Диссертация (1140303), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Прохоровой и соавт. (2011) [74] былиотмечены сокращение послеоперационного койко-дня, более быстрыйрегресспосттравматическогоипослеоперационногоотёка,болевогосиндрома, снижение количества пункций сустава в послеоперационномпериоде и рецидивов данной патологии.Упациентовортопедическогопрофиляэффективнымметодомпослеоперационного обезболивания является непосредственное введениеанестетика в полость поражённого сустава [88, 137].
Использованиекеторолака (30 мг) в качестве адъюванта при интраартикулярном введенииприводит к сокращению общей потребности в анальгетиках [221]. R.Panigrahi et al. (2015) [197] получены аналогичные результаты после19внутрисуставного введения дексмедетомидина и ропивакаина. Q.B. Sun et al.(2015) [224] указывают на то, что интраартикулярное введение 0,5% растворабупивакаина с эпинефрином эффективно устраняет болевой синдром послеперенесённого артроскопического вмешательства на коленном суставе.Однако данный способ лечения не лишён недостатков. Так, J.Z. Buchko et al.(2015) [123] отмечают, что после внутрисуставного введения бупивакаина сэпинефриномпослеартроскопическойреконструкциипереднейкрестообразной связки развивается хондролизис, выраженный болевойсиндром и ограничение движений. Причём, развитие данного осложнениязависело от дозы: после введения 0,25% раствора бупивакаина сэпинефрином хондролизис развился у 7,1% пациентов, а после 0,5% раствора– у 37,5%.Y.A.
Radwan et al., (2013) [201] после артроскопической менискэктомиииспользовали внутрисуставное введение 4% изотонического раствора магниясульфата.Былоотмечено,чтосредняяпродолжительностьпослеоперационной аналгезии была выше, а потребность в дополнительныханальгетиках ниже, в сравнении с внутрисуставным введением бупивакаина.Л.Ю. Широкова и соавт. (2012) [103], Y. Taniguchi et al. (2018) [228]проводили локальную терапию гонартроза аутологичной, обогащённойтромбоцитами плазмой.
J.W. Griffin et al. (2015) [147] аналогичное лечениеприменяли для репарации мениска. C. Duif et. al. (2015) [134] во времяартроскопии коленного сустава по поводу дегенеративных изменениймениска вводили внутрисуставно обеднённую лейкоцитами и обогащённуютромбоцитамиплазмуиполучилиболеевыраженноеуменьшениепослеоперационного болевого синдрома и улучшение функции в сравнении страдиционной артроскопией.Ю.М. Чернякова (2013) [99] у больных с остеоартритами с цельюхондропротекции применила интраартикулярное введение лекарственныхсредств на основе сыворотки крови с учётом групповой принадлежности.Аналогичное лечение использовали N. Darabos et al.
(2011) [132], А.В. Рыбин20и соавт. (2015) [78] после пластики передней крестообразной связки. Прииспользовании данной методики лечения, нельзя полностью исключатьпоявление иммунологической несовместимости (наличие эритроцитарных,лейкоцитарных, тромбоцитарных и плазменных антигенов), риск передачиинфекционных заболеваний (ВИЧ-инфекция, гепатит В и С, сифилис,цитомегаловирусная инфекция и др.).
В настоящее время в леченииостеоартроза коленного сустава эффективно внутрисуставное введениеобогащённой тромбоцитами аутоплазмы [55]. Наиболее оптимальнымявляется применение ACP System (двойного шприца, обеспечивающегополучение собственной обогащённой плазмы в закрытой системе) илизаблаговременная заготовка плазмы из крови пациента перед плановойартроскопической операцией на коленном суставе, однако, индивидуальноеизготовление препарата повышает стоимость лечения.После артроскопической операции хороший анальгетический эффектбыл получен после внутрисуставного введения в оперированный коленныйсустав морфина [135, 149, 242], морфина и фентанила [143], морфина итрамадола [166], петидина [153], мидазолама [210], клонидина [225].D.P. Bhattacharjee et al. (2014) [120] обращает внимание на то, чтодексаметазон (8 мг – 2 мл) совместно с 0,25% раствором левобупивакаина 18мл у пациентов, перенёсших артроскопическое вмешательство на коленномсуставе, увеличивает продолжительность послеоперационной аналгезии всравнении с левобупивакаином.
C. Isik et al. (2015) [162] указывает на то, чтокомбинация кетамина (0,5 мг/кг) и 0,25% раствора левобупивакаина (50,0 мг)– 20 мл после артроскопической менискэктомии при введении в суставэффективнее купирует послеоперационный болевой синдром в сравнении свведением кетамина (1 мг/кг) 20 мл.R. Jawish et al., (2015) [165] сообщает, что внутрисуставное введениетеноксикаманепосредственновконцеартроскопиипрофилактируетскопление выпота в коленном суставе в послеоперационном периоде. Однаконе у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде развивается21гемосиновит или синовит. При введении теноксикама, возникает излишнеевоздействие на ткани оперированного сустава, увеличиваются расходы полечению, что не рентабельно.S.
Sanel et al. (2016) [212], было установлено, что интраартикулярноевведение 0,5% раствора бупивакаина (100 мг) и теноксикама 20 мг (22 мл)уменьшает выраженность болевого синдрома, даёт меньше побочныхэффектов и снижает потребность в анальгетиках в течение 12 часов послеартроскопической менискэктоми в сравнении с введением 0,5% растворабупивакаина (100 мг) и морфина 2 мг (22 мл).S.
Garcia-Padilla et al. (2015) [145] применяли внутрисуставное введениенатрия бикарбоната и кальция глюконата для лечения остеоартритаколенного сустава. Но не исключается взаимодействие между вводимымипрепаратами с образованием нерастворимого карбоната кальция.Кошелев П.И. и соавт. (2015) [48] предложили способ леченияпосттравматического синовита, используя водные растворы анолита икатолита.Из всех применяющихся в настоящее время для внутрисуставноговведения различных лекарственных препаратов или их комбинаций послеартроскопической парциальной менискэктомии только для суспензийглюкокортикоидов имеется указание на возможность внутрисуставногоспособавведения.Большинствоизвышеуказанныхлекарственныхпрепаратов в России находятся на жёстком предметно-количественном учёте,поскольку относятся к списку наркотических средств и психотропныхвеществ. При их введении требуется дополнительное наблюдение запациентом, в виду возможности системного действия со всем спектром своихэффектов после всасывания, имеют высокую стоимость, что ограничиваетвозможность их применения.
Кроме того, рН большинства из указанныхлекарственных препаратов находится в кислом диапазоне, что ниженормальныхзначенийсуставаинежелательно:кеналог–6,15;метилпреднизолон – 3,5-7,0; бупивакаин – 4,0-6,5; ропивакаин – 4,0-6,0;22морфин – 3,0-4,0; клонидин – 4,0-5,5; эпинефрин (адреналин) – 2,5-4,0. Рядпрепаратов может вызвать электролитный дисбаланс (растворы магниясульфата, глюконата кальция).Таким образом, в настоящее время проблему лечения пациентов сналичием выпота после артроскопических операций на коленном суставенельзя считать окончательно решённой. Предлагаемые технологии не нашлиширокого применения в практической медицине. Большинство препаратов,предлагаемых для внутрисуставного введения, имеют нежелательныепобочные эффекты, высокую стоимость, что делает послеоперационнуютерапию экономически менее выгодной.В этой связи нами предпринята попытка улучшить результаты терапиитаких пациентов путём разработки нового способа лечения.23ГЛАВА II.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОбщий дизайн исследования предусматривал выполнение трёх основныхэтапов работы: экспериментальные исследования in vitro & in vivo,исследования в клинике (рис. 1).Определение in vitro фармакохимической совместимости компонентов смеси растворов дляинъекцийОпределение количественного содержанияотдельных составляющих смеси и их совместимостиТеоретическое обоснованиеИзучение in vivo действия смеси растворов для инъекций и её компонентов на мягкие тканиколенного сустава крыс. Всего: 149 животных.54 животных со здоровым коленным суставом95 животных с острым модельным артритомколенного суставаАнализ клинических результатов лечения 79 мужчин после артроскопического вмешательства наколенном суставеI группа – 38 пациентов, лечившихся по авторскойметодикеII группа – 41 пациент, которым проводилосьтрадиционное лечениеРисунок 1 – Схема общего дизайна исследованияКритериямивключенияпациентовназаключительномэтапеисследования были:1.
Мужчины в возрасте от 18 лет и старше.2. Выполненная артроскопическая резекция мениска на одном коленномсуставе.3. Наличие в раннем послеоперационном периоде клинических и УЗ-,МР-признаков выпота в коленном суставе.4. Наличие письменного информированного согласия на терапию спромываниемполостиоперированногосуставаохлаждённымдотемпературы +5°С изотоническим раствором гидрокарбоната натрия споследующим внутрисуставным введением смеси растворов для инъекций5% аскорбиновой кислоты – 1,0 мл, 5% унитиола – 1,0 мл и 0,5% новокаина –1,0 мл.5. Отсутствие аллергической реакции на аскорбиновую кислоту,унитиол или новокаин.24Критерии исключения субъектов:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
