Диссертация (1140811), страница 14
Текст из файла (страница 14)
После репозиции видно конгруэнтноевзаимодействие между суставными поверхностями таранной и пяточной костей(в). При этом визуализируется перелом по линии А согласно классификацииSanders, более медиальные структуры сустава не видны.Анатомичная репозиция достигнута, что подтверждено на рентгенограммахи КТ после операции (Рисунки 38, 39 и 40).84Рисунок 38 - Рентгенограммы с ЭОП в боковой проекции и проекции поБроден.Отмечаетсяанатомичноевосстановлениепяточнойкостипослеостеосинтеза.Рисунок 39 - Рентгенограммы стопы после операции.Рисунок 40 - Томограммы пациента после операции. Высота суставнойплощадки восстановлена на уровне каждого внутрисуставного фрагмента.85Послеоперационныйпериодпротекалбезосложнений,сращениедостигнуто в срок, ходьба с 11 недели после операции. Через 6 месяцев болей встопе не отмечает, жалобы на утомляемость стопы, дистанция ходьбы, с точкизрения пациента, не ограничена.Визуально: свод левой стопы не изменен,расширение заднего отдела стопы незначительное.
Функциональный статус:подъем на носки и приседание без отрыва пяток в полном объеме, без трудностей.Активная инверсия правой стопы в минимальном объеме (Рисунок 41). Пациентработает на прежнем месте. Данные оценки по функциональным шкалам: баллFFI – 89,6 баллов; LEFS – 76,3 балла.Рисунок 41 - Функция стопы пациента через полгода после остеосинтеза.Отмечается дефицит инверсии левой стопы.Данный клинический пример хорошо иллюстрирует, как выполнениедоступа к подтаранному синусу может помочь хирургу в достижении86анатомичной репозиции, если возникли трудности при чрескожной репозиции.Также ясно, что в конечном итоге именно интраоперационная рентгенографиядает окончательное понимание качества достигнутой репозиции в среднем имедиальном отделах сустава.
На фоне восстановления формы пяточной костипациент уже на ранних сроках продемонстрировал хороший функциональныйрезультат.После достижения анатомичного положения отломков, убедившись в этомпри помощи рентгенографии ЭОП, выполняли остеосинтез пяточной кости.Первым этапом производили остеосинтез суставной площадки одним или двумястягивающими винтами.
Для достижения правильной позиции винтов проводилиспицу 1 мм в опору таранной кости, подтверждая ее положение во всехнеобходимых проекциях. Далее рассверливали канал для винта канюлированнымсверлом. Устанавливали канюлированный или неканюлированный спонгиозныйвинт с неполной резьбой диаметром 4 мм. Использование такой техникиустановки обеспечивало высокую точность в установке винта именно в опорутаранной кости. В противном случае ошибки при просверливании канала,повторное сверление и перепроведение винта могло привести к фрагментациисуставных отломков, усложнению фиксации и нестабильности.Завершив этот этап, переходили к установке штифта по технологии,предложенной производителем конструкции.
При этом дистракционный аппаратоставляли на конечности и тракцию не ослабляли до окончания установкификсаторов.Чтобыкондукторштифтабеспрепятственнопроходилподдистракционным аппаратом, аппарат устанавливали эксцентрично, смещая егораму латерально, чтобы опоры близко прилежали к коже с медиальной стороны иотстояли далеко от нее с латеральной, где и находилось направляющее устройство(Рисунок 43).Выполняли продольный разрез 2 см под зоной прикрепления ахилловасухожилия. Через него по оси пяточной кости вводили спицу, осуществляяконтроль ее направления при помощи ЭОП в боковой и аксиальной проекциях.Точка входа спицы находилась под зоной прикрепления ахиллова сухожилия,87конец спицы старались расположить в центре переднего отростка пяточной костив субхондральном слое суставной поверхности, обращенной к кубовидной кости(Рисунок 42 а).
По спице проводили рассверливание канала для штифта,используя при этом защитник мягких тканей (Рисунок 42 б).Рисунок 42 - Установка спицы для рассверливания канала для пяточногоштифта (а) и введение сверла через защитник мягких тканей (б).В подготовленный канал вводили штифт до субхондрального слоя пяточнокубовидного сустава (Рисунок 43).
Блокирование штифта начинали с установкидвух винтов, направленных в sustentaculum tali. По направителю вводили спицы,направленные в sustentaculum tali. При правильном положении первой введеннойспицыприрентгенологическомконтролеудовлетворительном положении обеих спицвинты,предварительнорассверливаяЭОПвводиливторую.Припоследовательно заменяли их наканалсверлом2,7мм.Далеепоследовательно вводили остальные блокирующие винты в произвольнойочередности (Рисунок 44). При блокировании старались установить максимальноеколичество винтов, однако избегали проведения винтов в места, где костная тканьбыла разрушена, и закрепление винта в ней оказывалось невозможным.Обязательным считали установку одного винта в передний отросток, двух винтовв пяточный бугор и двух винтов в опору таранной кости (sustentaculum tali).88Рисунок43–Введениештифтавпяточнуюкость.Наличиедистракционного аппарата не препятствует установке кондуктора.Рисунок 44 – Блокирование штифта.При блокировании штифта обращали внимание на то, что в некоторыхточках введения винтов имелся риск повреждения важных анатомическихструктур.
В частности, при установке блокирующего винта в передний отросток вего проекции находились малоберцовые сухожилия. Для установки винта кожуразрезали только до клетчатки, далее зажимом отводили сухожилия книзу и после89этого устанавливали металлическую втулку для сверла прямо на пяточную кость.Точно так же поступали при введении вертикальных блокирующих винтов впяточный бугор. В проекции их проведения мог находится икроножный нерв (n.suralis), и с целью его защиты скальпель проводили лишь до уровня жировойклетчатки, создавая туннель дальше тупоконечным зажимом и проводяметаллическую втулку для сверла в этот туннель.После окончания блокирования штифта снимали дистракционный аппарат,а затем инаправляющее устройство.
Если конец штифта был глубжекортикального слоя пяточного бугра, устанавливали заглушку соответствующейдлины. Длину ее определяли по рентгенограммам ЭОП в боковой проекции с темрасчетом, чтобы конструкция не выстояла за пределы кортикального слояпяточной кости, но при этом не была погружена в губчатое вещество (Рисунок45).Рисунок 45 - Штифт погружен в губчатое вещество пяточной кости. За счетзаглушки штифт удлиняется до кортикальной пластинки.Ушивание раны при применении доступа к подтаранному суставупроизводили в два слоя (отдельно подкожная клетчатка и кожа).
Одиночнымишвамиушивалиподкожнуюклетчатку,используярассасывающуюсяполигликолидовую нить толщиной 3-0 (Рисунок 46 а). При выполнениичрескожной репозиции подкожная клетчатка не ушивалась, а кожа, как и при90выполнении других доступов, ушивалась полипропиленовой нитью толщиной 2-0или 3-0 по Донатти (Рисунок 46 б). Дренирование ран не производилось.а)б)Рисунок 46 – Внешний вид стопы после ушивания ран после выполнениядоступа к подтаранному синусу (а) и после чрескожной репозиции (б).Тактика послеоперационного ведения пациентов была схожей с подгруппой2А, но имела особенности.
Так же как и после открытой репозициииммобилизацию стопы не выполняли, а движения в стопе разрешали в первые днипосле операции по мере стихания боли. Перевязки выполняли с той же частотой,но швы снимали через 2 недели, так как малый размер послеоперационных ранприводил к их скорейшему заживлению. Тактикапослеоперационногонаблюдения и сбора информации не отличалась от таковой в ранее описанныхгруппах.Уженаэтомэтапевыполненияработысталияснынекоторыеположительные и отрицательные стороны применяемых методов.
В частности,применение миниинвазивного остеосинтеза не требовало подготовки кожи передоперацией и ожидания уменьшения отека в отличие от открытой репозиции инакостного остеосинтеза. Технически чрескожная репозиция и даже выполнениедоступа к подтаранному суставу были осуществимы на фоне отека, апослеоперационные раны ввиду их малого размера удавалось зашить без91чрезмерного натяжения. Также мы сделали вывод, что использование большогодоступа не приводило к лучшей визуализации среднего и медиального отделовзадней суставной площадки, положение внутрисуставных фрагментов всегдаконтролировали при помощи ЭОП.
В свою очередь, миниинвазивный остеосинтезштифтом имел потенциальный риск повреждения икроножного нерва ималоберцовых сухожилий при блокировании штифта.92Глава 4. Сравнительный анализ результатов леченияКаждый из примененных методов лечения имел ряд положительных иотрицательных качеств, которые можно было определить в ходе клиническойпрактики на основании впечатлений хирургов. В то же время эта информация непозволяла сделать вывод о преимуществах одного метода по отношению кдругим. Для этого требовалось проведение всестороннего многофакторногоанализа с применением математических и статистических методов, которомупосвящена текущая глава.
Основными критериями для сравнения являлисьрентгенологические показатели качества репозиции, функциональные исходы, атакже структура и частота возникших осложнений.4.1 Качество достигнутой репозиции при применении разныххирургических техникДля оценки восстановления высоты пяточной кости использовали значениеугла Белера, для оценки восстановления оси использовали величину углаварусного отклонения пяточного бугра, а также использовали систему Kurozumiдля оценки качества репозиции задней фасетки подтаранного сустава по даннымКТ.
Показатели репозиции подробно изложены в таблице 5.93Таблица 5 Рентгенологические критерии репозиции у пролеченныхпациентов.Группа 2Группа 1Угол Белерарепозиции поKurozumiПодгруппа2А2Б-9,69±25,13 19,37±10,08 24,65±8,85Варусное смещение буграКачествоПодгруппа10,85±12,652,05±6,153,38±6,55Отличное07 (31,8%)11 (27,5%)Хорошее7 (13,2%)6 (27,3%)20 (50,0%)Удовлетворительное9 (17,0%)6 (27,3%)6 (15,0%)Плохое37 (69,8%)3 (13,6%)3 (7,5%)Разница в положении отломков наблюдалась между пациентами, у которыхпримененоконсервативноелечение,и,соответственно,репозициянепроводилась, и подгруппами оперативного лечения (2А, 2Б).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
