Диссертация (1140606), страница 6
Текст из файла (страница 6)
По данным некоторых авторов нетразницы в результатах лечения между методом наружной фиксации иприменением пластинс угловой стабильностью [Westphal T., 2005].Некоторые авторы приводят результаты, позволяющие предположить, чтометод наружной фиксации значительно уступает пластинам с угловойстабильностью [N. Schmelzer-Schmied, 2009].Сложные суставные и метафизарные переломы ДЭМЛК могутпотребовать комбинации ладонного и тыльного разрезов.
В таких случаях 34 ладонная либо тыльная пластины не могут обеспечить стабильности,вследствие чего дистальный фрагмент может смещаться в противоположнуюсторону от пластины. Комбинация тыльной и ладонной пластин шинируетсуставной фрагмент, обеспечивая компрессию и поддержку на уровнеметафиза [Ring D., 2004; Fitoussi F., 1997].При применении пластин с угловой стабильностью хорошие иудовлетворительные результаты составляют от 85% до 100% [N. SchmelzerSchmied, 2009; Anand A., 2004; Koshimune M., 2005; Westphal T., 2005].Функциональные параметры кисти сразу после применения этого методалечения в настоящее время достигают уровня нормальной функции дооперации [Hunsaker F.G., 2002; Koshimune M., 2005]. Функциональныерезультаты лечения пластинами с угловой стабильностью выше, чем прилечении методом наружной фиксации [N.
Schmelzer-Schmied, 2009]. В группелеченных с применением пластин с угловой стабильностью отмечаетсяменьший уровень болей и лучше функциональные результаты. Это можнообъяснить большей прочностью фиксации, позволяющей более раннееначало реабилитации [N. Schmelzer-Schmied, 2009].В исследовании Walz [Walz M., Kolbow B., Auerbach F. M. 2004]сравнивал возможность вторичного смещения отломков после достигнутойрепозиции переломов дистального отдела лучевой кости у пожилых людейпосле внутренней фиксации с использованием традиционных Т-образныхпластин и пластин с угловой стабильностью.
Вторичное смещение отломковв группе с использованием традиционных Т-образных пластин составило40% (12 из 30 пациентов), а в группе с применением пластин с угловойстабильностью – 4,5% (2 из 44).Уровеньосложненийприлечениипластинамисугловойстабильностью составляет от 0% до 10% [Schmelzer-Schmied N., 2009; SakhaiiM., 2003; Thielke K.H., 2003]. Разрыв сухожилия длинного сгибателябольшого пальца при использовании пластин с угловой стабильностью изладонного доступа составляет до 12%, особенно при слишком дистальном 35 размещении пластины и применении винтов с острыми краями. Синдромзапястного канала в группе применения пластин с угловой стабильностьюотмечается чаще, чем в других группах [Westphal T., 2005; SchmelzerSchmied N., 2009]. При этом в случае выполнения декомпрессии этого каналапроцент развития данного осложнения был значительно ниже [SchmelzerSchmied N., 2009; Sakhaii, 2003].
36 ГЛАВА.2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Распределение пациентов по полу и возрасту.В период с 2010 по 2014 год под нашим наблюдением находилось 119пациентов, из них женщин-98 ( 20 человек в возрасте от 60 до 70 лет, 78старше 70 лет) , мужчин-21 ( 6 человек в возрасте до 60 лет, 15 человек ввозрасте от 60 до 70 лет). Возраст пациентов с переломами дистальногоэпиметафиза лучевой кости колебался от 55 до 84 лет (средний возрастсоставил 63 года). В возрасте 61-70 лет было 35 пациентов, старше 70 лет –78 больных. При определении тактики лечения учитывалась, по мимохарактера перелома, социальная активность пациента и его соматическийстатус. Противопоказаниями к операции являлись грубая соматическаяпатология и малоподвижный образ жизни.Таблица 2.1.
Распределение больных по полу и возрастудо 60 лет60-70 летстарше70 летвсегомужчины615-21женщины-207898всего635781192.2. Распределение пациентов по классификации Fernandez.ВсвоейработемыиспользоваликлассификациюFernandez.Классификация проста, компактна, не перегружена параметрами, основанана механизме повреждения,приложениюсилвопределяет технику ручной репозиции инаправлении,противоположномдействиюсил,вызвавших повреждение. Данную классификацию удобно использовать приопределении тактики лечения.
37 Согласно классификации Fernandez пациенты распределены на 5 групп.Переломы Fernandez Iлечиласьввыявлены у 71 пациентов. Эта группа больныхосновномконсервативнымиметодамиипослужиладополнительным контролем.Переломы Fernandez II выявлены у 8 пациентов.Переломы Fernandez III - 27 человек, переломы Fernandez IV - 4пациентов и переломы Fernandez V – у 9 человек.Компьютерная томография с трехмерной реконструкцией выполнена67 пациентам старше 60 лет с переломами дистального эпиметафиза лучевойкости совместно с доктором Бессоновой М.С.(Центральный ИнститутТравматологи и Ортопедии им. Н.Н.Приорова).2.3. Распределение пациентов по методу лечения.Оперативному лечению подвергнуты 66 пациентов с переломамиДЭМЛК, в эту группу входили пациенты у которых наблюдалось повторноесмещение после закрытой ручной репозиции, ниже приводятся данныераспределения прооперированных пациентов.Накостный остеосинтез выполнен у 40 больных, причем у 8 пациентовбыл II тип перелома по классификации Fernandez, у 25Fernandez III ,Fernandez IV-1 пациент и у 6 Fernandez V.Остеосинтез спицами выполнен в 20 случаях в том числе припереломах Fernandez I- 17 пациентов, при переломе IV типа – у 3 пациентов.Чрескостный остеосинтез в аппарате внешней фиксации выполнен у 6пациентов: Fernandez I -2 пациентов с вторичным смещением отломков послезакрытой ручной репозиции и флектенами, у 1 пациента с Fernandez III ( вкомбинации с перкутанной фиксацией спицами), и 3 пациентов с FernandezV.
38 Таблица2.2.Распределениебольныхвзависимостиоттипавсегоперелома и метода лечениятипостеосинтенакостныйостеосинтезконсервативпереломазостеосинтеспицаминое лечениеаппаратомзFernandez I2-175271Fernandez II-8--8Fernandez III125-127Fernandez IV-13-4Fernandez V36--9Всего6402053119Оперативное вмешательство выполнялось, как правило, в срок до 4-хсуток с момента травмы, показаниями к оперативному вмешательству внашей работе послужили критерии нестабильности переломов, описанныеLafontaine [Lafontaine M. 1989] .2.4.
Оценка функционального состояния больного.Оценку функционального состояния лучезапястного сустава в сроки 6месяцев, 1 года после оперативного вмешательства и на момент последнегоосмотра проводили по Э.Р.Маттису.Признаки, их градацииБаллыПримечания1. БольПостоянная1В покое, непостоянная2При любой нагрузке3При некоторых нагрузках4Боли нет5 39 Признаки, их градацииБаллыПримечанияДефект кости1Утрата части костиЛожный сустав2Стойкое2. Консолидация отломковнарушениенепрерывности кости,Несросшийся перелом3Отсутствие консолидациив сроки, характерные дляданного типа переломаЗамедленная консолидация4Консолидация отстает отнормальной для данноготипа перелома,Нормальная консолидация5Нормальнаякостнаямозоль3.
Соотношение костных отломковИмеющееся смещение обуславливает 1полнуюфункциональнуюнепригодность конечностиСмещение обусловливает ограничение 2функциональнойпригодностивмомент осмотраСмещение не ограничивает функцию в 3моментосмотра,номожетстатьпричиной вторичной дисфункции вперспективеСмещение не ограничивает функцию в 4момент осмотра и не может статьпричиной вторичной дисфункции вперспективе 40 Признаки, их градацииНормальноеБаллыанатомическое 5соотношение костных отломковПримечанияОтсутствие каких бы тони было видов смещения,4.
Укорочение поврежденной кости(анатомическое)Укорочение более 9%1Укорочение более 6%2Укорочение более 3%3Укорочение до 3%4Укорочения нет55. Пороки костной мозоли и (или)Учитываются:, оссификатымягкотканных рубцоввмягкихтканях,«избыточная»мозоль,рубцовыеспаяниясухожилий,сосудовсдавленияинервов,келоидные рубцы и т. п.Порокикостноймягкотканныхмозолирубцови(или) 1обусловливаютполную функциональную непригодностьконечностиПорокикостноймозолии(или) 2мягкотканных рубцов ограничиваютфункцию поврежденной конечностиПорокикостноймягкотканныхсубъективныемозолирубцовнеудобства,и(или) 3причиняютнонеограничивают функцию 41 Признаки, их градацииПорокикостнойБаллымозолииПримечания(или) 4мягкотканных рубцов выявляютсяпри обследовании, но больным неощущаютсяПороки не выявляются6.5Функциональнаяустановкасуставов поврежденной конечностиПорочныеустановкиобусловливающиесустава, 1полнуюфункциональнуюнепригодностьконечностиАнкилозвфункционально 2невыгодном положенииПодвижностьвфункционально 3невыгодных пределахАнкилоз в функционально выгодном 4положенииПодвижностьвфункционально 5выгодных пределах7.Подвижностьвсуставахповрежденной конечностиДвижение не более 5% от нормы 1(качательные или отсутствуют)Объем движений менее 50% от нормыОбъемдвиженийболее50%2от 3нормыОграничения движений не более 5% 4от нормыНормальная подвижность 542 Признаки, их градации8.ТрофикаБаллымягкихтканейПримечанияПризнак оценивается поповрежденной конечностирезультатамклиническогообследования,безприменения специальных(лабораторных) методовРубцовая дистрофия мягких тканей, 1трофическиеязвы,нарушениемикроциркуляцииАтрофия мягких тканей со снижением 2мышечной силыВидимая гипотрофия без снижения 3мышечной силыГипотрофиявидимая,мягкихнотканей,определяемаяне 4приизмеренииНарушений трофики не выявлено59.
Сосудистые нарушения в областиНедостаточность артерий,поврежденной конечностивен,лимфатическихсосудовСосудистая недостаточность с полной 1вторичной дисфункцией конечностиПостоянные сосудистые нарушения с 2сохранением хотя бы минимальнойфункции конечностиНепостоянные сосудистые нарушения с 3вторичнымограничениемфункцииконечности 43 Признаки, их градацииБаллыПримечанияНепостоянные сосудистые нарушения 4без вторичной дисфункции конечностиСосудистых нарушений не выявлено10.Неврологические5нарушенияТолькоповрежденной конечностипериферическиенарушенияПаралич двух и более нервов1Паралич одного магистрального нерва2Парез двух и более магистральных 3нервовПарез одного магистрального нерваНеврологическихнарушений4не 5выявлено11.ЦелостьмягкихтканейКожа,поврежденной конечностимышцы,связки,сухожилия, фасции, сосуды,нервыДефект мягких тканей современными 1средствами не может быть ликвидированДля ликвидации дефекта необходима 2аллопластикаилиприменениеискусственных тканейДля ликвидации дефекта показаны 3хирургические методы с применениемаутопластики или без нееЛиквидациядостигнутадефектаможетсбыть 4помощьюконсервативных методов леченияДефекта мягких тканей нет 544 Признаки, их градации12.БаллыИнфекционныепоследствияПримечанияВоспалительныепереломаосложнения, имевшие местодооценкиисхода,неучитываютсяОстеомиелит (артрит) со свищами1Остеомиелит (артрит) без свищей2Глубокое воспаление мягких тканей без 3вовлечения в процесс кости (сустава)Поверхностноетканей(ввоспалениепределахмягких 4кожииклетчатки)Данных,свидетельствующихо 5воспалении, нет13.Косметическийдефектповрежденной конечностиКрайниестепеникосметического 1Обезображивающиерубцы 2дефекта(независимо от числа), деформации,, не скрываемые одеждойНормальные послеоперационные рубцы 3(более двух), деформации, скрываемыеодеждойНормальныепослеоперационные 4рубцы (не более двух), точечныерубцыпослеспиц(влюбомколичестве)Косметический дефект отсутствует 545 Признаки, их градацииБаллыПримечания14.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
