Диссертация (1174202), страница 4
Текст из файла (страница 4)
И.И. Джанелидзе»(Санкт-Петербург), отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации ГБУЗМО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» и отделения физиотерапии ФГБУ «9 Лечебно-диагностический центр» Минобороны РФ.Возможные области применения и формы внедренияРезультаты проведенных исследований могут быть использованы при леченииострых отравлений в клинической практике специализированных и терапевтическихотделений, а также в преподавательской работе кафедр и курсов клинической токсикологии в процессе чтения лекций и проведения семинарских занятий и при обучении ординаторов и врачей по программам дополнительного профессионального образования.19Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты проведенных исследований внедрены в научную и практическуюработунаучногоотделениялеченияострыхотравленийисоматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В.
СклифосовскогоДЗМ».Материалыдиссертациииспользуютсявработенакафедрыклинической токсикологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академиянепрерывного профессионального образования» Минздрава России по учебнопроизводственному плану, предназначенному для ординаторов и врачей,обучающихсяпопрограммамдополнительногопрофессиональногообразования, а также специалистов на рабочем месте.По теме диссертации опубликованы методические рекомендации.Работа выполнена в рамках темы НИР: «Реабилитация пострадавших в соматогенной стадии острых отравлений» ГБУЗ «НИИ СП им.
Н.В. Склифосовского ДЗМ».Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 57 научных работ, из них 19 вжурналах, в том числе в 16, рекомендуемых ВАК Министерства образования инауки РФ для опубликования результатов исследований, выполненных насоискание ученой степени доктора медицинских наук.Личное участие автораДиссертант лично участвовал в планировании и организации работы,сборе материала, проведении клинических исследований, их систематизации иобработке, анализе, обобщении и представлении полученных данных.
Авторомсформулированы цель, задачи, выводы и практические рекомендации проведенного исследования.20Объем и структура работыДиссертация изложена на 310 страницах машинописного текста и состоитиз введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.
Диссертация содержит60 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. Список использованной литературывключает 520 источников, из которых 427 отечественных, 93 зарубежных.Соответствие диссертации Паспорту научной специальностиВ работе приведены новые сведения о клинической картине, лабораторныхнарушениях и инструментальных данных при неблагоприятном течении острых отравлений в реабилитационном периоде, которые свидетельствуют о целесообразности активной реабилитационной терапии, включающей коррекцию нарушенныхпоказателей гомеостаза, нейропсихологического состояния больных и функционального состояния головного мозга.В диссертационном исследовании продемонстрированы нарушения лабораторных показателей гомеостаза и выраженности эндотоксикоза, являющиеся следствием соматических нарушений, ведущих к неблагоприятному течению острыхотравлений психофармакологическими средствами, нейротоксикантами и последствий укусов змей.
Это позволило расширить представление о патогенезе изучаемых экзотоксикозов и с учетом полученных данных диагностического характерапредложить методы медицинской реабилитации при указанных отравлениях настационарном этапе с использованием разработанной комбинации медикаментозного лечения и воздействия преформированными физическими факторами.Представлено, что комплекс реабилитационных мероприятий определяетсяконкретной клинико-патофизиологической ситуацией (наличием пневмонии, токсикогипоксической энцефалопатии и нарушений общего характера и местных тканевых21повреждений при укусах змей) и характерными для этих патологических проявленийнарушениями гомеостаза. Продемонстрировано, что при развитии пневмонии и токсикогипоксической энцефалопатии ведущими являются нарушения гемореологии, апри всех изученных отравлениях наличие выраженного эндотоксикоза, для коррекции которых предложены комплексы реабилитационных мероприятий, включая введение этилметилгидроксипиридина сукцината, лазерную гемотерапию, гипербарическую оксигенацию, мезодиэнцефальную модуляцию, волновую биомеханотерапию,магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение, вибротерапию и лечебную физкультуру.
По указаннным признакам материалы диссертации соответствуют формулеспециальности 14.03.11 – «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия».Автор признателен за помощь в выполнении работы коллегам, научным сотрудникам и врачам научного отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств, сотрудникам научного отдела лабораторной диагностики, научного отделения биотехнологий и трансфуиологии, отделения ультразвуковых ифункциональных методов исследований ГБУЗ «НИИ СП им.
Н.В. СклифосовскогоДЗМ», а также сотрудникам кафедры клинической токсикологии ФГБОУ ДПОРМАНПО Минздрава России.22ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Общие сведения об острых отравлениях, распространенностьострых отравлений химической этиологииСоциальную опасность любой медицинской патологии принято оцениватьпо статистическим данным смертности населения, обращаемости на скорую помощь, числу госпитализированных больных и летальности в стационарах.По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), если в 60-х годах в странах Западной Европы по поводу ОО химическими веществами госпитализировали в среднем 1 человека на 1000 жителей, то в 90-х годах – почти вдвое больше (для сравнения: больных с острым инфарктом миокарда поступает в больницы всреднем 0,8 человека на 1000 населения). Эти больные составляют 15–20% всех лиц,экстренно поступающих на стационарное лечение по неотложным показаниям.Всего в мире в 2000 г.
от ОО химическими веществами погибло около250 000 человек – 4,3% от общего числа умерших. ОО входят в число 10 ведущихпричин смерти [341]. Кроме того, в мире ежегодно регистрируется несколько миллионов отравлений от укусов ядовитых змей и насекомых, а также от использования в пищу различных ядовитых рыб [12, 188, 239, 261].Причины широкого встречаемости данной патологии связаны, в первуюочередь, с увеличением контактов населения с растущим ассортиментом химических веществ бытового и иного назначения. Это приводит к распространению вчеловеческом сообществе ОО различной химической этиологии [174, 269]. Встречаются два основных вида лекарственных отравлений – случайные (около 30%) ипреднамеренные (около 70%).По отчетам центров лечения ОО РФ (форма № 64 за 2008 г.), 44,73% ООсоставляют лекарственные препараты (группы Т36–Т50 МКБ10), 34,67% спирты(Т51), 6,21% – прижигающие вещества (Т54), 3,20% – окись углерода (Т58), а1,43% – контакт с ядовитыми животными, включая змей (Т63) [269, 271].23По данным годового отчета Московского токсикологического Центра лечения ОО НИИ СП им.
Н.В.Склифосовского за 2015 г.), среди нозологических группотравления наркотиками, преимущественно опийного ряда, составили 24,7%, а летальность при отравлениях ими оказалась 2,4%. ОО алкоголем, другими спиртамии суррогатами алкоголя составили 12,6% случаев [273].Актуальность проблемы ОО лекарственными веществами, в основном препаратами психофармакологического действия, связана с ростом этой химическойпатологии во всем мире, в том числе и в России.
В настоящее время медикаментозные отравленияв общей структуре острых экзогенных отравлений в развитыхстранах по данным ЮНЕП/МОТ/ВОЗ встречаются в 40–60%, а в нашей стране – в60–70% случаев и составляют около 10% погибших при этой патологии [85, 90,131, 187, 191].Наиболее частыми видами лекарственных отравлений, по данным годовогоотчета Московского Центра лечения ОО НИИ СП им. Н.В.Склифосовского за2016 г.), являются ОО бензодиазепинами – 17,2%, затем амитриптилином – 12,8%,гипотензивными средствами – 4,5%, барбитуратами (в сочетании с другимимедикаментами) – 4,1%, финлепсином – 3,3% (4,0%), фенотиазинами – 2,5% илепонексом – 6,95 (6,3%), отравления которым составляют наиболее тяжелуюгруппу больных в связи с его длительным периодом полупребывания в организме(4–5 сут.) Доля смертельных исходов при отравлениях психотропнымипрепаратами и лекарственными средствами в 2015 г.
составила 3,7% [224, 274].При этом более трети лекарственных отравлений являются смешанными, то естьразвиваются вследствие приема двух и более медикаментов одномоментно, что,как правило, значительно усиливает их токсический эффект. Кроме того, у 23%больных приемпсихотропных препаратов происходит на фоне алкогольногоопьянения [190, 286, 495].За последние годы число отравлений выросло на 12,3% за счет увеличенияколичества госпитализированных пациентов. Летальность в специализированныхтоксикологических отделениях составила 1,3%, а в подразделениях общего профиля она оказалась в среднем 5,7%, то есть многократно выше [224, 271].241.1.1.
Токсикогенная и соматогенная стадии острых отравленийОстрые отравления целесообразно рассматривать как «химическую травму», развивающуюся вследствие попадания в организм токсической дозы чужеродного химического вещества. Последствия, связанные со специфическим воздействием на организм токсичного вещества, относятся к токсикогенному эффекту «химической травмы».
Он носит характер патогенной реакции и наиболее яркопроявляется в I клинической стадии ОО – токсикогенной, когда токсичный агентнаходится в организме в дозе, способной вызывать специфическое действие. IIклиническая стадия ОО – соматогенная, наступающая после удаления или разрушения токсического агента в виде «следового» поражения структуры и функцийразличных органов и систем организма [186, 192].Анализ литературных источников свидетельствует о том, что различные нозологические формы ОО сопровождаются однотипными нарушениями показателейгомеостаза, а их выраженность определяется характером нозологической формыОО и связана с тяжестью интоксикации и ее стадией.
В основе этих нарушений лежат экзотоксикоз и гипоксия, являющиеся пусковыми факторами расстройств гомеостаза. Чаще всего обращают внимание на изменение реологических свойствкрови с повышением ее вязкости, усилением агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов, гиперфибриногенемией и изменениями других показателей,что неизбежно приводит к нарушению микроциркуляции и снижению эффективности транспортной функции крови. Эти нарушения напрямую связаны с тканевыми процессами обмена кислорода. Комплекс подобных изменений всех илибольшинства реологических параметров называется синдромом повышенной вязкости (СПВ) крови.
Развиваются также иммунологические нарушения и нарушения многих других показателей гомеостаза [224, 320, 440, 448, 470, 510]. При отравлениях психофармакологическими средствами, фосфорорганическими соединениями, дихлорэтаном и наркотиками у подавляющей части больных гемореологические сдвиги характеризуются развитием гипервискозного синдрома со значительным повышением гематокрита, агрегационной активности эритроцитов и25тромбоцитов (в 1,2–1,9 раза), вязкости плазмы и общей вязкости крови. Существенное повышение удельной вязкости крови (на 25–38%) при скорости сдвига 10с-1 свидетельствует о нарушении микроциркуляции крови [61, 193, 195].Характерно также развитие токсической иммунной депрессии с заметным (до2-кратного) снижением содержания в крови относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и функциональной неполноценностью В-лимфоцитов, приводящей к уменьшению (до 1,5-кратного) содержания в крови всех классов иммуноглобулинов при мало измененном уровне В-лимфоцитов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
