Диссертация (1140798), страница 17
Текст из файла (страница 17)
из зон, которых стараются избегать операторы, не применяющие активноспециальные методы обезболивания. Помимо этого, Temiz указал, что придостижении хорошего уровня анальгезии можно свободно манипулироватьультразвуковым зондом и взять образцы из всех участков простаты, которыепокажутся подозрительными. Именно эти факторы они связали с повышениемвыявляемости РПЖ в группе пациентов, у которых применялась проводниковаяанестезия.
Мы не стали оценивать выявляемость РПЖ в наших группах в этойчасти исследования, поскольку поставили задачу поиска взаимосвязи междувыявляемостью РПЖ и методом вспомогательной визуализации при прицельнойбиопсии простаты (см. главу V). В связи с этим, в данной главе мы поставили себедругуюзадачу,чтобыизбежатьэффекта“datamining”(многократное«раскапывание» массивов данных в поисках статистически значимых различий) и104получения недостоверных результатов.
Дело в том, что может существовать ещёодна причина, по которой существует взаимосвязь между выявляемостью РПЖ иадекватностью обезболивания при ТРБ, на которую не указывали Temiz и другиеавторы. Когда пациент находится в сознании и не может быть зафиксирован вположении на боку, при очень сильных болевых ощущениях он может проявлятьпсихическое и моторное беспокойство, дрожать, совершать резкие движениятазом, провоцируемые не только болью, но и страхом от внезапного звука щелчкапружины биопсийного пистолета. Может отмечаться и спастическое сокращениетазовой мускулатуры, влияющее на позиционирование ультразвукового датчика.Естественно, такие грубые движения непредсказуемым образом оказываютвлияние на траекторию биопсийной иглы. В результате оператор получаетбиопсийный материал, взятый, в лучшем случае, не из той зоны простаты, изкакой намеревался.
Может быть взят материал из стенки кишки, изпарапростатической клетчатки и т.п., а в некоторых случаях из-за сбоя в работережущего механизма иглы в ней оказывается всего лишь сгусток крови, слизь илифрагментированная («зажёванная») ткань. Интерпретировать такой материалгистологически часто оказывается невозможным, в результате чего ТРБ непозволяет ни подтвердить, ни исключить РПЖ. Подобные ситуации практическине описываются в литературе по ряду причин. Во-первых, известно и закономернонежелание врачей хирургических специальностей описывать свои неудачи,трудности, ошибки и осложнения, особенно при проведении так называемых«малых» манипуляций, к которым относится ТРБ простаты.
Во-вторых, этиситуации далеко не всегда осознаются медицинским персоналом; гистолог нежелает «признавать поражение» и делает заключение по явно неинформативномуматериалу, исходя из «презумпции отсутствия рака», исключая РПЖ. Врезультате уролог не получает обратной связи и не делает выводов из своейошибки, что замыкает порочный круг. Мы хотели обратить на это внимание иоценили частоту получения неинформативного материала при биопсии простатыв условиях прямого взаимодействия и доверия с морфологами.
В результате наш105анализ подтвердил, что качество биопсийного материала в целом лучше приприменении специальных методов анестезии, характеризующихся высокойэффективностью. Контрольная группа и группа, в которой применялся лидокаинсодержащий гель, имели сопоставимо высокую частоту неинформативныхбиопсий.Выше мы описали то, как изменение траектории иглы влияет нарезультативность ТРБ простаты. Очевидно, что оно может влиять и на частотуразвития осложнений, в частности, геморрагических. Кроме того, инъекционныеметоды обезболивания сами по себе могут быть причиной развития некоторыхнежелательных явлений. В связи с этим, мы посчитали нужным сравнить частотуразвития осложнений ТРБ простаты при разных методах анестезии.
Влияниевыбора метода анестезии на частоту осложнений ТРБ сложно оценить по данныммировой литературы, так как отсутствует чёткое определение того, что считатьосложнением данной манипуляции. Например, самостоятельно купирующиеся ине требующие гемотрансфузии ректоррагия и гематурия могут не считатьсяосложнениями у отдельных авторов, но мы не могли с этим согласиться, так какэти явления вызывают стресс у пациента и потенциально могут снизить егокомплаентность, так же как и болевые ощущения.
В связи с этим, в нашемисследовании даже минимальные нежелательные явления, имеющие причинноследственную связь с ТРБ, классифицировались как осложнения.Mallick сравнивал болезненность биопсии при введении лидокаинсодержащего геля в прямую кишку и при перипростатической блокаде, обративтакже внимание на частоту осложнений процедуры.
Они сообщили об«отсутствии серьёзных осложнений методов обезболивания» [105]. На нашвзгляд, невозможно разграничивать осложнения непосредственно биопсиипростаты и обезболивания перед ней, учитывая то, что это два этапа одной и тойже манипуляции, выполняющиеся в одной анатомической области. Более того,согласно нашей гипотезе, интенсивность болевых ощущений пациента прямо106влияет на качество выполнения самой биопсии. Mallick сообщили о частоте«продолжающейся» гематурии, равной 2%, и о частоте гемоспермии, равной 1%.Весьма низкие значения такого порядка сообщаются и некоторыми другимиавторами.
На наш взгляд, они могут быть искусственно заниженными по двумпричинам: во-первых, из-за описанной выше проблемы с определениемосложнений, во-вторых, из-за того, что биопсия простаты в большинстве случаевявляется амбулаторной процедурой, и в такой ситуации нельзя объективнооценить частоту развития осложнений в ближайшие дни после манипуляции.
Мыимели возможность госпитализировать пациентов после биопсии простаты иобеспечить прямое врачебное наблюдение, а поэтому, надеемся, смогли добитьсяобъективной оценки частоты её осложнений.В целом, наши показатели частоты осложнений биопсии простаты несильноотличалисьотобщемировых,представленныхвмета-анализе,опубликованном в журнале European Urology [101]. Частота развития остройзадержки мочи, усугубления СНМП и фебрильной лихорадки несколькоразличалась между изучаемыми группами и контрольной группой, но ни в одномслучае разница не достигла порога статистической значимости.Отдельно следует уделить внимание геморрагическим осложнениям, ккоторым относят гематурию, уретроррагию, ректоррагию и гемоспермию.Гематурия и уретроррагия значительно реже отмечались при примененииперипростатической блокады и инфильтрации парапростатической клетчаткиновокаином, что может быть связано с эффективностью обезболивания.
Чтокасается частоты развития гемоспермии, то статистически значимых различий поэтому параметру не обнаружено - возможно, в связи с тем, что не все пациентысохраняют сексуальную активность, и из-за этого данный анализ мог получитьсянеполноценным. Интересно, что ректоррагия достоверно реже отмечалась прииспользовании перипростатической блокады по методу Everest по сравнению сконтрольной группой, но не при использовании предложенного нами метода107анестезии,несмотряпродемонстрировалинато,чтосопоставимоевпредшествующихкачествоанализахобезболивания.ониВозможноеобъяснение заключается в том, что предложенный нами метод основан натрансперинеальном введении большого количества раствора новокаина впарапростатическую клетчатку по принципу инфильтрационной анестезии.
Припункции простаты в просвет прямой кишки может попадать раствор анестетика,которым имбибированы окружающие простату ткани; неизбежное повреждениекровеносных сосудов приводит к тому, что раствор окрашивается в красный цвети его массивное истечение из анального отверстия во время или после ТРБ можетбыть ошибочно принято за ректоррагию.Ухудшениеэректильнойфункциипослебиопсиипростатыимелотранзиторный и, вероятнее всего, психогенный характер [115]. По частотеразвития этого осложнения достоверных различий между группами не было.Проверяя вторую рабочую гипотезу, мы установили, что эффективностьобезболивания при биопсии простаты может зависеть от уровня PSA крови.Топическая анестезия с помощью лидокаин-содержащего геля имела одинаковуюэффективность как в группе пациентов с PSA меньше 10 нг/мл, так и в группепациентовсболеевысокимизначениямисодержанияэтогомаркера.Предложенный нами метод анестезии также оказался одинаково эффективным вэтих двух группах.
Тем не менее, мы смогли отвергнуть нулевую гипотезублагодаря тому, что в целом хорошо себя зарекомендовавшая перипростатическаяблокада оказалась значительно менее эффективной при высоких значениях PSA(более 10 нг/мл), даже с учётом поправки Бонферрони, использованной для этогоpost hoc анализа. Мы объясняем это тем, что перипростатическая блокада требуетпрецизионногопроекциювведениясравнительно небольшогососудисто-нервногопучка,объёма анестетика вкоторыйобнаруживаютультрасонографически, ориентируясь на признак Everest, описываемый как«заснеженная горная вершина».
Пациенты с высоким уровнем PSA нередко108имеют запущенный онкологический процесс со стадией первичной опухоли T3 иболее. Прорастание РПЖ за пределы капсулы простаты и в семенные пузырькинарушает нормальную футлярную анатомию малого таза, приводит к поражениюили смещению сосудисто-нервного пучка и нередко делает невозможнойперипростатическую блокаду в её классическом варианте.Мы постарались учесть и то, что пункция простаты является неединственным источником боли при биопсии; большую роль может играть ивведение ультразвукового зонда в прямую кишку. Логично, что в большейстепени страдают от этого пациенты с хроническими заболеваниями прямойкишки и анального канала, которые нередко встречаются в общей популяции(например, геморрой или анальные трещины). Насколько нам известно, в нашемисследовании впервые отдельно изучены нюансы обезболивания при ТРБпростатыуэтогоконтингентапациентов.Мыобнаружили,чтоперипростатическая блокада по Everest у них теряет свою эффективность, так какеё осуществление возможно только после введения датчика через анальноеотверстие и визуализации простаты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
