Диссертация (1140798), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При использовании валидизированных калькуляторовриска PCPTRC, Sunnybrook и ERSP неизбежно снижение их предиктивнойспособности, так как они были разработаны в популяции с другим наборомгенетических детерминант, с другим этническим составом и т.п.Исследование Liang продемонстрировало, что калькулятор PCPTRC имеетзначительно меньшую эффективность в популяции Мексики [98]. Авторыобъясняют это тем, что отсутствие регулярных осмотров и скрининговыхпрограммприводитктому,чтобольшинствопациентовприходятвспециализированные урологические клиники уже с подозрением на РПЖ свысокой степенью онкологического риска, тогда как модель PCPTRC былапостроенана«относительноздоровойпопуляции»[37].Показано,чтомультивариабельная модель PCPT может помочь врачу в оценке риска наличияРПЖ, но её эффективность в чужой популяции значительно хуже, чем в США.Тут могут играть роль несколько факторов, включая фоновый генетическиобусловленный риск (латиноамериканская популяция подвержена агрессивномуРПЖ) и общую скрининговую активность [99].
Эта ситуация с некоторыми84поправками может быть экстраполирована на регионы Российской Федерации,которые могут извлечь выгоду из разработки специальных прогностическихинструментов, соответствующих локальным потребностям.Похожую идею в иной форме выразил Ecke, сделавший вывод о том, чтовнешняя валидация мультивариабельных моделей занижает их характеристики,если выполняется без учёта обстоятельств их разработки, таких как свойствапопуляции [63].
Например, модель, разработанная на данных пациентов суровнем PSA от 4 до 10 нг/мл, будет работать предсказуемо хуже в учреждении,где вопрос о выполнении ТРБ простаты начинают рассматривать уже при уровнеPSA от 2.5 нг/мл.Наша модель на базе ИНС продемонстрировала хорошие результатыотчасти потому, что учитывала особенности локальной рутинной практики.Целесообразно ведение базы данных пациентов, подвергающихся биопсиипростаты, каждым врачом, выполняющим данную манипуляцию. Параллельно наэтой информации должно проводиться обучение ИНС, предназначеннойконкретно для данной клиники.
Программные пакеты для работы с ИНСобщедоступны, а работа с ними не представляет особых трудностей дляуверенного пользователя персонального компьютера, а потому данный методрешения проблемы «серой зоны PSA» и отбора пациентов для ТРБ простатыявляется весьма привлекательным.Другим несомненным плюсом предиктивных инструментов на основе ИНСявляется их адаптивность. Постепенно дополняя массив данных, на которыхбазируется ИНС, можно добиваться её постоянной актуализации, благодаря чемуеё предиктивная ценность не будет снижаться со временем по мере сменыместной клинической практики (к примеру, внедрение нового оборудования,смена тест-систем и пр.) и стандартов диагностики, как это было отмечено длякалькулятора PCPTRC.85Учитывая риски, ассоциированные с биопсией простаты (ненужныезатраты, инфекция, риск выявления клинически незначимого РПЖ), критическиважно то, чтобы практикующий врач был осведомлён об относительныхвероятностяхтрёхеёвозможныхрезультатов:отсутствиеРПЖ,высокодифференцированный РПЖ и низкодифференцированный РПЖ [154, 156].Вероятно, что только обнаружение и последующее лечение агрессивного(низкодифференцированного) РПЖ, в т.ч.
с использованием несколькихмодальностей,приведётквыраженномуположительномуэффектудляконкретного пациента. Чем точнее предиктивный инструмент способен различатьэти три результата – тем в большей степени он будет ослаблять риски,сопровождающие PSA-базированный скрининг на РПЖ.Было бы неправильным считать выявляемость клинически незначимогоРПЖ показателем, негативно характеризующим тот или иной предиктивныйинструмент.
При ведении пациентов с только что выявленным при биопсии РПЖнеобходимо разделять диагностику, стратификацию риска и лечение. Здесь стоитвозлагать надежды не только на новые, всё более совершенные предиктивныемодели, но и на постепенное повышение гибкости клинического мышления упрактикующих онкоурологов. Если эта задача будет успешно решена, можетстать заметной польза от выявления высокодифференцированного РПЖ для рядапациентов.
Известно, что у мужчин с РПЖ, который на момент установлениядиагнозасчиталсяракомнизкойстепенириска,пригистологическомисследовании препарата, полученного при радикальной простатэктомии, в 25-30%случаев констатировалась умеренная и низкая степень дифференцировки клетокаденокарциномы и в 8-15% случаев – более высокая стадия заболевания, чемпредполагалосьизначально.Средимужчин,находящихсянаактивномнаблюдении по поводу РПЖ, 25-30% подвергаются лечению в первые три годанаблюдения по той или иной причине [39]. Именно поэтому даже выявление так86называемого «клинически незначимого» РПЖ может иметь благоприятныепоследствия для молодых соматически здоровых пациентов.В настоящее время существует уже более 100 опубликованных номограмм икалькуляторов, прогнозирующих риск РПЖ; каждый из них разработан на основеотдельнойкогортыпациентов[93].Некоторыеизэтихкалькуляторовпредназначены для определённых клинических ситуаций.
В их основе лежитзаданный набор факторов риска, который разработчики сочли оптимальным,основываясь на тех или иных методах статистического анализа. Таким образом,для одного и того же пациента несколько инструментов могут дать разныйпрогноз, что привело бы к получению противоречащих рекомендаций.Некоторые инструменты требуют указания объёма простаты пациента,некоторые другие делают акцент на параметре, известном как «PSA-плотность»,на котором при обсуждении этого вопроса следует остановиться подробнее.Практическилюбаяпредиктивнаямодель,предназначеннаядляпрогнозирования результата биопсии простаты, так или иначе включает в себяоценку объёма простаты.
Этот параметр необходимо учитывать, так как большойобъём простаты с точки зрения теории вероятности снижает вероятностьпопадания биопсийной иглы в очаг аденокарциномы (в том числе и приклинически значимом РПЖ) при выполнении схематической биопсии. Крометого, как неоднократно подчёркивалось в литературе, PSA является не РПЖспецифическим маркером, а скорее органоспецифическим маркером, повышениеуровнякоторогохарактернодлябольшогоколичествазаболеваний,затрагивающих простату [20]. В значительной степени это касается идоброкачественной гиперплазии простаты, при которой отмечается повышеннаяконцентрация PSA в сыворотке крови, хотя она практически и не достигаетзначений, характерных для распространённого и метастатического РПЖ.
УровеньPSA напрямую зависит от объёма аденоматозной ткани в простате и являетсяпараметром,покоторомуможнокосвеннооцениватьактивность87пролиферативных процессов в ней и вероятность прогрессирования ДГПЖ.Поэтому в клинической практике нередко приходится применять своеобразную«поправку на объём» при интерпретации лабораторных данных у пациентов сподозрениемнаРПЖибольшимиразмерамижелезы.Попыткойстандартизировать этот подход является математический индекс, известный как«PSA-плотность» - отношение концентрации PSA крови к объёму простаты.Биологическое значение этого параметра сомнительно, так как взаимосвязь междусоставом крови, взятой из кубитальной вены, и размерами простаты не можетбыть линейной.
Здесь не учитываются хотя бы такие факторы, как зональнаяструктурапростатыииндивидуальныебиохимическиеособенности,определяющие скорость деградации PSA. Даже с математической точки зренияPSA-плотность не имеет смысла как самостоятельная переменная, что можноподтвердить, анализируя её единицы измерения:PSAплотн. =PSAобщ.Vпрост.=нг/см3см3=нгсм6С нашей точки зрения, использование PSA-плотности в качествепредиктивного параметра является вынужденной мерой. Это эвристическаяабстракция, приемлемая только потому, что метаболизм PSA прогнозироватькрайне проблематично. Применение параметра с единицей измерения «нг/см6» втрёхмерном пространстве представляется абсурдным.
Очевидно, PSA-плотностьнеможетбытьсамостоятельнымкомпонентом,которыйдолженконтролироваться при оценке клинической ситуации, а включение его врегрессионное уравнение может сделать результат иррациональным.В свою очередь, нелинейный анализ соотношения между уровнем PSA иобъёмом простаты с помощью самообучающихся ИНС может оказатьсяполезным, так как позволит интерпретировать его логически, а не математически.Преимущество такого подхода было показано в нашей модели.88Оценка диагностической валидности любого опухолевого маркера, в томчисле и PSA, недвусмысленно даёт понять, что, уменьшая нижнее пороговоезначение референсного интервала, мы жертвуем специфичностью, добиваясьповышения чувствительности.
Следовательно, это привело бы к большемуколичеству «ненужных» биопсий. И наоборот, повышая пороговое значение, мыпропускаем большое количество случаев РПЖ. Разрешить эту дилемму можно спомощью комбинирования PSA и других биомаркеров в составе математическихмоделей, в том числе на основе ИНС. Уже после того, как Snow впервыеприменил ИНС в диагностике РПЖ, в рутинную клиническую практику вошёланализ на свободную фракцию PSA (%fPSA) [146].
Естественно, в ближайшеевремя этот анализ был включён в новые версии предиктивных моделей, иоказалось, что учитывающая %fPSA ИНС имеет в полтора раза более высокуюспецифичность по сравнению с одним лишь анализом на %fPSA. Некоторыеинструменты включают в себя нестандартные и/или инновационные параметры,такие как содержание PCA3 в моче, статус 4К-панели («панель четырёхкалликреинов»), уровень [-2]proPSA, BRCA-статус и другие [159]. Такойинструмент автоматически становится малополезным для центров, где такиеметодики не практикуются рутинно; действительно, ввиду высокой стоимостимассовое применение новых лабораторных исследований не оправдывает себя внекрупных академических учреждений и остаётся «экзотикой».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
