Диссертация (1140798), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Вместе с тем, ихмощный диагностический потенциал в определённом количестве случаевнеобходим,поэтомусовсемпренебрегатьимприформированиипрогностического инструмента нежелательно. Оптимальным вариантом действийявляется создание гибкого инструмента, способного при необходимостиигнорироватьнекоторыевходныеданные.Отсутствующеезначениеврегрессионном уравнении сделает его неприменимым, а потому более удобнойосновой для этого инструмента будет ИНС. Обзор Stephan показал, чтонеобходимо критически оценивать номограммы на базе логистической регрессиии ИНС для определения риска положительного результата биопсии простаты, и89что оба этих математических метода имеют несомненные преимущества передприменением отдельных маркеров [150].ИНС привлекли внимание исследователей из самых разных областей науки.Тем не менее, ИНС не лишены специфических проблем.
Например, они могутбыть «излишне обучены», в результате чего алгоритм будет механическиучитывать случайные закономерности распределения данных, обнаруженные висходной популяции. Их алгоритм трудно интерполировать или экстраполироватьза рамки проблемы, для решения которой они были разработаны. Ещё важнее то,что алгоритм ИНС, по образному выражению Akten и Ankara, представляет собойфункционально «кота в мешке» («black box») [31]. Это означает, что труднообрести полное понимание того, как функционирует модель, построенная назаданном наборе данных, и невозможно достоверно убедиться в том, что онаудовлетворяет клиническому и статистическому здравому смыслу. Поэтомуприверженцы классической статистики с крайней неохотой признают валидностьИНС.Трудноинтерпретировать«вес»,которыйприсваиваетсякаждойпеременной в ИНС, что усложняет рационализацию результатов её работы.
ИНСмогут учиться (адаптироваться) на новых данных, но понимание паттернов ихфункционирования практически невозможно, что невыгодно отличает их отномограмм на базе логистической регрессии.Недостаткомклассическойпары«чувствительность-специфичность»,применяемой в анализе предиктивной способности маркеров, диагностическихметодик и мультивариабельных моделей является то, что её оценка не учитываетналичия «порогового риска» и реальных последствий принятия клиническогорешения.
Фетишизация чувствительности / специфичности и параметра AUC(площадь под кривой) в рамках ROC-анализа привели к тому, что в клиническойпрактикенамдоступномножество«высокоспецифичных»и«высокочувствительных» методик, применение которых по какой-то причине неулучшает в значительной степени результаты диагностического и лечебного90процесса. Нередко один и тот же анализ по данным разных исследованийдемонстрирует высокую специфичность для разных заболеваний, что не может невызывать сомнений в ценности традиционной методологии для сравненияпредиктивных моделей. По этим причинам в нашем исследовании в дополнение ктрадиционным методикам мы использовали метод построения кривых принятиярешений (decision curve analysis), предложенный Andrew Vickers из MemorialSloan-Kettering Cancer Center, одним из первых исследователей, критиковавшихизлишнююабстрактностьиоторванностьотпрактикистандартныхматематических методов оценки эффективности маркеров и мультивариабельныхмоделей [164].Большинствоэкспертоврекомендуютпривыборепредиктивногоинструмента из всего многообразия доступных моделей руководствоватьсяличным предпочтением и ориентироваться на «авторитетные» калькуляторы,поддержанные литературными данными.
С нашей точки зрения, оптимальнымвариантом является создание инструмента, основанного на собственных данных,в каждом отдельном центре. Учитывая современный уровень развитияинформационных технологий и большой поток пациентов, нуждающихся вбиопсии простаты, решение данной задачи представляется вполне реальным.Среднестатистический центр, в котором выполняется около 20 биопсий простатыв месяц, уже через год будет способен накопить достаточно информации длясоздания собственного инструмента на основе ИНС. Он сможет работать с учётомвозможностей и специфики работы в конкретном учреждении и будет пригодендля дальнейшего совершенствования.Одной из основных трудностей в работе с предиктивными инструментамидля РПЖ является преобразование их результата в конкретную клиническуюрекомендацию для дальнейшего обсуждения с пациентом.
Какое бы значениепорогового риска мы ни брали, всегда следует учитывать соотношение рискаупустить РПЖ (особенно агрессивный РПЖ) и риска, ассоциированного с91ненужной биопсией. Например, если повысить порог риска, при которомвыполняется биопсия, то определённое количество пациентов ей не подвергнется(и, что немаловажно, не пострадает от ассоциированных с ней осложнений), чтопозволит получить благоприятный экономический эффект. Клиницист долженвзвешивать риски и потенциальную пользу от установления диагноза РПЖ, чтобыпонять, нужна биопсия или нет. При определении индивидуального пороговогоуровня риска нужно учитывать общее состояние пациента и ожидаемуюпродолжительность жизни.Анализ чувствительности и специфичности не позволил нам сделать выводо превосходстве какой-либо из изучаемых нами моделей, тогда как именно анализкривых принятия решений продемонстрировал, что при пороговом уровне рискаРПЖ до 20% (который может быть принят, например, у молодых, соматическиздоровых мужчин, которым имеет смысл выполнять ТРБ при минимальномподозрении на РПЖ) применение любых предиктивных моделей бессмысленно,так как клиническая польза от них не будет превышать пользы от выполненияТРБ всем пациентам с уровнем PSA более 4.0 нг/мл.
При пороговом уровне рискаболее 90% (например, пожилой мужчина с высоким индексом коморбидности,принимающий антикоагулянты, которому гистологическая верификация РПЖбудет выполняться только по жизненным показаниям), имеет смысл использоватьинструменты на основе регрессионного анализа (например, общедоступныекалькуляторы риска).
В диапазоне порогового риска от 20% до 90% наибольшуюклиническую пользу могло бы принести использование инструмента на базе ИНС(Рисунок 5, Таблица 7).Что касается прогнозирования клинически значимого (потенциальноагрессивного) РПЖ, то здесь ИНС обладала наибольшей эффективностьюпрактически на всём диапазоне пороговых уровней, хотя при значениях до 40%клиническая польза ИНС и PCPTRC была практически равнозначной (Рисунок 6,Таблица 8). Таким образом, подбор наиболее подходящего предиктивного92инструмента и определение необходимости его применения с помощью анализакривых принятия решений является возможным элементом для построениясистемы персонализированной медицины для пациентов с подозрением на РПЖ.В идеале, предиктивный инструмент, включающий в себя новыемногообещающие биомаркеры (PCA3, 4K, PHI, BRCA-статус), мог бы оказатьсяболее эффективным.
Однако, основным требованием к массовой предиктивноймодели в контексте популяционного скрининга должна быть доступностьлежащих в её основе переменных.Ограничением нашего исследования было то, что вошедшие в негопациенты имели уровень PSA более 4.0 нг/мл, так как именно это значениесчитается пороговым в большинстве учреждений Российской Федерации. Однако,общемировая тенденция заключается в снижении порогового уровня до 2.5 нг/мл,так как на диапазон 2.5-4.0 нг/мл может приходиться значительное число случаевлокализованного рака простаты [14, 17].
В том случае, если станет общепринятымто, что пациенты с уровнем PSA более 2.5 нг/мл будут рассматриваться каккандидаты для биопсии простаты, инструмент на основе ИНС, вероятно, сможетбыть адаптирован и для нового диапазона значений PSA.Будущие исследования в этой области должны быть посвящены интеграциив модели новых геномных и молекулярных маркеров и разработке предиктивныхинструментов, способных прогнозировать дополнительные клинически значимыеконечные точки, такие как клиническое рецидивирование, онкоспецифическаясмертность, долгосрочная выживаемость, осложнения и качество жизни.6.2 Обсуждение эффективности разных методов анестезии при ТРБТрансректальная биопсия простаты под ультрасонографическим контролемявляется золотым стандартом диагностики РПЖ.
Эта процедура (и некоторые еёвариации)незаменимадлякорректнойгистологическойверификацииаденокарциномы простаты. Несмотря на то, что ТРБ простаты – одна из самых93частовыполняемыхинвазивныхманипуляцийвурологии,существуетопределённый дефицит стандартизации в отношении подготовки к ней пациентови техники её выполнения [87].Интуитивно понятно, что такая процедура как биопсия простаты требуетприменения какой-либо формы обезболивания.
Биопсия без анальгезии вызываетболь и дискомфорт у пациента, негативно влияя на его контакт с врачом и мешаявзять адекватное количество материала из требуемых участков. Болезненнымимоментами являются, главным образом, введение датчика с насадкой в прямуюкишку и прохождение через ткани биопсийной иглы.Исторически, для обезболивания при ТРБ предложено много подходов:интраректальное введение анестезирующего геля, суппозитории с лидокаином,перипростатическаяблокада,блокадаполовогонерва,нестероидныепротивовоспалительные препараты, введение трамадола, ингаляции оксида азота Iи прочие [108, 142].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
