Диссертация (1140798), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В нашем исследовании мы касались лишь наиболее частоприменяемых методов, уже по каким-то причинам получившим распространениев клинической практике. Считается, что выбор метода должен зависеть от того, вкаком учреждении проводится биопсия (т.е. в стационаре или амбулаторно), отуровня нагрузки на медицинский персонал и от предпочтения оператора. С точкизрения современных норм клинической практики с этим согласиться нельзя, таккак, согласно парадигме коллегиальной модели взаимодействия между врачом ипациентом по Витчу, определяющим фактором в принятии решения должны бытьинтересы пациента [126]. Необходимо учитывать его индивидуальный болевойпорог, сопутствующие заболевания (в т.ч. заболевания мочеполовой системы ипрямойкишки),анамнез,предшествующиебиопсии,социальныйиинтеллектуальный уровень, а также психологическое состояние.Как показало наше исследование, предложенные в настоящее время методыанестезии для трансректальной биопсии действительно неравноценны.
Нами былиизучены два наиболее широко применяющихся способа обезболивания (введение94местноанестезирующегосредствавформегелявпрямуюкишкуиперипростатическая блокада по методу Everest) и наш собственный метод,основанныйнаинфильтрациипарапростатическойклетчаткирастворомновокаина (заявка на выдачу патента на изобретение №2015150487).В нашем исследовании не изучалась общая анестезия. Masood изучалиэффективность ингаляции газовой смеси «энтонокс» у 110 пациентов, которымвыполняли ТРБ простаты, и продемонстрировали высокую эффективность этогометода [108].
Вместе с этим, данный вид обезболивания, как и другие вариантыобщейанестезии,требуетучастияанестезиологическойбригадыидополнительного ухода со стороны медицинского персонала, а потому имеетвесьма низкую экономическую эффективность и применяется очень редко. Petersуказал на отличный результат при внутривенном введении пропофола с цельюанестезии, но также обратили внимание на высокие затраты при выборе данногометода, а также на то, что в таком случае биопсия может быть выполнена только вусловиях операционной, которая далеко не всегда оснащена ультразвуковымдиагностическим аппаратом экспертного класса, наличие которого желательнодля биопсии простаты [123].
Кроме того, Manikandan на примере 235 пациентовпродемонстрировал, что правильно выполненная перипростатическая блокадапрактически не уступает в эффективности ингаляционному наркозу [106]. В связис этим, мы считали целесообразным сравнивать только методы местнойанестезии.Однимизмоментов,из-закоторыхперипростатическаяблокадаподвергается критике, является то, что неоднократные инъекции в проекциипростаты и её сосудистых пучков вызывают фиброзные изменения тканей изатрудняют радикальные хирургические вмешательства в случае подтверждениядиагноза РПЖ. Такая точка зрения представляется нам невзвешенной в виду того,что два дополнительных вкола иглы малого диаметра с двух сторон от простаты,следуя логике, вызовут гораздо меньше изменений, чем сама полифокальная95биопсия из 10-18 и более точек, выполняемая иглой калибра G18. Более того,согласно нашим данным, выявляемость РПЖ при адекватном обезболивании вовремя биопсии достоверно выше, а значит, оно позволяет снизить необходимостьв выполнении повторных биопсий простаты и минимизировать риск фиброза,технически затрудняющего выполнение радикальной простатэктомии.Набирающим популярность трендом в биомедицинских исследованияхявляется ориентированность на «сообщаемые пациентом результаты» (“patientreported outcomes”), то есть на данные валидизированных анкет и опросов, вкоторыхпациентсамостоятельнооцениваетуровеньсвоегоздоровья,физического и психологического комфорта / дискомфорта [58, 169].
Безусловно,эта позитивная тенденция – шаг вперёд на пути от анализа массивовобезличенных данных к персонализированной медицинской науке. Именнопоэтому в данном исследовании главным оцениваемым результатом была степеньболезненности и дискомфорта, испытываемых пациентами.Наше исследование, как и практически все остальные работы по даннойтематике, было основано на применении ВАШ в качестве главного метода, спомощьюкоторогооцениваласьболезненностьвыполнениябиопсии.Ксожалению, ВАШ – неточный инструмент с плохой воспроизводимостью, но, помнению многих авторов, нет лучшего способа для сравнения обезболивающихпроцедур для биопсии простаты.
Чтобы дополнить информативность визуальнойшкалы, мы выделили субпопуляцию пациентов, направленных для выполненияповторной ТРБ простаты из других центров, где не используются специальныеметоды обезболивания для этой процедуры. Мы полагаем, что результат,полученный при анализе ответов этой субпопуляции пациентов, можно считатьболее объективным, так как они могли на основании собственных болевыхощущений сделать вывод о том, являются ли методы местной анестезии при ТРБэффективными.96Многие специалисты описывают хорошие результаты при использованиитопических анестезирующих средств, наносимых на переднюю стенки прямойкишки («Катеджель», «Инстиллагель», «Эмла», спрей с лидокаином), указывая наих эффективность во время всех этапов выполнения биопсии [54]. Другие авторыскептически относятся к данным результатам, учитывая то, что топическаяанестезия практически не сравнивается с методами проводниковой анестезии [97].Кроме того, обезболивание слизистой прямой кишки не приводит к уменьшениюдискомфортаоттрансректальноговведенияультразвуковогодатчикаиманипуляций на самой простате.Issa сравнивал две группы пациентов, в одной из которых испытуемыеполучали 10 мл геля с содержанием лидокаина 2% ректально, а в другойанестезии не применялось вообще [77].
Было показано, что болезненность,оцениваемая по ВАШ, была ниже у пациентов в группе, получавшей гель слидокаином. Однако, нужно с осторожностью подходить к оценке результатовэтого исследования; на наш взгляд, некорректно сравнивать какой-либо методанестезии с отсутствием анестезии как таковой. Более того, в дизайне данногоисследования не было предусмотрено даже плацебо в контрольной группе.Imani, исходя из гипотезы о том, что интенсивность восприятия боли свозрастом снижается, и рассуждая, что «обычно кандидаты для биопсии простатыстарые», пришли к выводу о том, что у большинства пациентов логичноограничиваться только топической анестезией [76].
На наш взгляд, эта логикапорочна, поскольку достоверные способы прогнозировать сохранность болевойчувствительности у отдельно взятого пациента отсутствуют. Кроме того,представляется, по меньшей мере, неэтичным отказывать пациенту в трудоёмком,но потенциально более эффективном обезболивании при любой инвазивнойпроцедуре лишь на основании возраста; ни один автор не указывает возрастнойпорог, после которого возможен отказ от более эффективных методовдиагностики и лечения.97Некоторые авторы рекомендуют готовить самостоятельно гелеобразныеанестезирующие смеси, в которые могут входить лидокаин, опиаты (меперидин),блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин, дилтиазем) и т.п.
На нашвзгляд, этот подход нецелесообразен с точки зрения фармакологии данныхвеществ, а также отнимает слишком много времени у медицинского персонала.Одним из немногих готовых препаратов с местным действием, содержащиханестетик и блокатор Ca-каналов (0.2%), является крем «Антролин», применениекоторого при ТРБ изучал Cantiello; нифедипин, входящий в его состав, долженблокировать кальциевые каналы клеточных мембран мышечных волоконанального сфинктера, чтобы осуществился эффект миорелаксации и введениезонда в прямую кишку осуществлялось менее болезненно [46].
На российскомфармацевтическом рынке подобные готовые препараты практически недоступны,поэтому в нашем исследовании мы использовали официальный анестезирующийгель без каких-либо добавок. В целом, объём, состав и концентрация геля, да исама методика его введения практически не стандартизованы и очень сильноварьируют у разных авторов.
Несомненно, топическое нанесение геля санестетиком является самым простым и неинвазивным методом обезболиванияперед ТРБ, но эти преимущества нельзя назвать решающими, что мы ипостарались доказать в своей работе.Desgrandchamps провел исследование, в котором пациентов разделили надве группы, одна из которых получала перед биопсией гель с 2%-нымсодержанием лидокаина ректально, а другая – гидрофильный гель дляультразвукового исследования в качестве плацебо [57].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
