Диссертация (1140650), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Сопутствующие изменения субхондральной костнойткани, активация процессов ангиогенеза и апоптоза хондроцитов приводят кразвитию клинических проявления остеоартроза – болевого синдрома иограничения подвижности сустава [Цурко В.В., 2011].Таким образом, патогенез остеоартроза складывается из трех ключевыхпроцессов – воспаления, ангиогенеза и апоптоза с разрушением внеклеточногоматрикса.Воспалительный процесс в первую очередь поражает синовиальнуюоболочку, что сопровождается накоплением экссудата в суставной полости,отеком сустава и болезненностью [Бадокин В.В., 2009; Sellam J., Berenbaum F.,2010]. Отек костной ткани и появление субхондральных кист, в свою очередь,способствуют нарушению целостности хряща и высвобождению фрагментоввнеклеточного хрящевого матрикса (фрагменты коллагена II-го типа,фибронектин, фибромодулин и т.д.), которые активируют клетки иммуннойсистемы, замыкая тем самым порочный круг воспаления [Sorokin L., 2010].15Значительную роль в патогенезе остеоартроза играют макрофагисиновиальной жидкости.
Под действием вышеупомянутых фрагментоввнеклеточного матрикса эти клетки начинают в больших количествахпродуцировать провоспалительные медиаторы – интерлейкин (ИЛ)-1β ифактор некроза опухоли (ФНО). Эти цитокины стимулируют выработкухондроцитами простагландина Е2 (PGE2), окиси азота (NO) и матриксныхметаллопротеиназ (ММП) [Bondeson J. et al., 2010; Rutgers M. et al., 2009].Кроме того, вместе с продуктами деградации внеклеточного матрикса ИЛ-1βи ФНО активируют ядерный транскрипционный фактор NF-kB. Результатомактивацииэтогосигнальногопутиявляетсяусилениепродукцииинтерлейкинов -6, -8, -10, моноцитарного хемоаттрактантного протеина 1,которые, в свою очередь, запускают ферменты, разрушающие матрикс хряща(в том числе ММП-1, -3, -13) [Sofat N., 2009].В силу важной роли ИЛ-1β и ФНО в патогенезе остеоартроза этицитокины стали мишенями при разработке методов терапии заболевания.Однако, в отличие от ревматоидного артрита, в котором усиление экспрессииИЛ-1β опосредовано ФНО, при ОА блокада ФНО или ИЛ-1β неэффективна всилу их независимого действия.
Полагают, что подавление активности обоихцитокинов может быть достигнуто с помощью аутологичных продуктов крови(например, аутологичной кондиционированной сыворотки крови при такназываемой «ортокин-терапии») [Baltzer A.W. et al., 2009].Ангиогенез – является еще одним важнейшим механизмом патогенезаОА. В норме хондроциты вырабатывают тропонин I, хондромодулин итканевой ингибитор металлопротеиназ – факторы, подавляющие процессыангиогенеза [Andia I. et al., 2012]. При остеоартрозе на первый план выходятактиваторы ангиогенеза, при этом проявляется связь ангиогенеза с развитиемвоспалительного процесса, которая в значительной мере опосредованасосудистымфакторомростаэндотелия(VEGF).ЭкспрессияVEGFактивируется как напрямую за счет действия ФНО и ИЛ-1β, так и вследствие16вызванной гипоксией активации фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-1a)[Pufe T.
et al., 2004].Образованиесосудоввхрящевойтканиприводиткишемиисубхондральной кости, ее резорбции и повреждению сустава [Findlay D.M.,2007]. Кроме того, васкуляризация суставного хряща сопровождаетсяформированием чувствительных нервных окончаний, опосредованнымфактором роста нервов (NGF), что может быть одной из причинвозникновения болевого синдрома при остеоартрозе [Walsh E.M. et al., 2012].Разрушение целостности хряща также обусловлено процессамиклеточногостарения,которыеактивируютсязасчетизбыточногомеханического стресса и цитокинового каскада. В свою очередь клеточноестарение может быть обусловлено укорочением теломерных участков за счетповреждения ДНК активными формами кислорода.Помимо прекращения клеточного цикла, остеоартроз сопровождаетсяусилением секреторной активности хондроцитов.
При этом в первую очередьусиливается активность ферментов, разрушающих матрикс ферментов, ММП13 (которая обладает наибольшей протеолитической активностью поотношениюкколлагенуII-готипа).Старениехондроцитовтакжехарактеризуется снижением их чувствительности к факторам роста (например,к ИФР-1) [van den Berg W.B., 2011].1.3. Консервативная терапия остеоартрозаНесмотрянабольшоеколичествопредложенныхметодовконсервативной терапии ОА, ни один из них до настоящего времени неявляется однозначно эффективным, позволяющим в полной мере остановить,и тем более обратить течение заболевания [Наумов А.В., Новоселова Н.В.,2010; Ребров А.П., Харитонова И.А., 2008; Bondeson J., 2011; Zhang W. et al.,2010].Приоритетное значение в лечении остеоартроза имеют нестероидныепротивовоспалительные средства [Алексеева Л.И., 2009; Каратеев А.Е., 2010;17Насонова В.А., 2009; Никитинская О.А., Торопцова Н.В., 2011].
В числоконсервативныхинвазивномуметодов,лечению,хондроитин-сульфата,глюкокортикостероидныхиспользуемыхвходитавприменениетакжепрепаратов,качествеальтернативыпрепаратовглюкозамина,внутрисуставноекотороевведениеприменяетсяпринеэффективности НПВС [Бадокин В.В., 2009; Егоров И.В., Цурко В.В., 2008;Лесняк О.М., 2006; Носков С.М. и др., 2010; Пешехонова Л.К. и др., 2011;Чичасова Н.В., 2009; Andia I., Abate M., 2014].
Использование этих методов сразличной степенью эффективности устраняет болевой синдром, частичновосстанавливая функции сустава, однако не влияет на течение самогозаболевания и не улучшает качество жизни пациентов [Алексеева Л.И., 2007;Бадокин В.В., 2006; Бадокин В.В. и др., 2007]. Более того, некоторые методы,несмотря на их эффективность в устранении болевого синдрома, вдолгосрочной перспективе могут привести к неблагоприятным последствиям,как на местном, так и на системном уровне [Бадалов Н.Г., 2008; Насонов Е.Л.,2008; Briggs K.K. et al., 2012]. В связи с этим имеется необходимостьразработки новых методов лечения, которые позволят не только купироватьсимптомы, но и остановить прогрессирование заболевания. Развитиемолекулярной биологии и данные последних лет о механизмах клеточныхвзаимодействий указывают на возможность создания условий для активациирегенеративных процессов в хрящевой ткани и использования этойинформации для разработки новых подходов к лечению ОА [Хитров Н.А.,2009; Andia I., Maffulli N., 2013].Развитие остеоартроза сопровождается не только структурнымиизменениями в хрящевой и костной тканях.
По мере прогрессированиязаболевания наблюдается снижение вязкости синовиальной жидкости,обусловленное понижением концентрации гиалуроновой кислоты [МайороваС.М. и др., 2009; Abrams G.D. et al., 2013]. В исследованиях на животных былопоказано, что гиалуроновая кислота не только снижает выраженностьвоспалительного процесса, но и подавляет развитие дегенеративных18изменений в хрящевом матриксе [Miyakoshi N. et al., 2005]. Впоследствииэффективность внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты быланеоднократно подтверждена в клинических исследованиях [Меньшикова И.В.и др., 2007; Михлина Н.М.
и др., 2010; Baltzer A.W. et al., 2009; Bellamy N. etal., 2006; Juni P. et al., 2007; Kon E. et al., 2011]. Установлено, что ГК повышаетвязкость синовиальной жидкости и увеличивает продукцию эндогеннойгиалуроновой кислоты К [Bernstein J., 2004], при этом эффект ГК зависит отразмера молекулы [Curran M.P., 2010; Ghosh P., Guidolin D., 2002]. Так, былопродемонстрировано, что внутрисуставное введение высокомолекулярной ГКклинически более эффективно [Colen S. et al., 2012; Ghosh P., Guidolin D.,2002].Другим методом малоинвазивной терапии остеоартроза являетсяприменение внутрисуставных инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы.Этот метод был предложен относительно давно, однако лишь недавнопоявились сообщения о его эффективном применении при остеоартрозе.
Всвязи с этим инъекции ОТП вызывают повышенный интерес у исследователей[Дейкало В.П. и др., 2011, Самодай В.Г., 2007, Civinini R. et al., 2013, Xie X. etal., 2014]. Ранее препараты плазмы применялись при купировании болевогосиндрома большого вертела [Башкина А.С. и др., 2011]. Кроме того, былопредложено использование ОТП при проведении открытогои закрытогоостеосинтеза [Кесян Г.А.
и др., 2010], и при выполнении остеопластики и иныхоперативных вмешательствах на опорно-двигательном аппарате [КирилловаИ.А. и др., 2008; Mazzocca A.D. et al., 2012].1.3.1. Плазма, обогащенная тромбоцитами – общие сведения омеханизмах действияОТП – это аутологичный продукт крови с концентрацией тромбоцитоввыше среднего уровня, который получают с помощью центрифугированияцельной крови пациента [Eppley B.L.
et al., 2004; Marx R.E., 2001].Клиническая эффективность ОТП в лечении остеоартроза до недавнеговремени считалась сомнительной в силу неоднозначных результатов, как было19показано в систематических обзорах, посвященных ОТП и ее влиянию назаживление хрящей и сухожилий [Alsousou J. et al., 2009; Paoloni J. et al., 2011;Taylor D.W. et al., 2011]. Различия в результатах можно объяснитьрасхождениями по частоте введения ОТП и различным подходом к подготовкеи активации плазмы. В некоторых рандомизированных исследованияхотсутствовала контрольная группа, а данные анализировались ретроспективно[Nguyen R.T.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
