Диссертация (1140798), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Различия между группами №1 и №2не имели статистической значимости по выявляемости всех случаев РПЖ, однако,биопсия с когнитивным МРТ-наведением в большем числе случаев выявлялаименно клинически значимый рак простаты.75Таблица 21 - Выявляемость РПЖ и КЗРПЖ в изучаемых группах среди пациентовс уровнем PSA от 4 до 10 нг/млГруппа №1:Группа №2:ТРУЗИТРУЗИ + МРТ(n = 91)(n = 157)Выявляемость РПЖ36.3%47.1%> 0.05Выявляемость КЗРПЖ15.4%37.6%< 0.0005pВ таблице 22 сравнивается выявляемость РПЖ и КЗРПЖ между группойбиопсии под ТРУЗИ-наведением и контрольной группой внутри контингентапациентов с уровнем PSA крови в пределах 4-10 нг/мл (так называемая «сераязона PSA»).Таблица 22 - Сравнение выявляемости РПЖ и КЗРПЖ в группе 1 и контрольнойгруппе среди пациентов с уровнем PSA от 4 до 10 нг/млГруппа №1:Контрольная группа:ТРУЗИПРИ(n = 91)(n = 42)Выявляемость РПЖ36.3%14%< 0.01Выявляемость КЗРПЖ15.4%11.9%> 0.1pВ таблице 23 представлены результаты сравнения выявляемости РПЖ иКЗРПЖ между группой биопсии с когнитивным МРТ-наведением и контрольнойгруппой внутри контингента пациентов с уровнем PSA крови в пределах 4-10нг/мл (так называемая «серая зона PSA»).76Таблица 23 - Сравнение выявляемости РПЖ и КЗРПЖ в группе 2 и контрольнойгруппе среди пациентов с уровнем PSA от 4 до 10 нг/млГруппа №2:Контрольная группа:ТРУЗИ + МРТПРИ(n = 157)(n = 42)Выявляемость РПЖ47.1%14%< 0.0000001Выявляемость КЗРПЖ37.6%11.9%< 0.0000001pВ таблице 24 сопоставлены результаты схематической биопсии иприцельной биопсии под МРТ-наведением в группе №2.Таблица 24 - Сопоставление результатов схематической биопсии простаты иприцельной биопсии с когнитивной МРТ-регистрациейСхематическая биопсияОтрицательныйПрицельнаярезультатбиопсияПоложительныйрезультатОтрицательныйПоложительныйрезультатрезультатn = 87 (38.7%)n = 10 (4.4%)n = 33 (14.7%)n = 95 (42.2%)Таким образом, частота расхождения гистологического заключения вматериале, полученном при схематической и прицельной биопсии у одного и тогоже пациента, составила 19.1%; при этом в 14.7% случаев диагноз был установленлишь благодаря прицельной биопсии.
В 4.4% случаев схематическая биопсияподтверждала наличие РПЖ, тогда как прицельно взятый материал не содержалткани аденокарциномы простаты.77Рабочая гипотеза №2: биопсия простаты с УЗ-наведением с использованиемрежима энергетической допплерографии в реальном времени позволяет увеличитьвыявляемость РПЖ и снизить частоту геморрагических осложнений.Результаты сравнения выявляемости РПЖ и КЗРПЖ в группах биопсии сиспользованием энергетической допплерографии и без неё представлены втаблице 25.Таблица 25 - Выявляемость РПЖ и КЗРПЖ в зависимости от использованиярежима ЭДГ во время биопсииИзучаемая группа:Контрольная группа:ТРУЗИ + ЭДГТРУЗИ(n = 221)(n = 199)Выявляемость РПЖ55.6%47.2%> 0.05Выявляемость КЗРПЖ43.0%37.2%> 0.1pЧастота геморрагических осложнений представлена в таблице 26.Общая частота геморрагических осложнений в группах не равна суммепоказателей частоты геморрагических осложнений (уретроррагия, гематурия,ректоррагия) по отдельности, так как во многих случаях они сочетались.78Таблица 26 - Частота геморрагических осложненийИзучаемая группа:Контрольная группа:ТРУЗИ + ЭДГТРУЗИ(n = 221)(n = 199)Ректоррагия14.9%23.1%< 0.05Гематурия32.6%40.7%> 0.05Уретроррагия2.7%4%> 0.1Все осложнения38.9%45.2%> 0.1pРабочая гипотеза №3: биопсия простаты с когнитивной МРТ-регистрацией вкомбинации с энергетической допплерографией улучшает выявляемость РПЖ.В таблице 27 показаны результаты анализа выявляемости РПЖ при биопсиис когнитивной МРТ-регистрацией с параллельным использованием ЭДГ-режима ибез него.Таблица 27 - Выявляемость РПЖ и КЗРПЖ в зависимости от использованиярежима ЭДГ во время биопсии с когнитивным МРТ-наведениемГруппа №1:Группа №2:ТРУЗИ + МРТ + ЭДГТРУЗИ + МРТ(n = 116)(n = 109)Выявляемость РПЖ67.2%55.0%> 0.05Выявляемость КЗРПЖ54.3%40.4%< 0.05Результатыотдельногоpанализа для пациентов с промежуточнымизначениями уровня PSA крови (от 4 до 10 нг/мл) представлены в таблице 28.Следует отметить, что в них сохранилась та же тенденция, что и в анализе в79общей популяции пациентов с сохранением статистической значимости дляразницы по выявляемости клинически значимого рака простаты.Таблица 28 - Выявляемость РПЖ и КЗРПЖ в зависимости от использованиярежима ЭДГ во время биопсии с когнитивным МРТ-наведением среди пациентовс уровнем PSA от 4 до 10 нг/млГруппа №1:Группа №2:ТРУЗИ + МРТ + ЭДГТРУЗИ + МРТ(n = 75)(n = 82)Выявляемость РПЖ50.7%43.9%> 0.1Выявляемость КЗРПЖ46.7%29.3%< 0.05p80ГЛАВА 6.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ6.1 Анализ прогностической эффективности модели на основе ИНСНаширезультатысогласуютсясданнымидругихавторов,демонстрирующими преимущества использования инструмента комплекснойоценки риска РПЖ перед относительно простым и практически повсеместноприменяющимся подходом, заключающимся в выполнении биопсии простатывсем пациентам с показателем PSA, превышающим определённый пороговыйуровень,независимохарактеризующихотбольшоговероятностьколичестваналичияфакторов,заболеванияиегопотенциальноклиническуюзначимость [104, 110, 127]. Например, могут возникнуть проблемы при принятииклинического решения относительно необходимости выполнения ТРБ простаты упациента 59 лет с уровнем PSA 4.5 нг/мл, предшествующим негативнымрезультатом биопсии и отсутствием упоминания РПЖ в семейном анамнезе.
Сбольшой вероятностью, при гистологическом исследовании препарата не будетобнаружено РПЖ, либо будет обнаружен клинически незначимый РПЖ. В этихслучаях главной опасностью для пациента становится реальная возможностьразвития геморрагических и инфекционных осложнений биопсии простаты, атакже сопутствующие риски избыточного лечения для РПЖ низкого и оченьнизкого онкологического риска [125].
С другой стороны, такого же у мужчиныбез предшествующей биопсии, отец которого скончался от РПЖ, с точно такимже уровнем PSA крови мы можем ожидать более высокого риска обнаруженияклиническизначимойаденокарциномыпростаты.Очевидно,чтонельзяориентироваться только на PSA, определяя риск РПЖ, а особенно агрессивныхформ РПЖ.Для того, чтобы предиктивная модель считалась эффективной, данные, накоторых она построена, должны соответствовать современной клинической81практике. Так, в оригинальном исследовании Prostate Cancer Prevention Trial, наданных которого была разработана первая версия калькулятора PCPTRC,практически всем пациентам выполнялась секстантная биопсия.
Это несоответствует современным требованиям к выполнению данной манипуляции, таккак почти повсеместно биопсия простаты осуществляется с забором материала из12 точек [38, 133]. Считается, что увеличение количества биопсийного материалаприводит к возрастанию вероятности выявления РПЖ и агрессивного РПЖ. Ранееуже было показано, что добавление в схему биопсии ещё одной точки приводит кслабому,но(увеличениестатистическивероятностизначимому,в1.06наувеличениюкаждыйвыявляемостистолбик),втомРПЖчисленизкодифференцированного РПЖ (увеличение вероятности в 1.16 на каждыйстолбик) [49].
Это потребовало создания усовершенствованного калькуляторариска PCPTRC 2.0 на основе данных расширенной когорты пациентов. СоздателиPCPTRC признают, что пока идёт совершенствование клинико-диагностическойпрактики при подозрении на РПЖ и изменение тенденций по отношению к PSAбазированному скринингу, сохраняется необходимость в периодической внешнейвалидации и обновлении калькулятора [36]. Из этого можно сделать вывод о том,что предиктивные алгоритмы, основанные на регрессионном анализе, быстроустаревают по мере смены стандартов диагностики РПЖ, а их применимость втом или ином клиническом центре может зависеть от того, насколько принятая внёмпрактикасоответствуетусловиямкогорты,накоторойоснованпрогностический инструмент.Этот недостаток является общим и неизбежным для всех подобныхклинических инструментов, но у алгоритмов на основе ИНС, благодаря ихгибкости и нелинейности, он выражен в меньшей степени.ИНСпредставляютсобойкомпьютерныепрограммы,частичносимулирующие высокоуровневое функционирование головного мозга человека.ИНС состоят из простых единиц обработки информации (узлов), взвешенно82связанных между собой.
Вес взаимосвязи между узлами представляет собоймножитель, представляющий собой аналог интенсивности взаимодействия междубиологическими нейронами в нервной ткани. Узлы обычно структурируютпослойно, в результате чего ИНС состоит как минимум из трёх «слоёв» (входной,выходной и скрытые слои). Входной слой интерпретирует значения переменныхпредикторов, которые вводят в нейронную сеть, а выходной слой включает в себяодин или несколько узлов, выдающих прогнозируемые параметры. Междувходным и выходным слоем должен находиться как минимум один слой скрытыхобрабатывающих узлов [31, 85].В нескольких публикациях сообщается о результатах применения ИНС сцелью раннего выявления РПЖ, определения пациентов для повторной биопсиипростаты, стадирования РПЖ и прогнозирования биохимического рецидива.Zlotta сообщил о том, что ИНС превзошли логистическую регрессию и правильноопределили гистологическую стадию РПЖ более чем у 90% пациентов с уровнемPSA меньше 10 нг/мл в валидационной когорте, исходя из клинических,биохимических и биопсийных данных [178].
Babaian сравнивал чувствительность,специфичность и предиктивную ценность ИНС с прочими методиками,основанными на определении уровня PSA и его изоформ, подтвердивпревосходство ИНС по специфичности, тогда как чувствительность былапримерно одинаковой и составляла около 92% [41].Как показывают наши данные, ИНС, разработанная непосредственно вклиническом центре, где планируется её применение, демонстрирует хорошиепредиктивные показатели, не уступая таковым у калькулятора PCPTRC 2.0 иProstataClass, несмотря на то, что для её создания потребовался гораздо меньшийобъём информации.
В какой-то степени это может объясняться искажениемданных, характерным для одноцентрового исследования; данный фактор можнонивелировать при проведении внешней валидации инструмента. С другойстороны, качество входных данных для обучения ИНС при создании её в одной83специализированной клинике значительно выше, чем при сборе данных изнескольких центров, так как при этом используются результаты одной и той желаборатории,заключенияограниченногокругаврачейУЗ-диагностики,работающих на одном УЗИ-аппарате и т.д. Таким образом, нивелируется большойобъём «статистического шума», обусловленного субъективными факторами, ккоторыммогутотноситьсядажерезультатыпальцевогоректальногоисследования.Наличие такой закономерности было предположено в рекомендацияхАмериканской урологической ассоциации по раннему выявлению рака простаты.Там утверждается, что «предиктивная модель не обязательно будет одинаковоэффективна в популяции, отличающейся от той, в которой была разработана».Этот тезис чрезвычайно важен при работе с пациентами с подозрением на РПЖ вРоссийской Федерации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
