Диссертация (1140798), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Топическая анестезия оказалась одинаковоэффективнойвобеихгруппах,атрансперинеальнаяинфильтрацияпарапростатической клетчатки оказалась даже более эффективной у пациентов споражением прямой кишки, что может быть связано с разным соотношениемкомпонентов афферентной иннервации у них. Насыщение парапростатическойклетчаткираствороманестетикапередвведениемдатчиканетолькоанестезировало область ануса, но и расслабляло его сфинктер, облегчая самыйболезненный момент в выполнении ТРБ для этих пациентов.Таким образом, мы доказали, что существующие методы анестезии при ТРБпростатынеравноценны,ипривыбореметодаобезболиванияследуетруководствоваться рядом клинических факторов, таких как уровень PSA иналичие сопутствующих заболеваний.1096.3 Диагностическая эффективность прицельной биопсии простатыСогласно современным стандартам, рак простаты выявляется с помощьютонкоигольной биопсии под контролем ультразвука [68].
Трансректальноеультразвуковое исследование позволяет определить анатомические ориентирыпростаты – её границы и внутренние зоны, но не может достоверно отобразитьузлы аденокарциномы в её тканях. Поэтому в большинстве случаев биопсиюпростаты ориентируют по её зонам, забирая материал из основания, середины иверхушки. Тем не менее, при использовании таких схем биопсия выполняется«вслепую» по отношению к очагам опухоли, которые могут присутствовать вжелезе. На ранних стадиях заболевания, когда очаги мелкие и могут находитьсяна большом расстоянии друг от друга, они могут быть упущены при биопсии, чтоприводит к ложноотрицательным результатам.
В то же время, именно на данномэтапезаболевание лучше всегоподдаётсялечению иимеет наиболееблагоприятный исход. Роль других вариантов визуализации простаты и наведениепри биопсии с их помощью до сих пор обсуждаются.Многочисленные исследования по данным повторных биопсий простатыуказывают на то, что чувствительность стандартных ТРБ под ультразвуковымнаведением может составлять всего лишь 50%, что означает, что мы можемупускать до половины случаев РПЖ при биопсии [81].Наше исследование было нацелено на определение наилучшего метода дляидентификации и описания злокачественной ткани простаты, способногоповысить эффективность наведения при биопсии. Мы оценивали стандартнуюбиопсию с ультразвуковым контролем, биопсию с когнитивным МРТ-наведениеми биопсию в допплерографическом режиме с биопсией простаты под пальцевымконтролем, которая до сих пор применяется во многих лечебных учреждениях.Ценностьультразвуковогоисследованиявсочетаниисцветнымдопплеровским картированием в выявлении рака простаты изучалась во многихработах [70, 120, 165].
В нашем исследовании мы уделили особое внимание110энергетической допплерографии и её сочетанию с магнитно-резонанснойтомографией при наведении на очаг во время биопсии простаты.Невыгодное соотношение между пользой и вредом от скрининга иизбыточного лечения РПЖ делают актуальным более тщательный отборпациентов для биопсии простаты. Этого вопроса мы касались в главе III, носуществует ещё один путь решения данной проблемы, который заключается вболее широком применении методик прицельной биопсии простаты.
Благодаряним возможно наведение и целенаправленный забор материала из основногоочага, подозрительного на РПЖ, который можно считать клинически значимым.При этом избегается возможная биопсия участков с изменённой гистологическойструктурой, представляющих собой фокусы индолентного рака, и снижается рискгипердиагностики РПЖ. В связи с этим, в данной главе мы сделали акцент нароли методик наведения при биопсии простаты для выявления именно КЗРПЖ.Для определения того, является ли опухоль клинически значимой, мыиспользовали критерии Эпштейна для биопсийного материала. Изначальноконцепция индолентных или неагрессивных опухолей простаты была предложенапосле изучения большого объёма аутопсийного материала.
В дальнейшемЭпштейн и МакНил высказали точку зрения, что клинически незначимым можетсчитаться РПЖ с суммой баллов Глисона 6 и менее и объёмом ткани меньше 0.5см3. Несмотря на то, что определённая статистическая взаимосвязь междурезультатами гистологического исследования биопсийного и операционногоматериала существует и позволила сформулировать критерии Эпштейна дляклинически незначимого РПЖ, биопсия может недостоверно отражать степеньдифференцировки клеток и ожидаемый объём опухоли [158].
То, что мыориентировались преимущественно на биоптаты, является ограничением нашегоисследования.Расхождениямеждузаключениемгистологическогоисследованияматериала систематической биопсии простаты и материала, полученного при111радикальнойпростатэктомии,имеютместов24-40%случаев[39].Систематическая биопсия может пропускать часть случаев клинически значимогоРПЖ с высокой суммой баллов Глисона при относительно малом объёмепоражённой ткани. Оптимальная стратегия для выполнения биопсии должнаселективно выявлять случаи КЗРПЖ и минимизировать риск избыточноголечения индолентного РПЖ.
В последние годы в качестве способа улучшить этотдиагностический этап пропагандируется прицельная fusion-биопсия со слияниемизображений МРТ и ТРУЗИ. В одном мета-анализе было указано, что fusionбиопсия приводит к повышению выявляемости всех случаев РПЖ с отношениемвероятностей, равным 1.09. Для КЗРПЖ сообщается об отношении вероятностей,равном 1.22, что приблизительно соответствует результатам нашего исследованияс поправкой на то, что мы использовали когнитивную fusion-биопсию, о чёмбудет сказано далее [135]. Предполагается, что такая разница в выявляемостиРПЖ частично связана с тем, что МРТ-УЗИ-fusion биопсия позволяет братьматериал из передней части простаты, которая зачастую пропускается пристандартной биопсии. При этом как стандартная, так и биопсия с МРТнаведением в общей когорте нашего исследования имели несомненныепреимущества перед ТРБ под контролем пальца, которая до сих пор применяетсяв ряде лечебных учреждений.Наши результаты согласуются с крупным исследованием Haffnerсучастием 555 пациентов, в котором перед первичной биопсией всем выполняласьмультипараметрическая МРТ [67].
Когнитивная МРТ-биопсия значительнопревосходила систематическую биопсию. Показатель выявляемости всех случаеврака составил 54%; при этом 82% всех случаев РПЖ оказались клиническизначимыми. В группе из 351 пациента с отклонениями на МРТ выявляемостьРПЖ при прицельной биопсии составила 72%. Labanaris продемонстрировалвыявляемость РПЖ, равную 56% при прицельной когнитивной МРТ-биопсии и18% при расширенной биопсии из 18 точек; возможно, эти данные не согласуются112с нашими из-за того, что в рассматриваемой работе участвовали только пациентыс отрицательным результатом гистологического исследования в анамнезе [88].В исследовании Sciarra эффективность когнитивной МРТ-биопсии быладоказана у пациентов с предшествующим отрицательным результатом биопсиипростаты [141].
Среди 75 пациентов с признаками РПЖ на МРТ малого тазавыявляемость при биопсии достигла впечатляющего уровня, будучи равной 88%,причём большая часть случаев РПЖ оказались клинически значимыми. Поданным Labanaris этот показатель составил 74% [88]. На наш взгляд, это делаетотклонения на МРТ абсолютным показанием к той или иной форме fusionбиопсии простаты.Наше исследование в совокупности с вышеуказанными литературнымиданными демонстрирует перспективность широкого применения когнитивногоМРТ-наведения при биопсии простаты в клинической практике. Вместе с тем,успешность применения методики зависит от технического навыка оператора.Можно предположить, что на её эффективность прямым образом может повлиятьразмер подозрительного очага.
Вероятно, прицельная биопсия из малых опухолейменее успешна без использования аппаратной fusion-методики.Большинство исследований по прицельной биопсии было проведено впопуляции пациентов с предшествующей негативной биопсией простаты ванамнезе, тогда как иные показания и условия выполнения этой манипуляцииостаются сравнительно малоизученными. В частности, желание пациента,рассмотрение участия в протоколе активного наблюдения и возможностьфокальной терапии РПЖ могут быть поводами к первичному выполнениюприцельной биопсии.
Кроме того, исходя из новых тенденций в медицине, неисключено, что в будущем схематическую биопсию на месте стандартадиагностики РПЖ сменит именно прицельная биопсия с использованием данныхМРТ. Так, в недавнем сообщении Национальной службы здравоохраненияВеликобритании указано, что мультипараметрическая МРТ с биопсией является в113ряде случаев более экономически эффективным подходом, чем биопсия подконтролем ТРУЗИ, имея высокую чувствительность к РПЖ промежуточного ивысокого риска. В мета-анализе Rooij также показано, что экономическаяэффективность стратегии выполнения биопсии после МРТ не ниже, чем уобщепринятой ныне стратегии систематической биопсии, а негативное влияние наобщее качество жизни и суммарная инвазивность диагностических процедуроказываются при ней даже ниже [135].
В связи с этим, наше исследованиевыглядит актуальным, так как в него вошла сплошная выборка пациентов,нуждающихся в ТРБ простаты, а не некий ограниченный контингент.Сообщается, что отношение вероятностей для диагностики клиническинезначимого рака простаты для МРТ-ТРУЗИ fusion-биопсии составляет 0.73, чтотрактуется как положительный результат в плане избегания диагностикииндолентных форм рака [135].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
