Автореферат (1173235), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Патология сердечно-сосудистой системы встречалась у 10 (16,7%)больных: гипертоническая болезнь – у 9 (15%) больных; постинфарктныйкардиосклероз у одного (1,7%) пациента. У 13 (21,7%) больных было два иболее сопутствующих заболевания, у большинства из них имел место эффектвзаимного отягощения основного и сопутствующих заболеваний.Сопутствующие заболевания корригировались на предоперационномэтапе с участием кардиолога, эндокринолога, реаниматолога и анестезиолога дополной компенсации имевшихся расстройств.У 50 (83,3%) больных течение заболевания осложнилось механическойжелтухой, что потребовало применения различных методик билиарнойдекомпрессии: чрескожная чреспеченочная холангиостома - 29 (48,3%)больным, чрескожной чреспеченочной холецистостомии – 8 (13,4%) пациентам,чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование - у 3 (5%)13больных, ретроградное и антеградное стентирование - 2 (3,3%) и 3 (5%)больным соответственно, эндоскопическая папилосфинктеротомия - 2 (3,4%)пациентам, назобилиарное дренирование и билиодигестивныйанастомозсформированы у 1 (1,7%) и 1 (1,7%) больных соответственно.Для построения кривой накопления опыта использовались различныефункции: линейной регрессии, нелинейной регрессии (Wright T.P., 1936; TeplitzC.J., 1991), нелинейной регрессии (экспоненциальная модель), сплайн регрессия(совокупность линейной и нелинейной регрессий) и риск неудачи сцепленногоанализа кумулятивной суммы (RA-CUSUM).Сравнение по количественным признакам проводили с вычислениемдвустороннего t-коэффициента Cтьюдента, с помощью теста Mann-Whitney длядвусторонней гипотезы.
Различия признавали статистически значимыми при рменьше либо равной 0,05. Полученные в ходе исследования данные обработаныс применением методов статического анализа, принятых в современноймедицинской науке на персональном компьютере с использованием программыR /www.cran.r-project.org/.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕХод операции во многом определён постоянной позицией хирургаотносительно пациента. Расстановка хирургической бригады и выбор точекустановки троакаров не зависели от локализации опухоли в пределахбилиопанкреатодуоденальной зоны, а лишь от типа конституции больного(значение реберного угла).Правильный выбор точек доступа для установки троакаров играет одну изпервостепенных ролей в успешном проведении операции.
При измерениизначения реберного угла было установлено, что среди пациентов было 10(16,7%) астеников, 37 (61,6%) нормостеников и 13 (21,7%) гиперстеников.Выбор точки установки параумбиликального (первого) троакара зависел отзначения реберного угла пациента. Располагаясь, между разведенных ногпациента, хирург имеет адекватный доступ ко всем органам верхнего и нижнего14этажа брюшной полости и забрюшинного пространства, что особенно удобнона этапе мобилизации и реконструкции.Таким образом, по верхнему-правому контуру пупочной складки первыйтроакар устанавливался у 10 (16,7%) пациентов, по правому контуру - у 37(61,6%) пациентов и по нижнему-правому контуру пупочной складки у 13(21,7%) пациентов.
Рабочие троакары располагались под углом в 90 градусов поотношению друг к другу и 45 градусов по отношению к лапароскопу, чтообеспечивало скоординированность движений и снижало излишнее мышечноенапряжение хирурга во время длительной операции. Использование одноготроакара диаметром 12 мм в качестве правого рабочего позволяло наиболееэффективно осуществлять смену основного рабочего инструмента, заменуоперационных салфеток в брюшной полости.Фиксация печени к передней брюшной стенки открывало необходимыйдоступ к гепатодуоденальной связки, облегчая работу второго ассистента ипозволяло избежать использования 6-го дополнительного троакара дляпечёночного ретрактора.Этапы мобилизационного этапа лапароскопической ПДР во многомсопоставимы с аналогичными этапами “открытой” панкреатодуоденальнойрезекции.
Изолированное вшивание главного протока ПЖ использовано нами у16 пациентов с плотной консистенцией паренхимы поджелудочной железы идилятированым главным панкреатическим протоком. При мягкой консистенцииподжелудочной железы и нерасширенном главном панкреатическим протокомподжелудочной железы, как альтернативная методика может использоватьсяинвагинирование культи поджелудочной железы в петлю тощей кишки иформирование однорядного панкреатоеюно анастомоза.При сопоставлении частоты несостоятельности и времени, затраченногона формирование различных видов панкреатоэнтероанастомоза, мы пришли кв ы в од у, ч т о ц е л е с о о б р а з н о и с п о л ь з о в а н и е и н в а г и н а ц и о н н о г опанкреатоэнтероанастомозавкачествеуниверсальногодлявсех15типов плотности поджелудочной железы и диаметра главного протокаподжелудочной железы (таблица 5).Та бл и ц а 5 . П р од о л ж и т е л ь н о с т ь ф о р м и р о в а н и я и ч а с т о т анесостоятельности ПЕА при ЛПДР.Тип ПЕАС изолированнымвшиванием ГППЖИнвагинационныйнепрерывнымшвомИнвагинационный узловым швомpСредняяпродолжительность,мин56,5 ± 12,744,4 ± 11,139,6 ± 9,2>0,05Частотанесостоятельности,n (%)2 (12,5)3 (37,5)3 (8,3)<0,05Видпанкреатическойфистулыn2, grade Bn2, grade Bn1, grade Cn1, grade An1, grade Bn1, grade CВсего, n16836Принимая во внимание частоту панкреатических фистул послеформирования инвагинационного терминотерминального ПЕА непрерывнымшвомметодика ПЕА дополнительно модифицированна: два непрерывныхполукружных шва заменены на отдельные узловые.Начиная с двадцать первой операции всем пациентам формировалсяинвагинационный панкреатоеюноанастомоз.Методика формирования инвагинационного терминолатеральногопанкреатоэнтероанастомоза отдельными узловыми швами, позволила сократитьпродолжительность операции (на 30% (с 56,5 минут до 39,6 минут, p<0,05) иснизить частоту несостоятельности ПЕА (p<0,05).Таким образом, инвагинационный термино-латера льныйпанкреатоеюноанастомоз является методом выбора для формированияпанкреатоеюноанастомоза полностью лапароскопическим методом.Методом выбора явилось впередиободочное расположение ГЭА на однойпетле по Чайлд (Child), использовавшаяся у 54% пациентов.16Реконструктивный этап выполнялся по различным методикам (таблица 6.)Таблица 6.
Виды реконструкций.Отношение к ободочнойКишкеРеконструкцияПозадиободочно, n=22Впередиободочно, n=38Петлевая16(26%)-32(54%)-По Ру-6(10%)-3(5%)С соустьем по Брауну--3(5%)-Медиана продолжительности операции составила 436 мин. Средняяпродолжительность операции составила 444±120,8 минут.О динамике продолжительности операции целесообразно судить напримере сравнения времени операции у первых 20, вторых и третьих 20-типациентов.Результаты сравнения групп В1 и В2 (таблица 7.) показали статистическидостоверные изменения.Таблица 7. Итраоперационные и послеоперационные показатели длягрупп В1 и В2.ДополнительнаяГруппаВ1В2pОбъем кровопотери, мл635697,5> 0,05Средняя продолжительность операции, мин532453> 0,05Средняя продолжительность п/о койко-день23,423,8> 0,0597> 0,05Интраи послеоперационные показателиОсложнения I – IV (Сlavien-Dindo)При сравнении средней продолжительности операции, среднего объёмаинт раоперационной кровопотери и средней продолжительно стипослеоперационного койко-дня в группах В1 и В2 статистически значимойразницы не было.17О динамике продолжительности операции целесообразно судить напримере сравнения времени операции у первых 20, вторых и третьих 20-типациентов (таблица 8).Таблица 8.
Итраоперационные и послеоперационные показатели длягрупп В1 и В3.ДополнительнаяГруппаВ1В3pОбъем кровопотери, мл635193,5< 0,05Средняя продолжительность операции, мин532345,8< 0,05Средняя продолжительность п/о койко-день23,414,9< 0,0594< 0,05Интраи послеоперационные показателиОсложнения I – IV (Сlavien-Dindo)В то время как, результаты сравнения групп В1 и В3 показалистатистически достоверные изменения. Послеоперационные осложнениястатистически достоверно не отличались в группах B1 и B2.Как следует из таблицы, у третьих 20-и пациентов, по сравнению спервыми двадцатью пациентами отмечено cтатистически достоверноеуменьшение объема интраоперационной кровопотери в 3,2 раза, сокращениепродолжительности операции и послеоперационного койко-дня в 1,5 раза.У четырёх пациентов после лапароскопической ПДР осложненияпотребовали оперативного вмешательства под местной аналгезией; из нихстеноз билиодигестивногоанастомоза (БДА) имел место у одного пациента,не со стоятельно сть БДА - у одного пациента, не со стоятельно стьпанкреатоэнтероанастомоза (ПЕА) - у 2 пациентов.
После лапароскопическойПДР(п) 5 пациентам потребовалось оперативное вмешательство без общегообе зболивания; из них гаст ро ст аз развился у двух пациентов,несостоятельность БДА у одного пациента, несостоятельность ПЕА у одногопациента и плеврит у одного пациента.18Вмешательство под общим обезболиванием потребовалось двумпациентам после лапароскопической ПДР; из них у одного по поводу Ру-стазсиндрома и у одного по поводу анастомозита в областигастроэнтероанастомоза. После лапароскопической ПДР(п) четырем пациентампотребовалось вмешательство под общим обезболиванием, из них у одногопациента – несостоятельность ПЕА, у двух – несостоятельность БДА и у одного- стриктура БДА.У одного пациента после лапароскопической ПДР на фоне гастростазаразвились жизнеугрожающие осложнения, потребовавшие интенсивной̆терапии и более длительного наблюдения в условии отделении реанимации иинтенсивной терапии.В нашей когорте пациентов частота гастростаза в послеоперационномпериоде составила 16%, панкреатической фистулы - 13,3% и кровотечений 6,7%.Из предрасполагающих факторов гастростаза, лишь расположениедигестивного анастомоза к поперечной ободочной кишке было статистическизначимым (< 0,05).У трех пациентов (5%) в послеоперационном периоде имело местокровотечение степени В (ISGPS - Bockhorn M., 2014)Из них у двух пациентов эрозионное кровотечение из желудка не привелок нарушению гемодинамики и потребовало проведения консервативнойтерапии, у одного пациента была выполнена ЭГДС и достигнутэндоскопический гемостаз.У одной пациентки имело место внутрибрюшное кровотечение степени В(ISGPS - Bockhorn M., 2014), потребовавшее дренирования брюшной полостипод контролем УЗИ и проведения консервативной терапии.Высокая частота несостоятельности ПЕА на начальном этапе выполненияисследования потребовала от нас усовершенствования техники формированияпанкреатоэнтероанастомоза.
Начиная с 21 операции, всем пациентам, в томчисле с неблагоприятным типом консистенции поджелудочной железы19формировали инвагинационный анастомоз отдельными узловыми швами(таблица 9).Таблица 9. Частот а панкре атиче ских фистул (ISGPS)* прилапароскопической ПДР *(Bockhorn M., 2014)Вид панкреатической фистулы (ISGPS)n(%)A1(1,6)B6(10)C2(3,3)Всего9 (15)Аррозивное кровотечение, обусловленное несостятельностью ПЕА в двухслучаях и послеоперационный панкреатит, запускали каскад осложнений,закончившихся летальным исходом.В таблице 10 представлена послеоперационная летальность взависимости от вида лапароскопической ПДР.Таблица 10.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
