Диссертация (1140270), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В работе подчеркивается, что индекс пульсации не должен использоватьсядля определения ВЧД, даже если его значения очень высоки.Другие исследования показали неоднозначные результаты возможногоприменения ТКДГ у взрослых и детей с прогрессирующей гидроцефалией [73;104].Ультразвуковоеисследованиедиаметразрительногоне-рва.Ультразвуковое исследование (УЗИ) диаметра зрительного нерва (ДЗН) является хорошо изученным методом для неинвазивной оценки ВЧД. Обычно используют частоты от 5 до 10,5 МГц для исследования глаза и орбиты глаза [77; 121].HC.Hansen и K. Helmke [74; 75] использовали ультразвук в исследованияхна трупах и продемонстрировали, что в области непосредственно позади глазногояблока повышенное давление может увеличить ДЗН более чем на 50%.
В другомисследовании эти же авторы показали, что ДЗН варьируется в зависимости от изменения давления ликвора [74; 75].Аналогичное исследование было сделано C. Tamburrellietal. [127], которыепоказали, что влагалище зрительного нерва начинает расширяться, когда диастолическое ВЧД превышает 13–14 мм рт. ст. Эти изменения ВЗН регистрируютсяеще до видимых изменений при исследовании глазного дна [66].C.Tamburrellietal.
[127] указывают, что чувствительность ультразвука при определении повышения давления свыше 15 мм рт. ст. составляет 88%, а специфичность –90%.Во многих исследованиях указывается на прямую корреляцию данных приизмерении ВЗН с помощью ультразвука и инвазивно измеренным ВЧД. По данным разных авторов, при определении ВЧД свыше 20 мм рт.
ст. чувствительность24составляла 74–95%, а специфичность – 74–100%; при этом пороговое значениедля нормального диаметра ВЗН, измеренное позади глазного яблока, – 3 мм, диапазон при повышенном ВЧД – от 5,2 до 5,9 мм [67; 68; 82; 96; 97].Существует ряд исследований, где оценивалось применение ультразвукадля измерения диаметра ВЗН у детей. Так, Malayerietal.[88] показали, что существуют значительные отличия между ДЗН у детей с признаками повышенногоВЧД на КТ или ТКДГ и ДЗН в контрольной группе. По данным ряда авторов,верхняя граница нормы диаметра ВЗН составляет 4 мм у детей в возрасте менее 1года и 4,5 мм у детей старшего возраста [45; 100].K. Helmke и HC.
Hansen [75] считают, что ДЗН у детей старше 4 лет следуетсчитать увеличенным, когда он больше 5 мм. В другом исследовании приведеныболее высокие нормальные значения у бессимптомных пациентов с гидроцефалией в анамнезе [92]. A. Leetal. [85] указывают, что при верхней границе нормыдиаметра ВЗН 4 мм у детей в возрасте менее 1 года и 4,5 мм у детей старше 1 годачувствительность метода составляет 83% и специфичность – 38% при прогнозировании повышенного ВЧД при анализе результатов КТ или давления при люмбальной пункции.NAV. Bear и et al.
[47] использовали пороговое значение 4,2 мм у детей иобнаружили, что чувствительность метода – 100% и специфичность – 86% припрогнозировании повышенного ВЧД по результатам КТ.Таким образом, можно сделать вывод, что УЗИ ДЗН является достаточноточным, воспроизводимым [48], а изменения в рамках одного исследования являются довольно низкими [46]. Также данные показатели не зависят от положениятела [109].Радиологические методы.Ряд исследований посвящен использованию радиологических методов в диагностике повышенного ВЧД. В целом, большинствоиз них показали, что начальное КТ-исследование может быть предиктором изначально повышенного ВЧД, а не дальнейшего его повышения [78; 79; 83; 94].Были описаны рентгенологические и КТ-признаки, коррелирующие с наличием хронического повышенного ВЧД у детей с краниосиностозом.
Так, GF. Tui-25teetal. [131] указывают, что у детей в возрасте до 18 месяцев такие признаки, какпальцевидные вдавления, облитерация передних швов или сужение базальныхцистерн являются предикторами повышенного ВЧД более чем в 95% случаев; однако данные признаки не имеют такого же диагностического значения у болеевзрослых пациентов. Такие признаки, как эрозия спинки седла и диастаз швовбыли специфичны в 90% случаев во всех изученных детских возрастных группах,а наличие гидроцефалии – примерно в 80% случаев повышенного ВЧД [116; 131].PK.
Eide [61] изучал связь между размерами желудочков мозга и даннымимониторинга ВЧД. Было проанализировано 224 компьютерныетомограммы иданные мониторинга ВЧД у 184 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 29 лет скраниосиностозом, гидроцефалией или с несостоятельностью экстракраниальногошунта.
Автор выявил слабую недостоверную связь между размерами желудочкови повышенным ВЧД.Что касается взрослых пациентов, то во многих исследованиях приводятсяпротиворечивые данные относительно прогностических признаков при изначально нормальнойтомограмме в отношении развития последующего ВЧД, а также вслучаях с патологическими снимками [57; 62; 79; 80; 83; 101; 117; 126; 129; 130].MT. Milleretal. [93] в своей работе провели корреляционный анализ различных КТ-признаков (размер желудочков мозга, размер цистерн мозга, величинуборозд мозга и др.) с повышенным ВЧД у пациентов с черепно-мозговой травмой.Авторы не установили значимую корреляцию с каким-либо изученным признакомпри повышенном ВЧД.1.3.3.
Отоакустические методики измерения внутричерепного давленияОснованием для создания отоакустических методов оценки ВЧД явилосьналичие тесной связи периферического отдела слухового и вестибулярного анализатора с внутричерепными структурами. В ходе многочисленных экспериментовдоказано, что перилимфа внутреннего уха образуется вследствие поступления26спинномозговой жидкости в лабиринт из субарахноидального пространства черезводопровод улитки.История применения. Описание методов.В 1987 году RJ.
Marchbanks, A.Reidetal. [91], основываясь на наличии тесной связи между перилимфой и ликвором, впервые применив отоакустические методики, исследовали трех пациентов сповышенным ВЧД. Авторы провели предварительное исследование, в которомизучали смещение барабанной перепонки при стапедиальном рефлексе до и послеоперации по шунтированию. Авторы пришли к выводу, что данный метод является чувствительным и позволяет определять изменения давления перилимфы, зависящие от изменений ВЧД. Также в работе указывалось, что отоакустическиеметодики могут рассматриваться в качестве простых и неинвазивных методов длямониторинга изменений ВЧД.В исследованиях, проведенных A.
Reid, RJ. Marchbanksetal. в 1989 и 1990 годах, было установлено, что пациенты с повышенным и пациенты с нормальнымВЧД имеют разные значения смещения барабанной перепонки при акустическомрефлексе.Наряду с этим M. Casselbrantetal. [56] показали в своей работе влияние изменения положения тела на смещение барабанной перепонки при стапедиальномрефлексе. А JP. Wilson [136] в своей работе впервые показал, что изменение положения тела влияет на отоакустическую эмиссию.Позднее появился ряд публикаций, где указывалось, что изменения слуховой функции, возникающие при перемене положении тела, являются результатом изменения акустической податливости из-за изменения ВЧД при перемене положения тела [52; 53; 54; 59].Результатом этих исследований стала следующая гипотеза: при повышенииВЧД давление цереброспинальной жидкости передается перилимфе через водопровод улитки.
Давление перилимфы, в свою очередь, оказывает влияние на акустическую податливость, что и возможно зарегистрировать с помощью отоакустических методов.Вышеуказанные работы положили начало изучению возможности применения отоакустических методов для мониторинга ВЧД.27По данным литературы, различные отоакустические методы могут быть использованы для определения и мониторинга ВЧД, среди них – отоакустическаяэмиссия [52; 53; 54; 60; 65; 133], микрофонный потенциал улитки [54], акустическая рефлексометрия и тимпанометрия [86; 90; 112; 119; 122; 135].Смещение барабанной перепонки при стапедиальном рефлексе.
Методтакже основан на тесной взаимосвязи перилимфы внутреннего уха и спинномозговой жидкости через водопровод улитки; давление перилимфы оказывает влияние на податливость звукопроводящей системы, которая и определяется при акустическом (стапедиальном) рефлексе.Акустический рефлекс реализуется следующим образом: вызванные звуковым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят до верхних оливных ядер, где переключаются на моторное ядро лицевого нерва и доходят достременной мышцы. Сокращение мышц происходит с обеих сторон. В наружныйслуховой проход (НСП) вводят датчик, который реагирует на изменение давления(объема). В ответ на звуковую стимуляцию генерируется импульс, проходящий поописанной выше рефлекторной дуге, в результате чего сокращается стременнаямышца и начинает двигаться барабанная перепонка, меняется давление (объем) внаружном слуховом проходе, что и регистрирует датчик.
В норме порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ над индивидуальным порогомчувствительности. При нейросенсорной тугоухости, сопровождающейся феноменом ускоренного нарастания громкости, пороги рефлекса значительно снижаются.При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения [29].Нормальное ВЧД приводит к двустороннему смещению барабанных перепонок во время «реализации» акустического рефлекса (Рисунок 1), в то время какпри повышенном ВЧД происходит ее смещение кнутри.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
