Диссертация (1140866), страница 8
Текст из файла (страница 8)
была показана эффективность примененияпонижающихся доз метадона для лечения героиновой абстиненции [153]. В1964 г. V.P.Dole и М.A.Nyswander предложили метадон для лечения больныхс героиновой наркоманией и с тех пор в медицине препарат используется, восновном, для купирования приступов героиновой абстиненции и в качествесредства заместительной терапии. В середине 60-х годов прошлого векапредложены метадоновые программы, которые осуществляются до сих пор вСША, Великобритании, Дании, Швеции, Нидерландах и других странах.Целью программ провозглашается не отвыкание от наркотика, а социальнаяреабилитация, снижение уровня криминогенности поведения, а такжеторможение ВИЧ-инфицирования и развития СПИД [25].Однако по результатам зарубежных исследований эффективностипрограмм заместительной метадоновой терапии отмечено, что около 60%участвовавших в них пациентов совместно с употреблением метадонапродолжали употреблять «уличные» наркотики [86].
Кроме того, послепроведенной заместительной терапии только у 5-10% больных с героиновойнаркоманией наблюдалась ремиссия свыше 1 года [83, 114, 176]. Не смотря навыше сказанное констатируется, что в настоящее время метадон употребляетсянаркоманами преимущественно с заместительной целью на фоне ужесформированной героиновой зависимости [57].Однако необходимо иметь ввиду, что систематическое бесконтрольноеприменение метадона в течение только 1 месяца вследствие параллельного40развития толерантности к препарату и привыкания к нему, может вести кувеличению разовой дозы метадона в 5 раз (1 г).
Показано также, что темпыразвитиятолерантностиизависимостиприупотребленииметадонапропорциональны стажу употребления и суточной дозе героина [25, 86]. Крометого, если героиновая ломка продолжается несколько дней, то метадоновая –несколько недель. В отличие от героина при отмене метадона наркоман не всостоянии самостоятельно отказаться от препарата. К тому же и передозировкаметадона встречается гораздо чаще, чем героиновая в силу замедленности егодействия и непредсказуемыми темпами развития толерантности к препарату.Это не позволяет реально оценить необходимую дозу, которая не грозитлетальными последствиями [148].Быстрое приобретение толерантности к препарату является и проблемойзаместительной терапии, т.к.
многие пациенты в последующем вынужденыпринимать метадон годами [150, 158].Следует отметить, что при заместительной терапии метадономзначительноувеличиваетсясмертностьотпередозировки[156].Снарастающими темпами острые отравления метадоном преобладают и вструктуреострыхотравленийопиатныминаркотиками(соотношениегероин/метадон составило 3/1 в 2011 году, 1/3 – в 2012 году и 1/5 в первыешесть месяцев 2013 года) [86, 79].1.9. Проблемные и нерешенные вопросы стоматологического статусапациентов, принимающих метадон в качестве заместительной терапии угероинзависимых пациентовУчитывая применение метадона в качестве заместительной терапии пригероиновой наркозависимости и указанное его патогенетически негативноевоздействиенаорганизм,научнообоснованнымиклиническицелесообразным, на наш взгляд, является изучение всего диапазонавоздействия (спектра действия) этого наркотика на органы и ткани полости рта,41в том числе и при заместительной метадоновой «терапии».
В этом аспекте этаактуальнаяпроблемаисследованийвсесистематизированывсеещевещенедостаточнонедостаточнополномобъеме,изучена,арезультатыпроанализированыскомплексныхинепозиций:метаболических, морфометрических, иммунологических, функциональных исоциальных. Представленный методологический подход и расширенная базапатогенетических факторов, определяющихвозникновение и развитиегероиновых и метадоновых (при заместительной терапии) изменений в полостирта позволит объективно и качественно не только выявлять пациентов даннойгруппы, но и проводить своевременную профилактику и адекватное лечениеэтой группы пациентов.
То есть выявленные показатели патогенеза могут бытьиспользованы в качестве базовых и объективных при принятии решения олечениииреабилитациинаркозависимыхпациентов.Представленныесоображения явились основой для проведения данной научной работы.ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика клинического материалаНабор клинического материала проводили с 2015 по 2017 год вклиникелеченияиреабилитациинаркозависимыхмедицинскогомногопрофильного центра «Профмед».
Это были пациенты с различнымивидами наркозависимости, но основная масса – с использованием опийныхпрепаратов (97%).Всего осмотрено 197 пациентов в возрасте от 20 до 50 и более лет,мужчин – 102 , женщин – 95, находящихся в реабилитационном периоде.Проводилсяопросдлявыясненияжалобпациентов,видаупотребляемого наркотика, длительности его применения, наличия ихарактера сопутствующих заболеваний.42Осмотр полости рта включал в себя определение гигиеническогосостояния, выявление патологических изменений слизистой оболочки рта,пародонта, твердых тканей зуба.При этом было определено, что все 100% осмотренных пациентовнуждаются в различных видах стоматологической помощи.
Выявлено также,что все предыдущие их обращения к стоматологу были мотивированыразвитием болевого синдрома, то есть по экстренным показаниям и, восновном, к хирургу-стоматологу для удаления неподлежащего лечению зубаили вскрытия абсцесса.На основании опроса пациентов выяснено, что плановая санацияполости рта отвергалась, как правило, из-за проблем адаптации кстоматологическому лечению, боязни боли, а также имелись различного родажизненныеограничения,обусловленныеприемомнаркотиковидлительностью этапов стоматологического лечения.Согласно цели и задачам нашего исследования, из 197 осмотренныхчеловек мы выбрали тех, которые кроме героина преимущественно непринимали других наркотических препаратов (53 пациента) и тех, которые вкачестве заместительной терапии в различный период времени получалиметадон (57 пациентов).
Их распределение по полу, возрасту и срокамупотребления препарата представлены в табл. 2.1 и 2.2.Таблица 2.1Распределение пациентов, употребляющих героин, по полу,возрасту и длительности применения препаратов (группа 1)ПрепаратгероинИтого:Всегопациентов53ПолМЖМЖМЖВозраст20-30 лет31-40 лет41-50 и болееДлительностьиспользования1-3года3-5 иболее лет6374542963723324Всего126146875343Таблица 2.2Распределение пациентов, употребляющих метадон, по полу,возрасту и длительности применения препаратов (группа 2)ПрепаратВсегопациентовМетадон57ПолМЖМЖМЖвозраст20-30 лет31-40 лет41-50 и болееИтого:Длительностьиспользования1-33-5 игодаболеелет5554864455333027Всего10914810657Пациентов, употребляющих героин, определили как группу1(53 человека: 34 мужчины и 19 женщин в возрасте от 20 до 50 и более лет).В зависимости от длительности приема препарата члены этой группыразделены на 2 подгруппы: 1А – пациенты с длительностью приемаот 1 до 3 лет и 1Б – с длительностью приема 3-5 и более лет.Аналогичным образом разделили пациентов (57 человек), ранееиспользовавших метадон в качестве заместительной терапии, и определилиих как группу 2.Пациенты подгрупп 2А и 2Б принимали метадон преимущественноорально по схеме, назначенной врачом-наркологом в виде сиропа илитаблеток.Результат осмотра пациентов групп 1 и 2 заносили в специальнуюстоматологическую карту – анкету (приложение 1), в которой былиотражены и данные лабораторных исследований.442.2.
Методы исследования.2.2.1. Клинические методы исследования.Для оценки комплексного стоматологического статуса наркозависимыхпациентов придерживались определенной схемы: производили опрос, накотором выясняли полный анамнез пациентов – социальный статус, стажнаркозависимости, количество ремиссий, какие препараты употреблялись.Выясняли наличие на настоящий момент жалоб, при внешнем осмотреотмечали цвет кожных покровов и красной каймы губ, состояниелимфатических узлов, их размер, болезненность, место расположения.При непосредственном осмотре полости рта изучали состояниеслизистой оболочки, углов рта, наличие или отсутствие очагов поражения.При этом особое внимание уделяли цвету, степени увлажнения, наличию илиотсутствиюотпечатковзубов,характеруимеющихсяструктурныхповреждений.При осмотре языка определяли его подвижность, наличие илиотсутствиеналета,характерокраски,наличиескладокитрещин,хронических травм.Для оценки гигиенического состояния полости рта рассчитывалиследующие гигиенические индексы:1) Индекс гигиены Green-Vermillion, который включает в себя индексзубного налета и индекс зубного камня.45Рис.
2.1. Индикатор зубного налета Curaprox PCA 260.Производили окрашивание зубов Рамфьорда 16, 11, 24, 36, 31 и 44индикатором зубного налета Curaprox PCA 260. При отсутствии зубовРамфьорда окрашивали рядом стоящие зубы, находящиеся в зубном ряду.Длязубовверхнейчелюстиобъемзубногоналетаопределялисвестибулярной поверхности, для зубов нижней челюсти – с язычной.Смазывали индикатором губные поверхности 11 и 31; щечные 16, 26,язычные поверхности 36, 46.Критерии оценки зубного налета в баллах:0 – зубной налет не выявлен;1 – мягкий зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба;2 – мягкий зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба;3 – мягкий зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба;Критерии оценки зубного камня:0 – зубной камень не выявлен;461 – наддесневой зубной камень покрывает не более 1/3 поверхностизуба;2 – наддесневой зубной камень покрывает от 1/3 до 2/3 поверхностизуба, или наличие отдельных отложений поддесневого камня в пришеечнойобласти;3 – наддесневой зубной камень покрывает более 2/3 поверхности зуба,или наличие значительных отложений поддесневого камня в пришеечнойобласти;Далее вычисляли сумму показателей зубного налета и зубного камня вобласти всех зубов и делили на количество зубов:в баллах= количество зубов (обычно 6);Трактовка (общепринятая) значений показателей зубного налета изубного камня:0-0,6 – хорошая гигиена полости рта;0,7-1,8 – удовлетворительная гигиена полости рта;1,9-3,0 – плохая гигиена полости рта.При показателях 1,7 балла и более считали отсутствие регулярногоухода за полостью рта.Итоговый показатель индекса гигиены Green-Vermillion – OHI-Sявляется суммой значений зубного налета и зубного камня.Оценочные критерии OHI-S:0-1,2 – уровень гигиены хороший;1,3-3,0 – удовлетворительный;3,1-6,0 – низкий уровень гигиены.47Рис.
2.2 Окрашивание зубного налетаиндикатором Curaprox PCA 260 у пациента О., 38 лет.Стаж зависимости – 7 лет героин и 4 года метадон.2) Для оценки воспалительных изменений в пародонте использовалимодифицированный индекс РМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный,1960 г.). Иначе его называют индексом гингивита. В основе этого методалежит проба Шиллера-Писарева на обнаружение воспаления в десне.Обследуемый участок десны высушивали тампоном, изолировали отслюны и смазывали раствором Люголя (аппликация по месту в течение2 минут).
Йод, находящийся в составе раствора, вступал в реакцию сгликогеном, который накапливается в тканях при хроническом воспалении. Врезультате реакции десна приобретает оттенки от светло-коричневого дотемно-бурого. Результаты фиксировали, как общепринятым субъективнымметодом по критерию знаков (см. коды и критерии оценки), так иколичественным цифровым методом на лазерной диагностической установкеЛЭСА6 (рис. 2.3) по показателям интенсивности обратно отраженногосигнала зондирующего лазерного излучения, измеренного до и послепроведения пробы с раствором Люголя.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
