Диссертация (1140606), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Пальпация запястья резко болезненная,движениявсмежныхсуставахрезкоограничены.Отмечаетсяположительный симптом «прилипшей» пятки справа. При пальпации правогот/бедренного сустава отмечается резкая болезненность, движения в немотсутствуют из-за боли. Нейроциркуляторных расстройств в дистальныхотделах нижних конечностей на момент осмотра не выявлено. Диагноз:перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением(Fernandez II), медиальный перелом шейки правой бедренной кости (рис.4.114.12).Рис.
4.11. Перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости сосмещением (Fernandez II) 78 Рис. 4.12 Рентгенограммы после накостного остеосинтеза.Учитывая клинико-рентгенологическую картину пациенту выполненаоперация: открытая репозиция, накостный остеосинтез правой лучевой костиволярнойпластинойитотальноеэндопротезированиеправоготазобедренного сустава (эндопротез Цваймюллера). Послеоперационныйпериод протекал без осложнений. Функция кисти восстановлена через 4недели после операции. Анатомо-функциональный результат по Маттису –90 баллов.Больная С. И/б № 19789 , 68 лет.
При поступлении жалобы на боли вобласти верхней трети правого бедра, неопорность правой нижнейконечности; боли и отек в правом лучезапястном суставе, резкое ограничениеактивных движений в нем.Местныйстатус:Праваянижняяконечностьнаходитсявдеротационном сапожке. При пальпации области верхней трети правогобедра отмечается резкая болезненность. Движения в правом тазобедренномсуставе отсутствуют из-за резких болей. Нейроциркуляторных расстройств вдистальных отделах нижних конечностей на момент осмотра не выявлено.
79 Рис.4.13 Перелом дистального метаэпифеза правой лучевой костисо смещением отломков, Fernandez III.При осмотре правой верхней конечности: от основания пальцев доверхней трети предплечья по ладонной поверхности наложена гипсоваялонгета. При ее снятии отмечается отек области правого лучезапястногосустава и нижней трети предплечья, обширные флектены.
При пальпацииправого лучезапястного сустава и нижней трети предплечья отмечаетсярезкая болезненность.Движения в правом лучезапястном суставе отсутствуют из-за резкихболей. Нейроциркуляторных расстройств в дистальных отделах верхнихконечностей не выявлено. Диагноз: Чрезвертельный перелом правойбедренной кости с отрывом малого вертела. Перелом дистальногометаэпифеза правой лучевой кости со смещением отломков, Fernandez III.В экстренном порядке произведен двумя бригадами симультантный остеосинтезбедренной кости (gamma-nail) и чрескостный остеосинтез с дополнительнойперкутанной фиксацией спицей перелома в зоне дистального эпиметафизалучевой кости. На рис. 4.14 представлен вариант гибридной (спице-стержневой)компановки аппарата внешней фиксации.
Дополнительно использовано двеспицы для внутриочаговой фиксации. Больная активизирована в течение первойнедели после травмы. 80 Рис.4.14Комбинациячрескостногоостеосинтезасдополнительнойвнутриочаговой перкутанной фиксацией пучком спиц.Аппарат был снят через 6 недель и заменен на гипсовую лонгетнуюповязку. Эта дополнительнпая иммобилизация продолжалась две недели.Окончательный фунциональный результат лечения оценен в 80 баллов посистеме Маттиса (результат хороший). 81 ЗАКЛЮЧЕНИЕ.Проблема лечения переломов дистального отдела лучевой кости нетеряет своей актуальности и требует поиска новых подходов к ее решению,особенно применительно к непростой категории пациентов пожилого истарческого возраста. Как показывает анализ литературы, в настоящее времянет единого подхода к выбору вида (консервативное или оперативное)лечения и не определен оптимальный метод остеосинтеза данного видаперелома.ПервичнойцельюлеченияпереломовДЭМЛКявляетсявосстановление функции всей руки и кисти в частности, и предупреждениеосложнений в будущем.
Причем если раньше в ведении подавляющегобольшинства пациентов старшей возрастной группы придерживалиськонсервативного подхода, то с развитием технологий остеосинтеза взглядыспециалистовсталименяться.Уактивных,здоровыхпациентовснестабильными переломами для достижения хорошего функциональногорезультатапредставляетсяоправданнымвыполнениеанатомическойрепозиции с последующей фиксацией. У малоактивных пациентов смножественными медицинскими противопоказаниями к хирургическомувмешательству предпочтительно консервативное лечение, как наиболеебезопасноеипозволяющеедостичьприемлемогофункциональногорезультата, даже несмотря на возможность неправильного сращения.При лечении пожилых пациентов следует уделять внимание многимфакторами, а не только анатомической репозиции перелома. Следует оценитьналичиесопутствующихзаболеваний,операционныйриск,атакжепотребности самого пациента.
Для пациентов пожилого возраста существуетболее высокий порог, чем у более молодых пациентов, для перехода отконсервативного лечения к оперативному, в случае наличия нестабильностиили смещения. Однако это не означает, что можно принимать любые 82 нарушения репозиции у пациентов старше определенного возраста. Хорошаяфизическая форма и активный образ жизни у некоторых пожилых людей внаше время заставляет более тщательно подходить к репозиции перелома[McQueen M.M., 2005].Несмотря на то, что основные методы остеосинтеза тщательноразработаны, по многим пунктам их значение в лечении переломовдистального отдела лучевой кости до сих пор не оценено.
Большие надеждыв решении проблемы лечения пожилых пациентов с нестабильнымипереломами дистального отдела лучевой кости возложены на пластины сугловой стабильностью. Однако данный вопрос в отечественной литературеосвещен гораздо меньше, чем в зарубежной. В ходе проведенной работы намудалось продемонстрировать преимущества накостного остеосинтеза спомощью пластины с угловой стабильностью перед другими методамиостеосинтеза (аппараты наружной фиксации, спицы Киршнера) с точкизренияполучениянаилучшегоанатомо-функциональногорезультата,позволяющего вести активный образ жизни. 83 ВЫВОДЫ:1.
Частота несоответствия рентгенологического диагноза и КТ составляет30%. КТ необходимо выполнять всем пациентам старше 60 лет внезависимости от характера перелома ДМЭЛК.2. При свежих переломах ДМЭЛК в условиях стабильного остеосинтезаблокируемойволярнойпластинойоперативноевмешательствовозможно проводить без костной пластики.3. Наилучшиеанатомо-функциональныерезультатыполученыприиспользовании волярных пластин с угловой стабильностью -87.8баллов по шкале Маттиса .
Результаты использования аппаратоввнешней фиксации и спиц Киршнера оказались хуже- 77баллов и 79.5баллов соответственно.4. Оптимальным методом остеосинтеза переломов лучевой кости упациентов пожилого и старческого возраста накостный остеосинтез ииспользованиемволярныхблокируемыхпластинсугловойстабильностью, так как данный метод остеосинтеза обеспечиваетнеобходимую жесткость фиксации, обеспечивает наилучший анатомофункциональный результат, не снижает качество жизни пациента. 84 Практические рекомендации.1.
Компьютерная томография с объемной реконструкцией изображенияпри повреждениях дистального эпиметафиза лучевой кости позволяетвыделить пять типов перелома по классификации Fernandez и обеспечиваетадекватный выбор метода оперативного лечения.2. При повреждениях Fernandez II эффективны открытая репозиция инакостный остеосинтез.3.ПриповрежденияхFernandezIIIчрескостныйостеосинтезобеспечивает удержание отломков в репонированном положении на весьпериод консолидации, но более эффективна открытая репозиция иостеосинтез волярной пластиной.4.ПереломыFernandezVявляютсянаиболеесложнымииблагоприятные результаты могут быть достигнуты путем накостногоостеосинтеза.
Чрескостный остеосинтез в ряде случаев может сочетаться сперкутанной фиксацией спицами.5. При относительно стабильных вариантах переломов лучевой костиFernandez I, при необходимости гипсовая иммобилизация дополняетсяперкутанной фиксацией спицами. 85 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Беневольская Л.И., Насонов Е.Л. Патогенез остеопороза // Руководствопо остеопорозу / Под ред. Л.И. Беневоленской. – Москва: БИНЩМЛаборатория знаний, 2003.
– С. 77-104.1.Бондаренко Е.А., Коршунов В.Ф., Большакова Г.А. Преимуществаприменения аппаратов чрескостной фиксации при лечении переломовдистального эпиметафиза лучевой кости. // Материалы научно-практическойконференции«Современныетехнологиидиагностики,леченияиреабилитации повреждений и заболеваний кисти».
– Москва, 2005. – С. 5356.2.Волыков А.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волна А.А. ВнутренняяфиксацияAO-ASIFпривнутрисуставныхметаэпифизалучевойкости.конференции≪Современные//переломахМатериалытехнологиидистальногонаучно-практическойдиагностики,леченияиреабилитации повреждении и заболеваний кисти≫. – Москва, 2005. – С. 5961.3.Волыков П.Г. Результаты лечения переломов дистального метаэпифизалучевой кости / П.Г. Волыков, А.А. Волна, И.П. Ардашев // Травматология иортопедия: современность и будущее: Материалы / Международнаяконференция. – Москва, 2003.
– С. 221-212.4.Воронцов П.М.Лечениепереломовдистальногометаэпифиза костей предплечья / П.М. Воронцов // Человек и его здоровье:Материалы / Российский национальный конгресс. – СПб., 1997. – С. 80.5.Герцен Г.И.Металло-цементныйостеосинтезоколо-и внутрисуставных переломов костей в пожилом и старческом возрасте / Г.И.Герцен,Н.П. Остапчук,ФорухАфшин,В.Спиридон//Вестниктравматологии и ортопедии. – Москва, 2004. – № 4.
– С. 57-50. 86 6.Голубев И.О. Диагностика острой карпальной недостаточности припереломах лучевой кости в «типичном месте» / И.О. Голубев, О.Г. Шершнева// Вестн. травматологии и ортопедии. – Москва, 1998. – № 4. – С. 20-23.7.Голубев И.О.Результатыхирургическоголеченияпереломоввдистальном метаэпифизе костей предплечья / И.О. Голубев // I съездобщества кистевых хирургов России: Тезисы докладов. – Ярославль, 2006.
–С. 53.8.Измалков С.Н., Семенкин О.М., Иванов М.А., Куликов Д.В., КоноваловН.М. Сравнительная характеристика ладонного и тыльного доступов прихирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости// Материалы научно-практической конференции «Современные технологиидиагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти». –Москва, 2005. – С. 66-69.9.Коршунов В.Ф.Оперативноелечениеповрежденийдистального лучелоктевого сустава / В.Ф.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
