Диссертация (1335885), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Пятеро из этих пациентов в течение 2месяцев после окончанияосновного 6 – недельного исследования были выписаны из стационара вудовлетворительном состоянии, в дальнейшем проявляли умеренную социальную129активность, отмечались лишь небольшие колебания настроения в сторонуснижения. В двухпациентовслучаях состояние оставалось неустойчивым.
У обоихна третьем месяце наблюдения возник рецидив заболевания, сформированиемумеренногодепрессивногоэпизодассоматическимисимптомами. Оба пациента получали терапию другими антидепрессантам. Водном случае оказалась эффективной терапия миртазапином с выходом в полнуюремиссию в течение двух недель. В другом случае, депрессивная симптоматикасохранялась в течение 5 месяцев, применялись различные антидепрессанты беззначимого эффекта, небольшое улучшение состояния было на фоне примененияпароксетина, однако, через 2 месяца – вновь рецидив заболевания.Среди 3 пациенток,прекративших лечение до окончания основного 6-недельного исследования в связи с побочными эффектами, проследить динамикусостояния в дальнейшем удалось только у одной пациентки.
После отменысертралина, которая была произведена на 23 день терапии, больная сталаполучать кломипрамин 75 мг/сут, затем добавлялся хлорпротиксен 50 мг н/н, втечение двух месяцев была сформирована тимопатическая ремиссия. На фонепролонгирующейся психотравмирующей ситуации состояние ухудшилось ужечерез три месяца, вновь была госпитализирована (назначали милнаципран,рисперидон). На фоне этого лечения ремиссия наступила в течение 6 недель исохранялась в течение года.Среди31 пациента, леченного сочетанной терапией сертралином иамисульпридом, к40 дню состояние интермиссии (полной ремиссии) былодостигнуто у 7 пациентов (22,58%).
Состояние ремиссии - у 22 пациентов(70,97%), среди них тимопатическая ремиссия выявлена в 11 случаях,астеническая - в 6, психопатоподобная – в 3,неврозоподобная – в 2. Приневрозоподобной ремиссии у одной пациентки кроме общей астении ивегетативной дисфункциисохранялись ипохондрически – сенестопатическиепереживания, у другого пациента – остаточные явления деперсонализационногорасстройства. В 2 случаях (6,45%) при сочетанной терапии к 40 дню состоянияремиссии достигнуто не было.
При этом одна пациентка продолжила принимать130сочетанную терапию амисульпридом и сертралином (соответственно учитываласьнами в дальнейшем катамнестическом исследовании). У другой пациентки кначалу основного исследования имел место тяжелый депрессивный эпизод,структура депрессии сложная, сопровождалась факультативными симптомами гипопатический вариант дереализации (по шкале HAM-D оценка составляла 32балла, стаж заболевания не был длительным (3 года), данный эпизод депрессиитретий), наследственной отягощенности психопатологией не прослеживалось.После выбытия из исследования ей была произведена коррекция терапии:сертралин заменен на кломипрамин,мг/сут,дополнительноцеребропротекторы.повышена доза амисульприда до 200назначалисьтранквилизаторы,антиоксидантыиУлучшение состояния (тимопатическая ремиссия) былодостигнуто к 90 дню последующей терапии.
В дальнейшем у данной пациенткиуже через три месяца ухудшилось состояние с развитием умеренногодепрессивного эпизода с соматическими симптомами, вновь потребоваласьгоспитализация. При проводимом нами катамнестическом исследовании даннаяпациентка далее не учитывались.Среди 3 пациентов в группе сочетанной терапии, прекративших лечение доокончания основного 6-недельного исследования в связи с побочнымиэффектами, ремиссия была достигнута в одном случае, по типу гипотимическойна лечении кломипрамином и хлорпротиксеном, в течение года обострений уданной пациентки не было.
В двух других наблюдениях состояния ремиссиидостигнуто не было. У обеих пациенток к моменту начала исследования имелместо тяжелый депрессивный эпизод, без психотических симптомов, структурадепрессии простая, без факультативных симптомов. Одна пациентка имела стажзаболевания 4 года, данный приступ у нее – 9, другая – около 10 лет стажазаболевания, данный приступ – 11.
У одной из этих пациенток имела местонаследственная отягощенность по психическому заболеванию (шизофрения убабушкиполинииматери).Вдальнейшемобекомбинированную терапию другими антидепрессантамипациенткиполучалии антипсихотиками,находились в стационаре около года без достижения состояния ремиссии.131К 40 дню исследования в группе сочетанной терапии в большем процентеслучаев был достигнут положительный результат терапии (93,55%), по сравнениюс группой монотерапии сертралином (79,49%), при этом состояние интермиссиибыло достигнуто только в группе сочетанной терапии (22,58%).
Пациенты в обеихгруппах согласились на продолжение лечения. При неполном выходе после 40дня наблюдения доза препаратов на некоторое время оставалась стабильнойсертралин 100 – 150 мг/сут или сертралин до 150 мг/сут, амисульприд до 100мг/сут.В целом дальнейшее наблюдение продолжили в группе сертралина 31пациент(выбыли8пациентов,закончившиеосновноеисследованиенеудовлетворительным результатом).
В группе сочетанной терапии -с27пациентов (выбыла 1 пациентка с неудовлетворительным результатом терапии к40 дню исследования и три пациентки, отказавшиеся от дальнейшего участия висследовании, ссылаясь на невозможность приобретения препаратов, в связи сматериальными трудностями).В течение первых трех месяцев катамнестического наблюдения вгруппе сертралина среди оставшихся пациентов (31)обострение депрессиинаблюдалось в 4 случаях (12,90%). Средняя продолжительность обострения - 71,8±23,07. Рассмотрим отдельно каждый случай. У однойпациентки былдлительный стаж заболевания, наблюдаемый нами во время основного 6 –недельного исследования депрессивный эпизод был 10 по счету, в структуредепрессии имели место факультативные симптомы (сверхценные мыслиипохондрического содержания, элементы деперсонализационного расстройства).На 40 день основного лечения был констатирован хороший результат терапии,оценка по шкале HAM-D составила 6 баллов, однако, несмотря на продолжениеподдерживающего лечения сертралином 100 мг/сут, через 2 месяца состояниеухудшилось,достиглоуровняумеренногодепрессивногоэпизодассоматическими симптомами, при этом отмечалось усиление факультативныхсимптомов, что потребовало стационарного лечения.
В соответствии с желаниемпациентки, в данном случае была назначена терапия кломипрамином и132хлорпротиксеном(«раньше это лечение помогало»).Больная находилась встационаре в течение двух месяцев, после выписки у нее сохранялось некотороеснижение общего фона настроения (гипотимия), снижение общей активности,через 3 месяца вновь ухудшение состояния, стационарное лечение в течение двухмесяцев(получалавенлафаксин,рисперидон).Вдальнейшемсостояниехарактеризовалось гипотимической ремиссией.У другой к концу первого активного 6 – недельного наблюдения достигнут«хороший» результат терапии, оценка по шкале Гамильтона на 40 день – 7 баллов.У пациентки имела место тимопатическая ремиссии с небольшими колебанияминастроения в сторону гипотимии, периодически возникающей тревогой,сопровождающейся трудностями при засыпании, несколько сниженной общейактивностью с потребностью в дополнительном отдыхе.
При этом пациенткауспешно справлялась с работой, домашним хозяйством, воспитанием дочери,строила позитивные планы на будущее. Обострение депрессии возникло к концувторого месяца поддерживающей терапии сертралином в дозе 50 мг/сут. Безвнешнего повода стало снижаться настроение с доминированием тоскливогоаффекта, ассоциативной и двигательной заторможенностью, стала совершеннобездеятельной, не ходила на работу, перестала заниматься ребенком, появилисьидеи самообвинения, самоуничижения («ничего не могу», «не вижу никакоговыхода»), которые в дальнейшем достигли уровня конгруэнтных бредовых(«виновата перед Богом и людьми»), появились стойкие суицидальные мысли.
Вдальнейшем данная пациентка проходила стационарное лечение в течение пятимесяцев, получала лечение различными комбинациями антидепрессантов иантипсихотиков, без значимого эффекта по клиническому наблюдению. Такимобразом, у данной пациентки обострение депрессии, произошедшее в первые 3месяца после активного лечения сертралином и при регулярном приемеподдерживающей терапии, было более тяжелым и более продолжительным.Третья пациентка закончила основной 6 – недельный этап терапии тоже с«хорошим» результатом, на момент окончания приступа оценка по шкале HAM-Dсоставляла 9 баллов, сформировалась астеническая ремиссия, ухудшение133возникло к концу 3 месяца противорецидивной терапии, без явной причины, потяжести соответствовало умеренному депрессивному эпизоду с соматическимисимптомами.
Следует отметить, что во время лечения данного обострениядепрессии пациентка получала сочетанную терапию сертралином 150 мг/сут иамисульпридом 50 мг/сут. Через месяц была выписана из стационара, продолжалаприем сертралина и амисульприда, Состояние соответствовало интермиссии, втечение еще 1,5 лет наблюдения рецидивов не было. Т.е.
обострение депрессии уданной пациентки на фоне лечения сертралином было легче. Все три пациентки вдальнейшем в катамнестическом исследовании не учитывались.У четвертого пациента (мужчина) отмечалось на фоне гипотимическойремиссии ухудшение состояния до уровня легкого депрессивного эпизода втечение трех недель, что не потребовало госпитализации, доза сертралина былаповышена на 50 мг/сут (со 100 до 150 мг/сут).
Данный пациент продолжилучастие в катамнестическом исследовании.Следовательно, в течение первых 3 месяцев катамнестического наблюденияна фоне поддерживающей терапии сертралином в 4 случаях (из 31) (12,90%)имело место обострение депрессии, развившееся в 1 случае на фоне астеническойи в 3 случаях на фоне тимопатической ремиссии. Трое из этих пациентов выбылииз исследования, один (после увеличения дозы сертралина) продолжалнаблюдаться.У одного пациента (3,22%), леченного сертралином, к концу третьегомесяцанаблюдения,нафонетимопатическойремиссииотмечаласькратковременная инверсия фазы до гипомании продолжавшаяся в течение 5 дней,в это время отмечал у себя «взлет энергии», мало спал, успевал сделать много дел,был «заводным, уверенным в себе, сверхобщительным», ощущал легкость в теле,прием сертралина не прекращал и в этот период, состояние купировалосьсамопроизвольно, без дополнительных назначений.
Диагноз данного пациентабыл изменен на биполярное аффективное расстройство, из дальнейшегокатамнестического исследования он исключен.134Следовательно, у оставшихся пациентов (27) из группы сертралина к концу3 месяца катамнестического наблюдения состояние распределялось следующимобразом: у 5 пациентов произошло «дозревание» до интермиссии (18,52%),ремиссии сохранялись у 21 пациента (77,78%) (из них - тимопатическая у 14пациентов, астеническая - 5, психопатоподобная - 2). У 4 больных имело местообострение депрессии (3 выбыли из исследования, 1 продолжил наблюдение), уодного – инверсия фазы (выбыл из исследования).Тимопатическая ремиссия у 8 из 14 пациентов характеризовалась наличиемкороткихпериодовсниженногонастроения,продолжительностькоторыхсоставляла от 2 до 7 дней.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
