Диссертация (1140798), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Ни в одном изисследований этого коллектива не сообщалось о статистически значимомпреимуществе лидокаин-содержащего геля перед стандартным гелем для УЗисследований, что согласуется с нашими результатами. В работе Cevik , в которойучаствовали 100 пациентов, 20 мл геля с лидокаином, введённые интраректальноперед ТРБ простаты, не продемонстрировали какого-либо преимущества перед98плацебо [48]. В то же время Raber в плацебо-контролируемом исследованиипродемонстрировал статистически значимое снижение болезненности привведении в прямую кишку ультразвукового зонда и самой пункции в случаеиспользования геля с местным анестетиком (лидокаином), отмечая сопоставимоечисло осложнений [128].
Таким образом, результаты работ других авторов поэтой теме являются противоречивыми. Целесообразно сравнение разных методованестезии друг с другом в контролируемых условиях, чтобы разрешить этипротиворечия. Мы попытались сделать это в нашем исследовании и получилистатистически значимый результат.Такие попытки предпринимались и другими авторами. Akay показал, чтоперипростатическая блокада оказалась более эффективной по сравнению стопической анестезией при ТРБ простаты из 16 точек [29]. Таких же результатовдобился Lynn [104]. В ещё одном исследовании, выполненном Venegas-Ocampo,интраректальная анестезия с помощью геля даже в комбинации с пероральнымприёмомацетаминофена(500мг)непродемонстрировалакаких-либопреимуществ перед блокадой [163]. Следует отметить, в этих работах неоценивались детально такие последствия выбора метода анестезии, как частотаосложнений и выявляемость РПЖ. Это объясняется тем, что в исследованииучаствовали всего 90 пациентов, распределённых по трём группам. В рукахопытного оператора ТРБ простаты имеет достаточно низкую частоту осложнений,поэтому отследить разницу по этому параметру на такой малой выборке непредставлялось бы возможным.
Этот недостаток мы адресовали в нашей работе,добившись адекватного объёма выборки и сравниваемых групп.Что касается самостоятельной эффективности перипростатической блокады,то её оценка не являлась нашей целью, так как она уже доказана ипродемонстрирована в работе Nash, в которой одному и тому же пациентупроводилась инъекция 1% раствора лидокаина в проекцию сосудисто-нервногопучка простаты с одной стороны и инъекция физиологического раствора хлорида99натрия с другой стороны в качестве контроля [116]. Результаты показали, чтопациенты отмечали значительно меньше боли при манипуляции на той долепростаты,насторонекоторойвводилсялидокаин.Внашейработеперипростатическая блокада сравнивалась с другими методами анестезии сучётом влияния их на осложнения ТРБ и выявляемость РПЖ, что было быневозможно выполнить, используя дизайн Nash, хотя он, несомненно, весьмаубедительно продемонстрировал эффективность этой методики.
Кроме того,Soloway и Öbek, активно пропагандировавшие необходимость обезболивания приТРБ простаты, дополнительно подтвердили полученные ранее результаты [147].Jones, в отличие от других авторов, использовали для блокады 20 мл 2% растворалидокаина, и этой дозы было достаточно для обезболивания при выполнениисатурационной биопсии простаты из 24 точек [82]. В нашем исследованиисатурационная биопсия не выполнялась, поэтому мы посчитали возможнымиспользовать стандартную дозировку анестетика в группе перипростатическойблокады.В ряде исследований изучались разные модификации перипростатическойблокады, включая инъекцию лидокаина в область верхушки простаты какосновной или дополнительный этап обезболивания. Оказалось, что приправильном выполнении блокада простатических нервов на любом уровне, каклатерально от простаты, так и в апикальной зоне, была одинаково эффективна.Исключением оказалось исследование Wu, где инфильтрация выполняласьлатерально от семенных пузырьков, и при таком способе введения разницы сплацебо не наблюдалось [171].
С другой стороны, Akpinar предложил блокадутазового сплетения, при которой анестетик вводится латеральнее верхушкисеменного пузырька, и получили хороший результат [30]. В связи свышеуказанным, мы не оценивали данные модификации в нашей работе ипользовались стандартной техникой, выполняя инъекцию в области соединения100основания простаты и семенных пузырьков на участке, где простатические нервыещё не начинают ветвиться.Аналогично,повсейвидимости,нетзначимойразницымеждуприменяемыми анестетическими препаратами. Rabets сравнил бупивакаин илидокаин, не обнаружив в итоге различий в плане эффективности [129]. VonKnobloch применял 1% раствор быстродействующего анестетика артракаина[166].
Adsan использовал 1% раствор прилокаина перед биопсией простаты [27].Во всех случаях получены удовлетворительные результаты, поэтому можносделать вывод, что от выбора препарата эффективность обезболиванияпрактически не зависит; в связи с этим, для перипростатической блокады мыприменяли стандартный лидокаин, а для анестезии по собственному методу –0.5% раствор новокаина, который является более дешёвым, доступным и менеекардиотоксичным, а значит, применимымв объёмах, достаточныхдляинфильтрации парапростатической клетчатки.Активная ноцицепция при биопсии простаты складывается из двухкомпонентов: боль при введении ультразвукового зонда и боль при самойпункции железы. Luscombe и Cooke сообщили, что по меньшей мере 27%мужчин, подвергшихся ТРБ простаты, отмечают, что боль во время введениядатчика настолько же сильна или даже сильнее, чем боль во время забораматериала пункционной иглой [103].
В связи с этим представляет интерес то, чтов исследовании Stirling было показано, что топическое нанесение геля слидокаином в прямую кишку снижает болезненность от введения через анальныйканал ультразвукового зонда, тогда как на боль непосредственно во времябиопсии лучше всего влияет перипростатическая блокада [151]. ПохожиерезультатыполучилCantiello,сравниваяпроводниковуюанестезиюскомбинацией блокады и интраректального введения геля [46]. Из этого можносделать два важных вывода. Во-первых, если оператор предпочитает топическиеметоды анестезии, желательно вводить гель в прямую кишку до начала101манипуляций с ультразвуковым зондом, а не осуществлять его введение побиопсийному каналу насадки-проводника с уже проведённым через анальноеотверстиедатчиком,какрекомендуютнекоторыеавторы.Во-вторых,двухмоментная анестезия с одновременным использованием анестетического геляи перипростатической блокады может оказаться более эффективной, чем два этихметода в отдельности.
Это может иметь клинический смысл, но неоправданноосложняет и затягивает манипуляцию, а кроме того, увеличивает её стоимость,чтонедопустимовусловияхмассовоговыполненияТРБпростатывспециализированных центрах. Нами был предложен новый способ анестезии,подразумевающий одновременное обезболивание анального канала и простаты(заявка №2015150487), и мы посчитали нужным сравнить его эффективность склассическими методиками в настоящем исследовании.Нашу рабочую гипотезу №1 можно считать подтверждённой.
Мы смоглиотвергнуть нулевую гипотезу, поскольку непараметрические методы статистикиподтвердили наличие значимых различий между тремя группами пациентов.Дальнейший парный анализ рабочих групп с контрольной группой показал, чтостатистически значимой разницы в плане болезненности процедуры междупациентами, которым выполнялась топическая анестезия, и пациентами, укоторых не применялось специфических методов анестезии, нет. В то же время,классическая перипростатическая блокада и новый инфильтрационный методанестезии показали неплохой результат при сопоставлении с контрольнойгруппой.
Подводя итоги этого анализа, мы выражаем солидарность с авторами,которые считают, что топическая анестезия не выполняет свою задачу при ТРБпростаты, обезболивая только и так бедную ноцицепторами стенку прямой кишкии, в лучшем случае, анальный канал.Этоподтверждаетсядополнительныманализом,выполненнымвсубпопуляции пациентов, направленных на ребиопсию простаты. Эти пациенты впервый раз подвергались ТРБ в других центрах, где нет возможности102использовать специфические методы анестезии.
Учитывая то, что у нас естьвозможность и опыт применения специальных методик обезболивания, мыпосчитали неэтичным отказывать в них пациентам в научных целях, чтобысформулироватьгруппуконтроля.Поэтомудополнительныйанализ,выполненный у вышеобозначенной субпопуляции пациентов, был необходим дляобъективизации полученных результатов. Эти пациенты могли сравнить болевыеощущения, испытанные во время первичной и вторичной биопсии, и сообщить,отличались ли они в лучшую или худшую сторону. Значительная часть пациентов(более 60%), которым при повторной биопсии вводили в прямую кишкулидокаин-содержащий гель, не отметила значительных различий в планеинтенсивности боли. В то же время, пациенты, которым выполняласьинфильтрация парапростатической клетчатки или перипростатическая блокада,отметили существенное превосходство данных видов обезболивания. Этот анализбыл максимально объективным, насколько это было возможно в нашей когорте,так как мы добровольно отказались от выполнения процедур без обезболивания иприменения плацебо по этическим соображениям.Безусловно, боль во время ТРБ простаты является нежелательным итравмирующим для пациента событием.
Вместе с тем, она может иметь не толькосубъективные последствия, но и вполне осязаемо повлиять на исход заболеванияу этих пациентов. Дело в том, что любая болезненная процедура потенциальноснижает комплаентность и может провоцировать отказ от выполнения такихманипуляций в будущем, даже в случае крайней необходимости. Автор былсвидетелем выполнения крайне болезненных и травматичных ТРБ простаты,после которых пациенты, используя яркую и иногда ненормативную лексику,выражаликатегорическийотказоткаких-либоповторныхинвазивныхманипуляций, даже если бы он грозил им смертью, а в некоторых случаях и отказот обращения за официальной медицинской помощью в какой бы то ни былоформе. Такие конфликтные ситуации должны предотвращаться ещё при103проведении дооперационного консультирования пациентов и информирования ихо возможных рисках и последствиях проведения процедуры; определённую роль вих регулировании должен играть и институт клинических психологов.
Оператор,выполняющий биопсию, со своей стороны должен соблюдать все необходимыетехнические приёмы, чтобы снизить вероятность подобных исходов. Этопобудило нас выполнить анализ, в рамках которого мы оценили потенциальноесогласие пациентов на повторную биопсию простаты в случае её необходимости.Статистически значимые различия между исследуемыми группами подтвердили,чтопроведениеТРБсприменениемперипростатическойблокадыилиинфильтративной анестезии существенно повышает комфортность выполненияманипуляции и положительно влияет на комплаентность.Бразильский автор Temiz был одним из немногих, кто оценил влияниеэффективности обезболивания при биопсии простаты на выявляемость РПЖ[155]. Они указали на то, что эффективный метод анестезии (например,перипростатическая блокада) позволяет безболезненно забрать материал изверхушки и латерально расположенных частей периферической зоны простаты,т.е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
