Диссертация (1140811), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Согласно методике в языковидный фрагментпяточной кости вводят 2 спицы толщиной 3 мм, при помощи которых управляютфрагментом, добиваясь удовлетворительного положения (Рисунок 14). Смещениевнешней части спиц в подошвенную сторону позволяет восстановить высотусуставной площадки, а давление на пяточную кость непосредственно поднаружной лодыжкой (в проекции подтаранного сустава) позволяет устранитьподвывих языковидного фрагмента кнаружи и сблизить суставные фрагменты.После репозиции одну из спиц вводят трансартикулярно в подтаранный суставдля удержания достигнутого положения отломков.60Рисунок 14 - Схема репозиционного приѐма Essex-LoprestiДлянакостногоостеосинтезаиспользовалипластинысугловойстабильностью Tampa производства «Остеомед» (Россия), Y-образные пластиныStryker VariAx c угловой стабильностью и вариабельным углом введения винтов(Howmedica, США) (Рисунок 15 а), пластины с угловой стабильностью ивариабельным углом введения винтов Synthes (Johnson & Johnson, США)(Рисунок 15 б), пяточные пластины с угловой стабильностью винтов MEDIN(MEDIN, Чехия).а)б)Рисунок 15 – Варианты пластин с угловой стабильностью, применяемые дляостеосинтеза пяточной кости.Для внутрикостного остеосинтеза использовали пяточный штифт Медин(MEDIN, Чехия) (Рисунок 16).
Установка штифта производилась по технологии,предложенной производителем.61а)б)Рисунок 16 – Штифт для остеосинтеза пяточной кости отдельно (а) и всборе с направляющим устройством (б)2.3.3 Методы оценки исходов леченияОценка исходов лечения производилась поэтапно. В течение нахожденияпациента в стационаре регистрировали появление краевых некрозов кожи,эпизоды нагноения и воспаления мягких тканей. Во время визитов пациентов дляснятия швов, а также на ежемесячные контрольные осмотры оценивали наличиевоспаления, отека, отмечали случаи инфекционных осложнений на позднихэтапах.
Начиная с 6 месяцев, приступали к оценке функциональных исходов.Оценка проводилась по специализированным шкалам. Нами были выбранышкалы FFI (Foot Function Index, см. приложение 1) и LEFS (Lower ExtremityFunctional Score, см. приложение 2). Обе шкалы подразумевали субъективнуюоценку пациентом своего состояния. Популярная шкала AOFAS [52] неприменялась нами, так как в 2011 году исключена из рекомендаций обществаAOFAS, что нашло отражение в публикации E.
Pinsker и соавторов.Опросники были представлены в виде электронных форм «Google» ирассылались пациентам через 6, 12 и 24 месяца после операции. При отсутствииответа в течение недели с пациентом связывались по телефону. При отсутствии упациента электронной почты, опросники отправляли пациенту по почте в видеконверта со вложенными анкетами и конвертом для обратной отправки. Если62пациент игнорировал просьбы о заполнении опросника в течение более 1 месяца,несмотря на напоминания, опрос признавался пропущенным.
Если пациентигнорировал заполнение опросников в следующий раз, то дальнейшие опросы непроводились, а пациент отмечался, как вышедший из-под наблюдения. Если спациентом не удавалось связаться посредством всех доступных средств связи(телефон, электронная почта, почтовые отправления, социальные сети винтернет), то пациент также отмечался, как вышедший из-под наблюдения.2.3.4 Методы хранения и статистической обработки полученныхданныхРезультатыисследованиясцельюихсохранностизаписываливэлектронные таблицы Microsoft Exel, хранящиеся на удаленном сервере (дискЯндекс). Дополнительно раз в месяц производили резервное копирование этихданных на жесткий диск персонального компьютера.Данные обрабатывали на компьютере при помощи программ Microsoft Exel2007 и STATISTICA 10,0. При работе с качественными показателями определяличастоту встречаемости признаков в группах, вычисляли долю пациентов с даннымпризнаком в процентах.
Далее сравнение групп производили по методу χ-квадратаПирсона. При работе с количественными показателями вычисляли среднеезначение показателя и среднеквадратичное отклонение. Следующим этапомопределяли тип распределения значений признака. Для этого использовалиметоды описательной статистики в программе Statistica: метод Шапиро – Уилка иметод Колмогорова – Смирнова. Дальнейший анализ проводили, исходя из типараспределения. При нормальном распределении, учитывая то, что в анализеучаствовали более 2 групп, использовали методы дисперсионного анализа, вчастности метод Краскела – Уоллиса.
При ненормальном распределениииспользовали методы непараметрической оценки, в частности U-тест Манна –Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезыпринимали равным 0,05.63Глава 3. Применение консервативного лечения, открытой репозиции инакостного остеосинтеза и миниинвазивной репозиции и остеосинтезаштифтом в лечении пациентов с переломами пяточной костиУ пациентов, вошедших в исследование, были применены методыконсервативного лечения, а также два варианта оперативного лечения: открытаярепозиция и остеосинтез пластиной и миниинвазивная репозиция и остеосинтезштифтом.
Данная глава посвящена описанию нюансов и особенностейприменения вышеуказанных методов, включая аспекты предоперационноговедения и планирования, детали выполнения оперативного вмешательства ипослеоперационное ведение пациентов. На фоне подробного изложения деталейлечения описаны удобства, преимущества, а также недостатки примененныхметодов с точки зрения хирурга, который вел лечебный процесс.3.1 Применение консервативного лечения у пациентов с переломамипяточной костиВо всех случаях консервативного лечения использовали функциональныйметод. При этом иммобилизацию стопы либо не применяли вовсе (с первыхсуток), либо при наличии болевого синдрома использовали съемную заднююгипсовую лонгету с толстой ватной подкладкой на первые несколько суток докупирования болевого синдрома.
Пациенту назначали раннюю разработкудвижений в суставах стопы и голеностопном суставе. С первых дней, по мерестихания боли, рекомендовали пациенту активное сгибание и разгибание вголеностопном суставе, а также инверсию и эверсию стопы с возрастающейамплитудой, активные движения пальцами. Опору на поврежденную стопузапрещали.
Передвигался пациент при помощи костылей без нагрузки наповрежденную стопу или на кресле-каталке при повреждении обеих нижнихконечностей. Опору на стопу разрешали не ранее 8 недель после травмы. С 9-й64недели нагрузку на стопу увеличивали постепенно с 20% массы тела до полной за2 недели. Для уменьшения отека применяли возвышенное положение стопы (наподушке или шине Белера), а также компрессионные чулки или бинты. Если упострадавшегонеотмечалипризнаковдефицитакровообращения,неврологического дефицита, компартмент-синдрома стопы, а также выраженнойболи, пациента либо выписывали на амбулаторное лечение, либо, если переломпяточной кости был не единственным повреждением, продолжали стационарноелечение по поводу травмы других анатомических областей.
Так как к сроку в 3месяца после травмы консолидация констатирована у всех наблюдаемыхпациентов, с этого времени стандартно разрешали ходьбу с полной опорой настопу.3.2 Использование метода открытой репозиции и накостногоостеосинтезаПри планировании открытой репозиции и накостной фиксации состояниюкожи уделяли особое внимание. Преградой для выполнения вмешательстваявлялся отек, а также наличие фликтен.
В этих случаях оперативноевмешательство откладывали. Лечение отека и фликтен проводили согласноописанию в главе 2 (пункт 2.3.2.2).Положение пациента на столе во время операции соответствовалостандартному латеральному декубитусу, описанному во многих руководствах:пациента укладывали на «здоровый» бок, здоровую нижнюю конечность,находящуюся внизу сгибали в коленном суставе под углом в 90 градусов,поврежденную конечность, находящуюся сверху, укладывали на подушку. ЭОПрасполагали сбоку от стола, плоскость дуги при этом была перпендикулярнастолу. Во время выполнения рентгенограмм под ЭОП в проекциях Harris и Brodenхирург ротировал стопу кнаружи, а рентген-лаборант изменял положение С-дугиЭОП (Рисунок 17).65Рисунок 17 - Традиционные укладка пациента на столе и положение ЭОП.Все операции в группе выполняли под жгутом.
Дистракционное устройствоиспользовали всего в 3 случаях из 22 (13,6 %) при необходимости сильногонизведения пяточного бугра.Во всех случаях использовали расширенный L-образный доступ Benirshke вмодификации Tornetta (Рисунок 18 а).
Разрез над пяточной костью выполняли навсюглубинумягкихтканейдокостииформировалиполнослойныйсубпериостальный лоскут. Малоберцовые сухожилия вместе с сухожильнымвлагалищем вовлекали в мягкотканный лоскут. После обнажения всей наружнойповерхности пяточной кости, а также подтаранного и пяточно-кубовидногосуставов выполняли фиксацию лоскута в отведенном положении при помощи 3спиц, введенных в наружную лодыжку, шейку таранной кости и тело кубовиднойкости (Рисунок 18 б). Далее выполняли репозицию отломков.66а)б)Рисунок 18 - Разрез кожи согласно доступу по Benirshke (а) и фиксациямягкотканного лоскута спицами (б).У всех пациентов репозицию выполняли по алгоритму H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
