Диссертация (1141198), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В таблице №1.1 кратко приведеныосновные интервалы ожидаемых задержек во времени до реперфузии приоказании помощи пациентам с ОКСспST. Одной из основных задачорганизации помощи пациентам с ОКСспST является точное следованиеданным рекомендациям на всех этапах оказания медицинской помощи.Таблица 1.1. Рекомендации по соблюдению временных интерваловпри оказании помощи пациентам с ОКСспST[42].Ожидаемые периоды задержки оказания Целевое времямедицинской помощиВремя от ПМК до регистрации ЭКГ и Менее 10 минутпостановки диагнозаВремя от ПМК до начала ТЛТМенее 30 минутВремя от госпитализации до начала ЧКВ в Менее 60 минутЧКВ-центрах (время дверь-баллон)Приемлемое время «дверь - баллон»Менее 90 минут(Для пациентов высокого риска – менее 60минут)Рекомендованное время от ПМК до начала Менее 120 минут (для пациентов с обширнойЧКВ, когда предпочтение должно быть зоной повреждения миокарда и высокимотдано первичному ЧКВ, а не ТЛТриском это время составляет 90 минут.
Еслиданное условие не может быть выполнено –предпочтение отдается незамедлительномупроведению ТЛТ)Предпочтительное время для проведения От 3 до 24 часовЧКВ после успешной ТЛТПМК –первый контакт с медицинским персоналом1415Тромболитическая терапия на догоспитальном этапеПроведение ТЛТ на догоспитальном этапе требует наличияобученной бригады, либо возможности постоянного прямого контакта сврачом-кардиологом в стационаре, в том числе при доступности on-lineпередачи данных кардио-мониторного наблюдения [31].
Мета анализ 6многоцентровыхпосвященныхрандомизированныхпроведениюТЛТклиническихнаисследований,догоспитальномэтапе,продемонстрировал снижение риска госпитальной летальности от любыхпричин в результате сокращения времени от начала симптомов до началаТЛТ более чем на 60 минут по сравнению с проведением ТЛТ нагоспитальном этапе [3, 28, 29].Одним из самых известных исследований эффективности ибезопасности проведения ТЛТ на ДГЭ является исследование CAPTIM(Comparaison de l’Angioplastie Primaire et de la Thrombolyse).
Анализподгруппы пациентов, включенных в исследование CAPTIM менее чемчерез 2 часа от возникновения симптомов, показал достоверноепреимуществодогоспитальногофибринолизисаальтеплазойпередпервичным ЧКВ, выраженное в увеличении 5-ти летней выживаемости на50% (р-0,04). В группе пациентов, рандомизированных через 2–6 часов отначала симптомов смертность при проведении ТЛТ на ДГЭ и припервичном ЧКВ существенно не различались [95]. Выводы о болеевысокой эффективности ТЛТ по сравнению с первичным ЧКВ в первые120 минут от начала заболевания позднее были подтверждены впоследовательном анализе данных исследования CAPTIMиWEST(Which Early ST-Elevation Myocardial Infarction Therapy). По даннымметаанализаисследованийCAPTIMиWEST(1168больных)преимущество догоспитальной ТЛТ перед первичным ЧКВ по влиянию насмертность в течение ближайшего года сохранялось при соблюдении1516времени «боль-игла» не более 127 мин. [95].
Эффективность ибезопасность ТЛТ на догоспитальном этапе была подтверждена также вофранцузском регистре USIC-2000 (Unité de Soins Intensifs Coronaires) и вшведском регистре неотложной кардиологии. Французский национальныйрегистр ОКС, USIC 2000, включил в себя информацию о 1922 больных сОКСспST, собраннуюиз 83% отделений интенсивной кардиологии воФранции. Результаты анализа полученных данных продемонстрировалиувеличение выживаемости пациентов в течение 1 года наблюдения припроведении ТЛТ на ДГЭ по сравнению с первичным ЧКВ и проведениемТЛТ на госпитальном этапе при медиане времени до госпитализации около3,5 часов [31].В настоящее время, в мире отмечается неуклонная тенденция кснижению применения ТЛТ.
В странах Европы, таких как Швейцария,Германия,Австрия,Польша,практическиисчезланеобходимостьпроведения ТЛТ в связи с увеличением числа ЧКВ-центров и улучшениемкачества оказания помощи пациентам с ОКСспST. Однако, в странах собширной территорией и различной плотностью населения в зависимостиот региона, ситуация несколько отличается. Так, по данным FDA за 2011г,в США только 25% госпиталей имеют возможность проведенияпервичного ЧКВ [70]. В РФ существует ограниченное число«инвазивных»стационаров, соответствующих по критериям своей работы современныммировым стандартам (проведение не менее 200 ЧКВ в год, круглосуточнаябригада интервенционных кардиологов, каждый из которых выполняет неменее 75 ЧКВ/год, доступность проведения ЧКВ 24 часа в сутки 7 дней внеделю) [5, 59].Учитывая трудности при транспортировке пациентов в отдаленныхрегионах,недостаточноеколичествоквалифицированныхрентгенваскулярных специалистов, низкую информированность граждан осимптомах ОКС и увеличение времени «дверь-баллон» по причинам1617организационногохарактера,преимуществапримененияТЛТнадогоспитальном этапе для РФ очевидны.
По данным национальногороссийского регистра «РЕКОРД», стартовавшего в 2007 г, доля больных сОКСспST, которым проводилась ТЛТ, составила только 21,4% от общегоколичества пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, при этом только25% указанных больных получали ТЛТ на догоспитальном этапе. Процентпроведения ТЛТ до поступления в «инвазивный» стационар в 2008-2009гг(РЕКОРД) составил 5,6%, а в 2009-2011гг (РЕКОРД-2) 9,6% (р_0,55). Припоследовательноманализе данных регистров РЕКОРД и РЕКОРД -2,процент проведения ТЛТ увеличился до 32%.
При сопоставлении общейчастоты проведения ТЛТ с аналогичным показателем регистров EHS ACS I(35,1%),EHS ACS II (41,2%), GRACE (35%), Мексиканского (37%) иособенно Португальского регистра (75%), очевидно, что в РоссийскойФедерации ТЛТ больным с ОКС с подъемом сегмента ST выполняетсянедостаточно часто. Основной причиной отказа от проведения ТЛТтрадиционно отмечаются поздние сроки обращения за медицинскойпомощью (более 12 часов после появления симптомов), что имело место в45,4% случаев.
К частым причинам отказа от ТЛТ также относятся:отсутствие препарата (21,4% по данным регистра РЕКОРД-2) и наличиепротивопоказаний [9].Чрезкожное вмешательство на коронарных артерияхВыделяют несколько типов ЧКВ:1. первичное ЧКВ: транслюминальная баллонная ангиопластикаи/или стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии,выполненное в течение первых 12 ч от возникновения симптомовбез предшествующего применения ТЛТ;17182. спасительное (вторичное) ЧКВ: вмешательство проведенноенезамедлительно в случае неэффективности ТЛТ;3. отсроченное ЧКВ: вмешательство проведенное не позднее 14 дняот развития инфаркта миокарда;На сегодняшний день не вызывает сомнения утверждение о том, чтометодом выбора реперфузионной терапии для больных с ОКСспSTявляется первичное ЧКВ, при условии, что оно может быть выполненоопытным оператором в первые 120 мин от момента первого контакта смедицинским персоналом (в течение 90 минут для пациентов из группывысокого риска) (Класс рекомендаций I А) [11, 42].Следует отметить, что в период с 2000 по 2013 гг в РоссийскойФедерации отмечается выраженная положительная динамика в сфереорганизации медицинской помощи для больных с ОКС.
С конца 2007 г. вразных регионах России проводится модернизация оказания помощикоронарным больным в рамках «Сосудистой программы» Минздрава РФ,направленная на оснащение стационаров оборудованием для проведенияинвазивных сосудистых процедур, отмечается устойчивая тенденция кувеличению частоты выполнения ЧКВ при ОКС. Так, в 2013г числоданных процедур в РФ составило 41136 – прирост 22,4% по сравнению с2012г.
Таким образом, ЧКВ у больных с ОКС выполнялись в 2013г в 45,5%случаев от общего числа проведенных ЧКВ. В среднем по РФ частотавыполнения рентгенэндоваскулярных вмешательств у больных с ОКСсоставила в 2013г 289,9 ЧКВ в расчете на 1 млн населения, аналогичнораспределился и показатель частоты выполнения ЧКВ при ОИМ в расчетена 1 млн населения – 202,2. Однако, несмотря на положительнуюдинамику, сохраняется отставание РФ по показателям частоты проведенияКАГ и ЧКВ от уровня развитых стран ЕС и США.
На 2007г среднее поЕвропе число центров, выполняющих ЧКВ на 1 млн населения составило2,95, тогда как в РФ тот же показатель на 2013 год составил 1,3 [1].1819В Москве на сегодняшний день функционирует 41 центр,выполняющих КАГ и ЧКВ, при этом 22 стационара осуществляют ЧКВ 24часа 7 дней в неделю.
За 2013г было выполнено всего 43664диагностические процедуры и 19515 ЧКВ (стентирование было проведенов 91,3% случаев). Таким образом, на сегодняшний день необходимостьвведения в Москве в строй дополнительных ЧКВ центров – отсутствует.Имеющиеся данные свидетельствуют о недостаточной эффективностииспользования потенциала уже имеющихся центров. Усилия должны бытьнаправлены на решение проблем финансирования, наличия расходныхматериалов,возможностифункционированиявсоответствиисмеждународными стандартами.
Частота выполнения первичного ЧКВ приОКС в расчете на 1 млн населения в 2007 г. в среднем по Европе составило363 процедуры. В России в 2012г. этот показатель составил всего 202,2вмешательства в расчете на 1 млн населения [1].Существеннойпроблемойявляетсявремятранспортировкипациентов, проживающих на большом расстоянии от центров проведенияЧКВ, а также временные затраты для подготовки операционной.
Припервом контакте с пациентом с ОКСспST у врача скорой медицинскойпомощи (СМП) существует два варианта действий: начать ТЛТ, котораяоказывается эффективной в 50-55% случаев, или транспортироватьпациента в ближайший сердечно-сосудистый центр для проведенияпервичного ЧКВ, что может привести к значительной задержкереперфузии. Данные национального сердечно-сосудистого регистра СШАза 2005-2006 годы свидетельствуют о том, что в 82% случаев ОКС сподъемом сегмента ST время от ПМК до раздувания баллона составилоболее 120 минут [91].Одной из основных причин задержек во времени до реперфузии являетсявремя от момента госпитализации пациента до катетеризации артерий сердца,время «дверь-баллон».1920Время «дверь-баллон» складывается из 3-х отрезков: дверь – регистрацияЭКГ;ЭКГ–транспортировкаврентгеноперационнуюивремяоттранспортировки в операционную до восстановления кровотока в инфарктответственной артерии [21].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
