Диссертация (1140225), страница 9

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 9)

Распределение больных с выявленной МГ (n=174) средиразных отделений многопрофильного терапевтического стационара(2013 – 2016гг.).III.2.Клиническаяоценкамоноклональнойгаммапатии(МГ),выявленной у больных отделений ненефрологическогопрофиля.Спектртерапевтическойпатологииу61больногоненефрологического профиля (группа 1) с выявленной МГотделенийдостаточноширок (табл.3). Направительными в терапевтический стационар диагнозамибыли гипертоническая болезнь (ГБ) (у 13), в том числе с хроническойсердечной недостаточностью (у 7); заболевания печени – вирусный гепатитС/цирроз печени (ХГС/ЦП) (у 12), из них с криоглобулинемией (у 3);стеатогепатит (у 1); ревматологические заболевания – гранулематоз сполиангиитом(Вегенера)(у7);системнаясклеродермия(у2);геморрагический васкулит (у 1); ревматоидный артрит (РА) (у 2); системнаякрасная волчанка (СКВ) (у 7); бронхолегочные заболевания – хроническаяобструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (у 5); хронический бронхит (у 1);бронхиальная астма (у 1); саркоидоз (у 4); другие - васкулопатия (у 1);подагра (у 2); панкреатит (у 2).53Таблица 3.Спектр терапевтической патологии – причины госпитализации вотделения ненефрологического профиля больных с выявленной МГ(группа 1) .СпектртерапевтическойпатологииСердечнососудистыезаболеванияЗаболеванияпечениЧислобольныхn=6113Ревматологическиезаболевания19Бронхолегочныезаболевания11Прочие513Нозологические формы Артериальная гипертония (13), втом числе с ХСН у 7 Хронический вирусный гепатитС/ цирроз печени (12), в том числес криоглобулинемией у 3 стеатогепатит (1) Гранулематоз с полиангиитом(Вегенера) (7) системная склеродермия (2) геморрагический васкулит (1) ревматоидный артрит (РА) (2) системная красная волчанка(СКВ) (7) Обструктивная болезнь легких(ХОБЛ) (5) хронический бронхит (ХБ) (1) бронхиальная астма (БА) (1) саркоидоз (4) Подагра (2) хронический панкреатит (2) васкулопатия (1)Среди 61 больного отделений ненефрологического профиля, у кого вовремя госпитализации выявлена МГ (группа 1), было 25(41%) мужчин и36(59%) женщин, отношение м/ж =0,69: анализ возрастного состава показалпреобладание среди них лиц старше 50 лет – 52(85%), что в 5 раз больше, чемлиц более молодого возраста – 9(15%), средний возраст составил 63(53;73)года (рис.3, табл.4).5435%30%25%20%15%10%5%0%Ряд1до 302%до 402%до 5011%до 6026%до 7033%до 8021%старше 805%Рисунок 3.

Распределение больных отделений ненефрологическогопрофиля с выявленной МГ (группа 1) по возрасту (n=61).Таблица 4.Соотношение лиц разных возрастных групп среди больных отделенийненефрологического профиля с МГ (группа 1) (n=61).Общееколичествопациентов61ПолученныеДо 30n/%51-60n/%61-70n/%1716(2%) (11%) (26%)9(15%)нами данные по оценке20(33%)1(2%)31-40n/%41-50n/%71-80n/%Старше80n/%3(5%)13(21%)52(85%)МГ среди больных,госпитализированных в многопрофильный терапевтический стационар спризнаками какого-либо терапевтического заболевания, в целом отражаютзакономерность, отмеченную в популяционных исследованиях [67, 72, 73].Эти авторы установили преимущественное выявление «асимптоматической»(без клинических признаков гематологической патологии на моментисследования) МГ, обычно малого объема (<30 г/л), обозначенной ими как55моноклональная гаммапатия неопределенного значения – MGUS, среди лицпреимущественно старше 50 лет.В общей популяции MGUS выявляется примерно у 4,2% людей старше50 лет, у 5,3% - старше 70 лет, и только у 0,3% - моложе 50 лет; рискпрогрессирования в гематологическую В-клеточная опухоль составляетоколо 1% новых случаев в год, а ее распространенность среди населениязначительно превышает частоту ассоциированных с МГ неоплазм вместевзятых [69, 108, 74].

В настоящее время появились все основания считатьMGUS не только гематологической, но скорее общетерапевтическойпроблемой. Так, в крупном исследовании Doyle L.M. et al. (2009) среди 7090пациентов без анамнеза гематологического заболевания, кому по разнымпоказаниям был проведен электрофорез белков сыворотки, у 3% быладиагностирована MGUS и только у 1% из них - лимфоплазмоцитарныезлокачественные опухали, при этом у большинства (81%) тесты на МГназначались не гематологами [46].III.

2.1. Изменения клинического диагноза у исходно ненефрологическихбольных с выявленной МГ.У 61 больного группы 1 МГ была выявлена методом электрофорезабелковсывороткикровинаоснованииоценкиМ-градиента(пикаэлектрофорегаммы).Средибольных группы 1 (табл. 5) с МГ у 16 в результатедообследования были диагностированы злокачественные В-лимфоцитарныеопухоли – множественная миелома (ММ) (у 12); макроглобулинемияВальденстрема (MW) (у 2); В – клеточная неходжкинская лимфома (В-НХЛ)(у 2). Диагноз «overt» В-лимфопролиферативных злокачественных опухолейу указанных 16 больных группы 1 подтвержден на основании принятыхсовременных международных рекомендаций (IMWG, 2014г.) с учетом CRAB– критериев, при использовании цитологических, иммунофенотипических,цитогенетическихметодовисследованиявспециализированном56гематологическомстационаре(«Национальныймедицинскийисследовательский центр гематологии»).

Среди этих 16 больных у 7зафиксированы высокие индивидуальные величины МГ (64,9; 64,4; 39,9;30,9; 26, 22,1, 17,5 г/л), в среднем - 30,9(20,4;64,4), у других 9 они были ниже,что отразилось на среднем показателе МГ в этой подгруппе - 7,9 (5,3; 8,9).Еще у 4 больных также выявленыболее высокие, чем в среднем поподгруппе, значения МГ – у одного больного с СКВ 40 лет (МГ - 20,7 г/л), уодной больной с геморрагическим васкулитом 18 лет (МГ - 21,4 г/л), у однойс РА 62 лет (МГ - 16 г/л), у одной с хроническим панкреатитом 64 лет (МГ 16 г/л), что составило в среднем 18,4(16,0;21,1). Связь МГ с заболеванием причиной госпитализации в многопрофильный терапевтический стационар, вданных 4-х случаях представлялась маловероятной, в то же время наличие уних гематологической опухоли в условиях терапевтического стационара небылоподтверждено.Больныегематологическое учреждениенаправленывспециализированноедля более тщательного обследования спредположительным диагнозом лимфопролиферативное заболевание.У основной части больных ненефрологического профиля - в целом у 50больных - (82%), величина МГ не превышала 15 г/л, то есть отвечалакритериям олигосекреторной моноклональной гаммапатии неопределенногозначения (MGUS) (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance)(2014), средний ее уровень составил 5,5(4,3;8,3), что достоверно ниже, чем вподгруппебольныхсдиагностированнымигематологическимисекретирующими опухолями (p<0,05).

Среди этих больных у одного врезультате обследования в стационаре был диагностирован AL-амилоидоз спреимущественным поражением сердца и у трех с вирусным гепатитом С –криоглобулинемия,упоследнихбольныхобнаружениенарядускриоглобулинемией МГ обусловило предположение о развитии у нихHCV-ассоциированной В-клеточной лимфомы и обследование по этомуповоду в специализированном гематологическом стационаре, где у двух из57нихполучены данные за В-клеточную неходжкинскую лимфому измаргинальной зоны (В-НХЛ) (табл. 5).Таблица 5.Клиническая оценка МГ, выявленной у больных отделенийненефрологического профиля (группа 1).(n=61)МедианаЧисловеличины МГ, больныхнижняя иn=61верхняяквартиль, г/л30,9 (20,4; 64,4)7Клиническая оценка МГ при выписке множественная миелома (ММ) - 6 В-клеточная неходжкинская лимфома(В-НХЛ) - 17,9 (5,3; 8,9)9 множественная миелома (ММ) – 6 макроглобулинемия Вальденстрема(MW) - 2 В-клеточная неходжкинская лимфома(В-НХЛ) - 118,4 (16,0; 21,1)4 лимфопролиферативное заболеваниенеустановленной природы (?) - 45,5 (4,3; 8,3)41 AL-амилоидоз с преимущественнымпоражением сердца - 1 хронический гепатит С скриоглобулинемией, В-клеточнаялимфома (?) - 3 синдром Schnitzler – 2 TEMPI-синдром - 1 POEMS-синдром - 2 моноклональная гаммапатиянеопределенногозначения (MGUS) -32С современных позиций больные, охарактеризованные как имеющиеMGUS, нуждаются в динамическом наблюдении, учитывая доказанный вэпидемиологических исследованиях факт более высокого чем в общейпопуляции рискаразвития среди них множественной миеломы (ММ),макроглобулинемии Вальденстрема (MW) и других ассоциированныхлимфоплазмаклеточных опухолей [72, 102].

При этом риск прогрессирования58в overt В-клеточные лимфоцитарные опухоли не исчезает даже спустя 25-30лет после диагностики MGUS, поэтому пациенты с выявленной MGUSдолжны наблюдаться фактически пожизненно (интервал от диагноза допрогрессирования в ММ составляет от 1 до 32 лет, в среднем 10,6 года(Kyle R., 1978). Больным рекомендуют проводить клинико-лабораторноеобследование через 6 месяцев после инициального диагноза, (вероятностьпрогрессирования особенно высока в течение первого года)а затем спериодичностью 3-5 лет или ежегодно в зависимости от стратификациириска прогрессирования, включая полный анализ крови, уровень в сывороткекрови кальция, креатинина, сывороточные (или при необходимости мочевые)тестынаМГ[50].Согласнокритериямстратификациирискапрогрессирования MGUS в В-лимфоцитарные опухоли, предложеннымгруппой исследователей из клиники Майо, низкий риск (2% в течение 20 лет)оценивается при величине М-протеина в сыворотке ≤15г/л,IgG типемоноклональной интактной МГ, нормальном κ/λ отношении моноклональныхFLC; риск оценивают как высокий (27% в течение 20 лет), когда имеетсяанормальное отношениеκ/λFLC в комбинации с IgMи IgA типамиинтактной МГ, величине МГ > 15г/л и обнаружении костных нарушений приМРТ, а также выявлении плазмацитов в периферической крови [86, 45].У больных терапевтического стационара с учетом клиническихсимптомов проводят исследование на наличие ассоциированных с МГнегематологических заболеваний – AL-амилоидоза (на основании выявлениярестриктивнойкардиомиопатии, протеинурии нефротическогоуровня,гепато- и спленомигалии, повышенного уровня в сыворотке NT-pro BNP);аутоиммунной полиневропатии; хронической холодовой агглютининовойболезни и других.

Всего в ассоциации с MGUS к настоящему времениописано 130 заболеваний неопухолевой природы – дерматологических,эндокринологических, ревматологических,неврологических и некоторыхредких синдромов, у части из них связь с MGUS рассматривается какнеслучайная,устойчивая(холодоваяагглютининоваяболезнь,59криоглобулинемия,некоторыеаутоиммуннаяпораженияпочек,сенсорно-моторнаясиндромSchnitzler,полиневропатия,TEMPI-синдром–телеангиоэктазия, эритроцитоз, моноклональная гаммапатия, периренальныйотек, внутрилегочное шунтирование в сочетании с IgA-нефропатией).

Двасобственных наблюдения таких редких ассоциированных с МГ синдромовприводим ниже.Клиническое наблюдение № 1 (синдром Schnitzler).Пациент И., 55 лет, военный в отставке. В 2008 году впервые отметилпоявление высыпаний на коже туловища и конечностей по типу крапивницы,без зуда. У пациента постоянно наблюдали высокий уровень общего IgE до2000 МЕ/мл, в то же время не было указаний на наличие аллергии в анамнезеи уровень специфических IgE к разным аллергенам был в пределах нормы.Больной соблюдал гипоаллергенную диету, принимал антигистаминныепрепараты, выраженность высыпаний несколько уменьшилась, наметиласьтенденция к снижению иммуноглобулина Е. Спустя год присоединилисьболи в области крупных суставов конечностей, оссалгии предплечий,голеней, стали возникать эпизоды фебрильной лихорадки до 39С, отмечалсявыраженный нейтрофильный лейкоцитоз до 22-26 х109/л.

При обследованиивыявленоувеличениепериферических,внутригрудныхзабрюшинныхлимфатических узлов. Также обнаружена олигосекреторная продукциямоноклональногоиммуноглобулинаМк5,6г/л.Приисследованиибиопсированного лимфатического узла, трепанбиопсии костного мозгапризнаков лимфопролиферативного заболевания или солидной опухоли невыявлено.В 2013г. в невысоком титре (1:160) обнаружены антинуклеарныеантитела, с предполагаемым диагнозом системная красная волчанкагоспитализирован в клинику им. Е.М.Тареева. Во время госпитализации невыявлено изменений в анализах мочи, нарушений со стороны нервнойсистемы, крови, не отмечено связи обострений крапивницы с инсоляцией.Таким образом, убедительных критериев системной красной волчанки не60выявлено.

Характеристики

Список файлов диссертации