Диссертация (1335885), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Автором самостоятельно обработаны клинические данные, проведенстатистический анализ результатов исследований, с использованием современнойаналитической математики, обобщены полученные результаты, проведено сравнение8собственных выводов с данными других авторов, результаты исследованияизложены в тексте диссертации.Апробация результатов исследованияМатериалы диссертации доложены и обсуждены на заседании региональногообщества психиатров Ярославской области "Новые возможности терапии больныхшизофренией и аффективными расстройствами" (г.Ярославль, 02.04.13.), научнопрактической конференции врачей-психиатров ЯОКПБ "Тревожные и депрессивныерасстройства.
Особенности терапии."(г.Ярославль, 10.10.13.), научно-практическойконференции врачей-психиатров Костромской области "СИОЗС: миф и реальность"(г.Кострома,08.11.15.),межрегиональнойнаучно-практическойконференции"Вопросы медицинской реабилитации при оказании психиатрической помощи"(г.Ярославль, 18.02.16.).АпробацияпсихиатрииинейрохирургиейдиссертациикафедрыФГБОУпроведенанервныхВОнаболезней«Ярославскийсовместномсзаседаниимедицинскойгосударственныйкафедрыгенетикойимедицинскийуниверситет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 15 февраля2018 года протокол №3/18.Публикация материалов исследования.По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе, 4 статьи вжурналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РоссийскойФедерации.Объём и структура диссертации.Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста. Работасодержит 20 таблиц и 58 графиков.
Состоит из введения, обзора литературы, главы сописанием материалов и методов исследования, 6 глав, отражающих результатыисследования,заключенияивыводов,практическихрекомендаций,библиографического указателя, включающего 294 источников литературы (из них85 на русском языке и 209 на иностранных), приложения.9ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫРекуррентные депрессивные расстройства занимают ведущее положениесреди всех психических расстройств [38]. Чаще болеют женщины, чем мужчины[12, 76].
Распространенность РДР достигает среди мужчин 6 -15 % от общегочисла депрессий, среди женщин - 20-25% [54,130,283]. В целом депрессиейстрадают около 5% взрослого населения, и, несмотря на огромные усилия,прилагаемые во всем мире для улучшения ситуации, она пока кардинально неизменилась[26].Приобследовании79тысячвзрослыхжителейраспространенность депрессий составила 17%, при этом только 8% пациентовполучали лечение [184]. Большое количество антидепрессантов, которыеиспользуются для терапии, большое количество сочетаний не приводят часто кжелаемомурезультатуэффективности(20-30%),[1,2].Похотякосвеннонекоторымсвидетельствуетданным,обихэффективностьпсихофармакологического лечения не превышает 40-60%, а ремиссии удаетсядостичь лишь у 20-40% пациентов, т.к.
подбор терапии осуществляетсяэмпирическим путем [52, 55]. С течением времени эта тенденция существенно неменяется, число терапевтических ремиссий стабильно составляет порядка 30%, аналичие даже остаточной депрессивной симптоматики после завершенияактивной терапии в 2-3 раза увеличивает риск рецидива [1,2,38, 105,148]. Кромесобственноаффективнойхарактеризуютсясимптоматики,когнитивныминарушениями,депрессивныевчастностирасстройстванарушениемисполнительских функций, рабочей памяти, зрительно-пространственной памяти,скорости психомоторных реакций и вербального научения [244]. В современнойлитературе распространено мнение, что с каждым последующим эпизодомусиливается стойкий когнитивный дефицит с повышением риска развитиядеменции [173].Если больные большой депрессией не поддаются лечению однимантидепрессантом, назначенным в адекватной дозе на период, достаточный для10получения адекватного эффекта, то таких пациентов следует относить к разрядутерапевтически резистентных [33,44,128,237,292].Существовали рекомендации, согласно которым,«второе поколениеантидепрессантов» должно быть назначено, если в течение 2-4 недель нет ответана терапию гетероциклическими антидепрессантами [176].
Однако по некоторымданным, даже использование новых антидепрессантов не менее чем в 50%случаев не превышает эффекта плацебо [217]. После смены антидепрессантапоявление положительного ответа отмечается тоже только в 20-30% случаев[212]. В то же время известно, что, чем дольше пациент находится в депрессивномсостоянии, тем менее перспективно формирование интермиссии [168]. Выход времиссию с резидуальными симптомами приводит к более быстрым рецидивамзаболевания.
Количество рецидивов у пациентов с полной ремиссией в течение 2х лет – 15,2%, с неполной – 67,5%[225]. Неполные ремиссии на уровне«подпороговых пограничных симптомов» усиливают вероятность хронификациидепрессий [141, 142,162]. Большое значение имеет и глубина депрессивногорасстройства: чем оно тяжелее, тем хуже ответ на антидепрессивную терапию,чаще депрессия принимает затяжное и хроническое течение, чаще подверженарецидивам [186, 191]. Результаты лечения лучше у молодых пациентов (70-80%),чем у больных позднего возраста (55-65%)[28].Эффективность антидепрессантов во многом связана с их способностьюусиливатьнейротрансмиссиюсеротонина[70].Внастоящеевремяк«антидепрессантам первого выбора» на инициальном этапе лечения депрессииотносят СИОЗС, т.к.
по эффективности они сравнимы с ТЦА, но при этом имеютболее благоприятный спектр побочных эффектов [44,70].Несколько сравнительных исследований, а затем и проведенный метаанализпоказали сравнимую эффективность кломипрамина (суточная доза 50-150 мг всутки) и сертралина (50-200 мг/сут) [183]. При этом сертралин имел явноепреимущество по переносимости. Особенность сертралина – наиболее мощная, вотличие от других представителей СИОЗС, способность ингибировать обратныйзахват дофамина [179].
С дофаминовой трансмиссией связывают влияние на такие11нарушения как ангедония, депрессия и заторможенность [181]. Именно это можетопределять целесообразность использования сертралина при более тяжелыхдепрессивных состояниях [127]. В связи с этим сертралин был нами выбран вкачестве препарата для группы монотерапии, а также для группы сочетаннойтерапии с антипсихотиком.Достижениявобластиметодовнейровизуализациистимулироваливозросший интерес к выявлению структурно-функциональных изменений вработе головного мозга у лиц, страдающих униполярным депрессивнымрасстройством, и поиск новых терапевтических мишеней как для традиционнойбиологической терапии, так и инновационных технологий [15].
В последние годывсе чаще используются сочетания антидепрессантов нового поколения иатипичных антипсихотиков. Имеются данные, что атипичные антипсихотики вряде случаев сами обладают антидепрессивным эффектом. В настоящее времяобосновано[226,150,123];палиперидонауспешноеприменениерисперидонапри[52,22,204,218]лечениииегодепрессийоланзапинаактивногометаболита[35,216]; кветиапина [40,41,56,16,165,197,130]; кветиапина изипразидона [95]; амисульприда [80,109,224,204].
Констатирован не плохойантидепрессивный эффект при использовании арипипразола [220,259,279,210].Довольно сильный антидепрессивный потенциал у плазменного эквивалентакветиапина (норкветиапина) [267]. Имеются предложения по использованиюатипичных антипсихотиков во всех случаях депрессий с суицидными мыслями итенденциями [235].В одном из исследований проанализирована эффективность различных дозкветиапина (300 и 600 мг/с), оланзапина (в пределах 5-20 мг/с), арипипразола (5 –30 мг/с) при терапии депрессии в структуре биполярного аффективногорасстройства.
Отмечено быстрое начало действия и положительный результат прибольших дозах [129]. Данные другого контролируемого испытания показали, чтоу пациентов с психотической депрессией монотерапия рисперидоном былазначительно менее эффективной, чем комбинация амитриптилина и галоперидола12[205, 223, 224]. Недостаточно убедительным считал воздействие арипипразола набольшую депрессию A.C.Tsai [276].Рядом авторов показана хорошая эффективность при использованииамисульприда как при дистимиях, так и при тяжелых депрессиях [90,202,86,107].Монотерапия амисульпридом при депрессиях столь же эффективна, как и лечениеамитриптилином при назначении «в среднесрочный период» (улучшение в 62%при использовании амитриптилина и в 60% - амисульприда, ≥50% по шкалеMADRS).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
