Автореферат (1140894), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В полости рта выполнялифотографии верхней зубной дуги, нижней зубной дуги, при смыкании зубных рядов впрямой проекции, справа и слева.Первичную оценку состояния зубочелюстной системы производили по даннымортопантомографии. Для определения вида патологии и степени ее выраженности, а такжепроведениянеобходимыхрасчетовперемещениячелюстейиспользовалителеренгенографию в прямой и боковой проекциях.
Для установления окончательногодиагноза и планирования линий остеотомии использовали компьютерную конуснолучевуютомографию.Всерентгенологическиеобследованияпроводилисьпостандартным методикам, описанным в отечественной литературе.Следующим этапом осуществляли планирование и моделирование ортогнатическойоперации, которая включала: двустороннюю сагиттальную остеотомию нижней челюсти,остеотомию верхней челюсти на уровне Le Fort I с одномоментной фрагментацией. Дляэтого использовали компьютерную программу Dolphin. Компьютерная программапозволяет моделировать оптимальное соотношение верхней и нижней челюсти длякаждого конкретного пациента.
По расставленным ориентирам компьютерная программапроводит расчет необходимых длин, высот и углов, позволяет определить необходимоерасстояние перемещения фрагментов челюстей во время хирургического вмешательствадля достижения оптимального результата. Из большого количества показателей, которыеможно определить с помощью этой программы, мы выбрали те, которые позволялипланировать хирургическое вмешательство в соответствии с предложенным методом иоказались показательными для мониторинга изменений антропометрических показателейдо и после операции: абсолютные длины верхней и нижней челюстей, высоты средней инижней третий лица, углы SNA, SNB, ANB (рис.
1).11Рисунок 1 – Цефалометрические показатели, используемые при планированииоперации и оценке результатов нового способа хирургического лечения аномалийчелюстейа) - абсолютная длина верхней челюсти (PNS-ANS), абсолютная длина нижнейчелюсти (Go – Pо), высота средней трети лица (N-ANS), высота нижней трети лица (ANSGn) (S – точка на середине входа в турецкое седло, N – самое глубокое место соединениялобной и носовой костей, А – самая глубокорасположенная точка на месте переходапередней носовой ости в переднюю стенку альвеолярного отростка верхней челюсти, В –самая глубокорасположенная точка передней стенки альвеолярной части нижней челюсти,ANS – наиболее выступающая точка передней носовой ости, PNS – задняя точка верхнейчелюсти, Pо – наиболее выступающая точка подбородка, Go – наиболее выступающаяточка угла нижней челюсти, Gn – наиболее выступающая точка подбородка); б) - углыSNA, SNB, ANB.Для оценки удовлетворенности результатами проведенного лечения проводилианкетирование пациентов.
Мы предложили оценить по пятибалльной шкале следующиепоказатели, на которые обращали внимание сами пациенты: эстетику лица, улыбки,нормализацию функции жевания (удобство откусывания и пережевывания пищи),состояние внутреннего психологического комфорта (1 балл – очень плохо, 2 балла 12плохо, 3 балла – удовлетворительно, 4 балла – хорошо, 5 баллов – отлично).
Висследовании приняло участие 39 пациентов с зубочелюстными аномалиями (13 мужчини 26 женщин). Пациентам предлагали заполнить анкету в начале лечения и по егозавершении. Обработку результатов проводили путем подсчета количества балльныхоценок по каждому пункту.Лечение всех пациентов проводилось комплексно с привлечением командыспециалистов и включало в себя три основных этапа: диагностика и предварительноепланирование комплексного лечения хирургом и ортодонтом; хирургическое лечение вусловиях стационара; послеоперационное ортодонтическое лечение и наблюдение ввосстановительном периоде.В главе III подробно описаны разработка и применение нового способахирургического лечения больных с врожденными аномалиями челюстей.
Основнымотличием разработанного способа является интраоперационная постановка фрагментовчелюстей в ортогнатическое положение и позиционирование полученного двучелюстногокомплекса относительно костейлицевого скелета,которое осуществляется безиспользования пластиковых капп.Методика хирургического вмешательства. Сначала выполняли двустороннююсагиттальную остеотомию в области ветвей и углов нижней челюсти. Послеинфильтрационной анестезии в области ветви и угла нижней челюсти, проводили разрезслизистой оболочки с вестибулярной стороны, продолжающийся от ретромолярнойобласти до первых моляров, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут с наружной ивнутренней поверхности ветви челюсти.
Далее, при помощи пуговчатого зондаопределяли место входа нижнечелюстного нерва. Фрезой на внутренней поверхностиветви нижней челюсти выше входа нижнеальвеолярного нерва намечали начало линииостеотомии. При помощи коротких и длинных пил, долот и щипцов Смитта осуществлялисплит-остеотомию в области ветви и угла нижней челюсти. Аналогичная операцияпроводилась с другой стороны.Далее, не фиксируя фрагменты нижней челюсти, переходили к операции наверхней челюсти. После инфильтрационной анестезии в области верхней челюсти, делалиразрез слизистой оболочки верхней челюсти по переходной складке от 1.5 до 2.5 зубов. Спомощью фрезы расширяли основание грушевидного отверстия на 1,5-2 мм ирезецировали носовую ость верхней челюсти. С помощью фиссурного бора наносиливертикальную костную насечку на альвеолярном отростке верхней челюсти в проекциипередне-щечного бугра первого моляра справа и слева. Выполняли остеотомию верхней13челюсти по LeFort І с ее фрагментацией на уровне 1.3-1.2 и 2.2-3.3 зубов, таким образомверхнюю челюсть разделяли на четыре фрагмента: средний, два боковых и передний.После полной мобилизации всех фрагментов верхней и нижней челюстей проводилисопоставление зубных рядов верхней и нижней челюстей в ортогнатическомположении и межчелюстное лигатурное связывание.
Единый двучелюстной комплексперемещали в трех плоскостях и позиционировали его. Первым этапом осуществлялиостеосинтез верхней челюсти, при этом обе челюсти занимали правильное положение.Следующим этапом был остеосинтез нижней челюсти, для этого сначала проводилипозиционирование мыщелковых отростков в верхнее положение у ската суставногобугорка и проводили остеосинтез нижней челюсти.
После этого, удерживая ветви нижнейчелюсти, и сохраняя положение мыщелкового отростка в правильном для негоположении, проводили остеосинтез титановыми минипластинами (рис. 2).А)В)Г)Б)Рисунок 2 – Схема выполнения способа «коррекции врожденных и приобретенныханомалий челюстей» (патент № 2558999 от 25.05.2015 г.)а) - двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти, б) - остеотомияверхней челюсти по LeFort I с фрагментацией на уровне 1.3-1.2 и 2.3-2.2 зубов, в) межчелюстное лигатурное связывание в единый двучелюстной комплекс, г) - остеосинтезметаллоконструкциями верхней и нижней челюстей.14Позиционирование двучелюстного комплекса производили в трех плоскостях:сагиттальной, горизонтальной и вертикальной. Для определения положения комплекса всагиттальнойигоризонтальнойплоскостяхбылразработанаппаратдляпозиционирования (рационализаторское предложение №2659 от 31.10.2017 г.).
Данныйаппарат представляет собой дугу с фиксирующими винтами в области чешуи височнойкости и в области точки Nasion, и штатива, расположенного перпендикулярно к дуге. Наконце штатива расположен винт с фиксацией в точке В. Винт имеет нарезку шагом в 1 мм,что позволяет при одном его обороте на 360 градусов по часовой или против часовойстрелки выдвинуть или задвинуть, соответственно, челюстной комплекс на 1 мм. Так жена штативе зафиксирована «балка», располагающаяся под углом в 90 градусов, котораяпозволяет контролировать параллельность зрачковой линии и окклюзионной плоскости,тем самым обеспечивая правильное позиционирование комплекса в горизонтальнойплоскости (рис. 3).
Для достижения необходимого положения двучелюстного комплекса вгоризонтальной плоскости применяли индивидуальные клинья, которые располагали науровне первых моляров верхней челюсти (рис. 4). Для позиционирования комплекса ввертикальной плоскости использовали штангенциркуль, которым измеряли высоту отточки Nasion (наиболее вогнутой точке в области корня носа) и точки A (середина междуверхушками корней 1.1 и 2.1 зубов) (рис. 5).Рисунок 3 – Аппарат для позиционирования.15Рисунок 4 – Индивидуальные клинья, используемые для перемещениязубочелюстного комплекса в горизонтальной плоскости.Рисунок 5 – Позиционирование зубочелюстного комплекса в вертикальнойплоскости при помощи штангенциркуля.В главе IV представлены результаты лечения 45 пациентов с врожденнымипороками развития челюстей. 33 пациента были с диагнозом: верхняя ретромикрогнатия,нижняя макрогнатия, III класс по Энглю, мезиальная окклюзия, скелетный тип и 12пациентов - с диагнозом: верхняя микрогнатия, нижняя микрогнатия, II класс по Энглю,дистальная окклюзия, скелетный тип.Для проведения оценки результатов хирургического лечения пациентов мыиспользовали данные цефалометрического анализа телерентгенограмм в боковойпроекции до операции, данные компьютерного планирования хирургического этапа и16данныецефалометрическогоанализателерентгенограммпослеоперативноговмешательства.
Для этого определяли следующие показатели: абсолютную длинуверхней челюсти (PNS-ANS), абсолютную длину нижней челюсти (Go-Pо), высотусредней трети лица (N-ANS), высоту нижней трети лица (ANS-Gn), углы SNA,SNB,ANB.Результаты лечения пациентов с мезиальной окклюзией.У всех пациентов до операции имело место нарушение прикуса, что выражалось всильном выступании вперед нижней челюсти и ретроположении недоразвитой верхнейчелюсти.
При осмотре полости рта мезиальный щечный бугор первого верхнего молярарасполагался дистальнее, чем в норме. Неправильное смыкание зубных рядов илиотсутствие смыкания у всех пациентов приводило к нарушению процесса жевания.Клинически, у всех пациентов до операции имели место нарушения пропорций лица ссоотношением размеров средней и нижней трети лица <1. После операции этосоотношение стало приближаться к единице.
Значительная часть пациентов имелафункциональные нарушения височно-нижнечелюстных суставов. Девиация нижнейчелюсти при открывании рта наблюдалась у 11 пациентов с мезиальной окклюзией.Болевой синдром, щелчки и хруст в области височно-нижнечелюстных суставовнаблюдались у 5 пациентов. В послеоперационном периоде явлений дисфункции височнонижнечелюстных суставов не наблюдали.Результаты проведенного цефалометрического анализа показали следующее.Среднее значение длины верхней челюсти (PNS-ANS) у пациентов с мезиальнойокклюзией до операции составило 49,06±1,59мм, что указывает на малый размер верхнейчелюсти.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
