Диссертация (1140303), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Несмотря на то, что эти значения вдвоепревышали физиологические параметры, они были в 3,2 раза ниже, чем вконтрольнойгруппе(pM-U<0,001), чтоуказывалонаболее низкуювыраженность воспалительной реакции в суставе.В контрольной группе к седьмому дню после операции такжеотмечалось достоверное снижение значений цитоза, которые, тем не менее,вдвое превышали норму, что подтверждало факт наличия воспалительнойреакции со стороны оперированного сустава.Для анализа качественного клеточного состояния синовиальной средыоперированного коленного сустава были изучены мазки, приготовленные изгемосиновиальной жидкости. В качестве нормы были взяты данные В.Н.Павловой (1980) [70].
Полученные результаты представлены в таблицах 22 и23.64Таблица 22 – Клеточный состав суставного содержимого у больных основнойгруппыКлеткисиновиоциты, %гистиоциты, %лимфоциты, %моноциты, %нейтрофилы, %эозинофилы, %неклассифици-рованные, %1 день10,3±2,413,4±2,16,7±1,91,5±0,864,5±4,32,5±1,61,1±0,83 день38,2±3,18,2±1,840,9±2,31,1±0,45,5±2,20,0±0,06,1±1,4Норма[68]36,0±1,810,7±1,840,1±2,52,5±0,71,6±0,4–9,2±0,9Таблица 23 – Клеточный состав суставного содержимого у больныхконтрольной группыКлеткисиновиоциты, %гистиоциты, %лимфоциты, %моноциты, %нейтрофилы, %эозинофилы, %неклассифици-рованные, %1 день9,2±1,613,7±2,26,2±1,81,8±0,964,9±4,12,8±1,71,4±1,13 день15,7±2,114,0±1,930,2±2,71,5±0,735,9±4,01,6±1,01,1±0,85 день16,3±2,14,2±1,665,4±2,80,7±0,511,7±0,80,9±0,80,8±0,67 день30,7±2,612,3±1,445,0±1,52,1±0,93,9±1,50,0±0,06,0±1,0Норма[68]36,0±1,810,7±1,840,1±2,52,5±0,71,6±0,4–9,2±0,9Содержание синовиоцитов (рис. 25а, з, к; 26д, з-к) на следующий деньпосле операции в обеих группах не отличалось, и было сниженным в 3,5 - 3,9раза по сравнению с нормой.
Рост числа этих клеток наблюдался с третьегодня после вмешательства, причем у больных основной группы уже к третьимсуткам количество синовиоцитов значительно возрастало (рW<0,001) и былоблизко к норме, превышая её на 2,2%.В контрольной группе динамика нарастания синовиоцитов была менеестремительной: к седьмому дню их количество возрастало в 3,3 раза и былониже нормы на 5,3% (рW=0,001).Содержание гистиоцитов (рис. 25в; 26е), выполняющих защитнуюфункцию, в обеих группах после операции было сопоставимым (pM-U=0,700),и превышало норму всего в 1,3 раза. В целом, количество гистиоцитов навсем протяжении наблюдения мало отличалось от нормальных значений.В контрольной группе до третьего дня наблюдалось увеличениеколичестваэтихклеточныхэлементов(рW<0,001),чтообусловлено65активизацией защитных сил организма, максимумом роста гистиоцитов на 23 сутки.
На пятый день отмечалось достоверное их снижение в 2,5 раза, а кседьмомуднюсодержаниегистиоцитовубольныхэтойгруппысоответствовало физиологическим значениям (рW=0,241).абвгдежзикРисунок 25 – Пунктаты 1-го (а-в), 3-го (г, д), 5-го (е-з) и 7-го (и, к) дня послеоперации у больных контрольной группы. Плотные контакты междунейтрофилами и синовиоцитом (а), лимфоцитом (б), макрофагом (в), между2-мя нейтрофилами (г), синовиоцитом и эозинофилом (з), лимфоцитом иэритроцитом (г), эозинофилом и эритроцитом (д, ж), синовиоцитом иэритроцитом (з, к).
Единичные вакуоли в цитоплазме синовиоцитов (а, з, к),множество вакуолей в цитоплазме макрофага (в). Базофильная зернистостьмежклеточного вещества мелкоточечная (а-в), точечная (е) и образуетскопления (г, д, ж-к). Х1000В первый день после операции количество лимфоцитов (рис. 25б, г-ж, и,к; 26б, г, е-и), обеспечивающих гуморальный и клеточный иммунитет,регулирующих деятельность клеток других типов, было в шесть раз ниже посравнению с нормой в основной группе и в 6,5 раз – в контрольной.В основной группе содержание лимфоцитов достоверно возрастало ктретьему дню после операции (рW<0,001), достигая нормальных значений. Вэти сроки содержание лимфоцитов у пациентов в контрольной группе былодостоверно ниже, чем в основной группе (pM-U<0,001).66Убольныхконтрольнойгруппынапятыйденьотмечалосьмаксимальное повышение уровня лимфоцитов до 65,4%, что в 1,6 разапревышало физиологические значения.Это коррелировало с ростом количества гистиоцитов в эти сроки, что, понашемумнению,связаносмаксимальнымответоморганизманавоспалительную реакцию.
На седьмой день отмечалось достоверноеснижение содержания лимфоцитов (pW=0,001), однако эти значенияпревышали норму на 4,9%.абвгдежзикРисунок 26 – Пунктаты 1-го (а-д) и 3-го дня (е-к) после операции у больныхосновной группы. Плотные контакты между нейтрофилами и моноцитом сэритроцитом (а), лимфоцитом (ж), эритроцитом с эозинофилом (в), междумакрофагом и лимфоцитом (е) и синовиоцитами (к). Единичные вакуоли вцитоплазме нейтрофила (д), синовиоцита (з-к), множество вакуолей вцитоплазме макрофага (е). Базофильная зернистость межклеточноговещества точечная (а, д) и образует скопления (б-г, е-к).
Х1000Количество моноцитов (рис. 26а) в первый день после операции в обеихгруппах не разнилось (pM-U=0,109) и было ниже нормы в 1,4 - 1,7 раза.Снижение количества моноцитов в 1,4 раза в основной группе больныхнаблюдалось к третьему дню после вмешательства (рW=0,002). По сравнениюс нормальными значениями этот показатель был ниже в 2,3 раза.Аналогичная тенденция имела место и в контрольной группе, где пикснижения моноцитов в 3,6 раза отмечен на пятый день после операции67(рW<0,001). К седьмому дню количество этих клеток возрастало, и былоблизко к норме (рW=0,001).Сегментоядерные нейтрофилы (рис.
25а-е, и; 26а-д, ж) в первый деньпосле операции составляли ⅔ от всех остальных клеток, превышая среднеенормальное значение соответственно в 40,3 (основная группа) и в 40,6 раза(контрольная группа). Это лишний раз доказало, что нейтрофильный ответпри острых воспалениях всегда предшествует более специфическомулимфоцитарному.На фоне лечения в основной группе уже на третий день уровеньнейтрофилов снижался в 11,7 раза (рW<0,001). Несмотря на то, что этотпоказатель был в 6,5 раза меньше, чем в контрольной группе (pM-U<0,001), он,тем не менее, в 3,4 раза превышал среднее физиологическое значение.В контрольной группе снижение количества нейтрофилов такжеотмечено с третьего дня после операции (рW<0,001).
На седьмой деньколичество нейтрофилов было в 2,4 раза выше нормы (рW=0,001).В литературе при описании клеток синовиальной жидкости в норме нетуказаний на наличие в синовиоцитограмме эозинофилов. Однако нами примикроскопическом исследовании пунктатов эозинофилы в мазках былиобнаружены в обеих группах больных (рис.
25д, ж, з; 26в).На фоне лечения в основной группе уже на третий день эозинофилы впунктате не наблюдались (рW<0,001). В контрольной группе больных втечение всего срока наблюдения отмечалось достоверное снижениеколичества эозинофилов: на 3-й день рW=0,044, на 5-й день рW=0,017, аисчезновение этих клеток отмечено лишь на 7 день после вмешательства(рW=0,002).Уровень неклассифицированных клеток в обеих группах больных былниже нормы, хотя тенденция к росту их количества имела место напротяжении всего срока наблюдения.В обеих группах больных при просматривании мазков пунктатов втечение всего срока исследования отмечалось уменьшение количества68эритроцитов в поле зрения, однако, в основной группе эти изменения былиболее выраженными в отличие от контрольной группы, что можно связать спромыванием полости оперированного сустава.
По-видимому, наряду смеханическимраздражениеминструментарием,эритроцитоввводимойявляетсятканейсуставажидкостьюключевымвходефактором,артроскопическимоперации,наличиезапускающимиподдерживающим воспалительную реакцию в оперированном суставе. Внорме в полости сустава отсутствуют эритроциты. Поскольку появлениеэритроцитов в большом количестве стимулирует макрофаги к фагоцитозу,санации синовиальной среды от «чужеродных» клеток, к выделению имипровоспалительных цитокинов, тем самым, запуская механизм хематтракциинейтрофилов (рис. 27). Данный процесс поддерживается на высоком уровнедо тех пор, пока не исчезнут все эритроциты.абвгдРисунок 27 – Контакт макрофага с эритроцитом (а-в), макрофаги сфагоцитированными клетками и множеством вакуолей в цитоплазме (г, д)При микроскопии мазков гемосиновиальной жидкости в межклеточномвеществе определялась базофильная зернистость (рис.
25 - 27) в виде полнойили реже неполной «короны» вокруг клеток, что указывало на наличиепротеогликана – гиалуроновой кислоты. В первые дни после операции этазернистость, как правило, мелкоточечная, а в последующие образуетскопления и цепочки, что указывает на наличие более сложной структурнойорганизации специфического для сустава полимера.Проведенный анализ клеточного состава гемосиновиальной жидкостипоказал, что на следующий день после операции в суставе развиваютсявыраженные изменениявоспалительногохарактера.
Это проявляется69максимальнымизначениямицитозаиклеточнымдисбалансомсозначительным (около 80%) преобладанием микро- и макрофагов, которымотводится главная роль в генерировании активных форм кислорода иусилении перекисного окисления липидов. В пунктатах отмечалось наличиеэозинофилов, которые в синовии в норме не описаны. В течение всего сроканаблюдения выраженность воспалительных изменений в гемосиновиальнойжидкости быстрее уменьшалась в основной группе.Сравнение изучаемых показателей в обеих группах пациентов на третийдень после артроскопии представлено в таблице 24.Таблица 24 – Сравнение клинико-лабораторных показателей в обеих группахпациентов на третий день после артроскопической резекции менискаПоказателиОсновнаягруппа3,6±2,02,1±0,944,7%Контрольнаягруппа4,6±1,92,4±0,970,7%Интенсивность боли, баллыОтёк сустава, ·10-2 мСимптомы флюктуациии/или «баллотированиянадколенника»Объём пунктата, см³34,1±21,347,4±20,3Водородный показатель7,76±0,267,53±0,16Относительная плотность,1,0164±0,0021 1,0201±0,00253г/смГидроперекиси липидов, у.е.0,233±0,0600,407±0,045Общие SH-группы, мкмоль/л50,09±4,1827,95±2,89Цитоз, кл/мкл623±1961972±204Синовиоциты, %38,2±3,115,7±2,1Гистиоциты, %8,2±1,814,0±1,9Лимфоциты, %40,9±2,330,2±2,7Моноциты, %1,1±0,41,5±0,7Нейтрофилы, %5,5±2,235,9±4,0Эозинофилы, %0,0±0,01,6±1,0Неклассифицированные6,1±1,41,1±0,8клетки, %Достоверностьразличий, pM-U0,0080,036<0,0010,044<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001<0,00170В целом анализ клинических, инструментальных и лабораторныхданных у больных двух групп пациентов, перенёсших артроскопическуюрезекцию мениска и с развившимся гемосиновитом, показал, что лечение поавторской методике, заключающееся в промывании полости коленногосустава охлаждённым до температуры +5°С изотоническим растворомгидрокарбоната натрия с последующим внутрисуставным введением смесирастворов для инъекций 5% аскорбиновой кислоты, 5% унитиола и 0,5%новокаина по 1,0 мл, оказалось более эффективным, поскольку оно быстрееуменьшает выраженность воспаления, ингибирует процессы перекисногоокисления липидов и улучшает тиоловую антиоксидантную защиту.4.3.
Клинические примеры.Больной Г., 41 год (и.б. №13641/1164) получил травму коленногосустава за 3 недели до поступления в клинику, когда при разгрузке машиныоступился и подвернул левую голень кнаружи. Лечился амбулаторно вИбресинской ЦРБ ЧР (задняя гипсовая лонгета, ФТЛ, ЛФК), откуда былнаправлен на оперативное лечение.При осмотре: ходит с опорой на трость, хромая на левую ногу. Выпота влевомколенномсуставенет.Клиническихпризнаковповреждениякапсульно-связочного аппарата коленного сустава нет. При пальпацииопределяется болезненность в проекции наружного мениска, положительныйсимптом «разгибания». Движения в суставе болезненны. Ограничениядвижений в коленном суставе нет. Неврологических и сосудистыхнарушений нет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
