Диссертация (1140225), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Нормальный титр антистрептолизина-О позволил отвергнутьстрептодермию. Исключены также инфекции вирусами гепатита, ВИЧ, ненайдены криоглобулины. Отсутствие семейного анамнеза и очевиднойпериодичности в течении лихорадки и крапивницы указывало на низкуювероятность семейных периодических лихорадок, в т.ч. криопиринопатий(синдрома CINCA, Макла-Уэлса), гипериммуноглобулинемии D.Сочетаниерецидивирующейлимфаденопатииимоноклональнойгаммапатиейкрапивницы,выраженногооссалгий,нейтрофильногопозволилоартралгий,лейкоцитозадиагностироватьссиндромШницлер.Несмотря на значение моноклональнойгаммапатии в развитиисиндрома Шницлер, отсутствие тяжелых органных вовлечений далооснования для отказа от применения химиотерапии, направленной наэлиминацию патогенного клона В-лимфоцитов.
При обследовании обращалана себя внимание активность системного воспаления - титр С-реактивногобелка превышал норму в 7 раз. Было назначено лечение сверхвысокимидозами преднизолона, что сопровождалось нормализацией температуры тела.Однако, в течение последующих 5 лет сохранялись крапивница, артралгии,оссалгии, обусловливающие потребность в болеутоляющих и седативныхсредствах, высокий уровень «С»-реактивного белка, превышающий норму в10-20 раз, нейтрофильный лейкоцитоз.
Отмечалась тенденция к нарастаниюМ-градиента.Приэтомприповторнойтрепанобиопсиипризнаковозлокачествления В-лимфоцитарной дискразии по-прежнему не выявлено.Таким образом, представленное наблюдение демонстрирует редкийсиндром Шницлер, который был впервые описан Liliane Schnitzler воФранции в 1972г. В настоящее время в литературе приведено около 200случаев этого заболевания.
Сочетание аутовоспаления с моноклональнойгаммапатией является наиболее специфичным его проявлением, котороеучитываетсяприпроведениидифференциальногодиагноза.Преимущественная секреция моноклональных иммуноглобулинов Ig-M-61классавнастоящемнаблюденииуказываетнапринадлежностьсекретирующего клона к В-лимфоцитарному фенотипу с повышеннымрискомтрансформацииВ-клеточнуювмакроглобулинемиюнеходжкинскуюлимфому,Вальденштрёмаменеевероятноиразвитиемножественной миеломы.В лечении синдрома Шницлер могут быть эффективны ингибиторыинтерлейкина-1 или стероиды.
Однако, эти препараты способны вызватьлишь временную ремиссию заболевания, т.к. не элиминируют патогенныйклон В-лимфоцитов. С целью элиминации клона больному при очереднойгоспитализации в Клинику в 2016 году рекомендовано присоединить анти-Влимфоцитарную терапию – анти-СD-20 агент ритуксимаб.
При этом с самогоначаланеобходимоприменятьсхемы,отработанныедлялечениямакроглобулинемии Вальденштрёма, что позволит избежать формированиярезистентного к терапии клона В-лимфоцитов.Клиническое наблюдение № 2 (TEMPI-синдром).Больной Ж., 48 лет. Из анамнеза известно, что у больного в течениедлительного времени персистируют телеангиэктази на коже лица, груди. В2016 году отметил появление красных безболезненных пятен в области рук,боли в коленных суставах, мелких суставах кистей. В феврале 2017 года боли в животе, учащенный жидкий стул, впервые повышение АД до 170 и100 мм.рт.ст.
При обследовании по месту жительства:повышениеуровнякреатинина(164мкмоль/л),ПУ - 0,62 г/сут,гемоглобина(229г/л),эритроцитоз (7,94х1012/л), повышение печеночных трансаминаз, общегобилирубина, дислипидемия, СРБ 12.58мг/л. Проведено дополнительноеобследование для исключения СКВ и системного васкулита (АТ к ДНК,комплемент,АНЦА,кардиолипину -АТкбазальнойотрицательно),мембранеклубочков,АТкмиелопролиферативного (эритремия)заболеваний (стернальная пункция без патологии), при УЗИ брюшнойполости, щитовидной железы, КТ органов брюшной полости патологии не62выявлено. В плевральных полостях определялась жидкость.
Проводиласьантигипертензивная, антиагрегантная, антикоагулянтная терапия, сеансыэритроцитофереза №5. В апреле-мае 2017 года госпитализирован в ГКБг. Санкт-Петербург. В связи с сохраняющимся эритроцитозом проведенатрепанобиопсия кости - нормоцелюлярный костный мозг без признаковмиелопролиферативногозаболевания.Отмеченвысокийуровеньэритропоэтина (590 мМЕ/мл - норма 3,5 – 17,6), паратгормона (108пг/мл –470пг/мл - норма до 88). Проведено генетическое обследование – JAK2V617F– отриц.
Выполнена пункционная биопсия почки:морфологически IgA-нефропатия. В июне 2017 года госпитализирован в Эндокринологическийнаучный центр г. Москва - фосфорно-кальциевых нарушений нет, ПТГ 192,9пг/мл. В августе 2017 года - госпитализация по м/ж в связи с появлениемвыраженных болей в животе, при обследованиипочечнойнедостаточностидвустороннийгидроторакс,эритропоэтина (750мМЕ/мл),брюшной(креатининполостисохранялись признакисыворотки200мкмоль/л),уровеньсывороточногоповышенныйСРБ (189мг/л). По данным УЗДГ сосудоввыявленытромбозыпортальнойвены,примультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) также тромбозселезеночной и воротной вены с ее ветвями, ВБВ.
Проводилась инфузионнаятерапия фрагмином. Переведен в гематологическое отделение. Определенповышенный уровень д-димера 1.95мкг\мл, сывороточный креатинин125мкмоль\л, сохранялся эритроцитоз (6,76х1012/л), тромбоцитоз (511 х109/л).Продолжена терапия гепарином, СЗП №5 (1500мл), гемоэксфузии №7;проведенаПровенденоплевральнаягенетическоепункция,эвакуированоисследованиена1600млналичиежидкости.тромбофилии:определены гетерозиготные мутации MTHFR, PAI-1, фибриногена бетта,гомозиготная - интегрина 2.
В октябре 2017 года отмечено нарастаниеодышки, увеличение объема гидроторакса, в связи с чем установленыпостоянные дренажы с обеих сторон (ежедневная эвакуация около 1000млплевральной жидкости, исследование на микобактерии туберкулеза – трижды63отр.). Госпитализирован в Клинику им Е.М.Тареева в октябре 2017 сдиагнозом хронический гломерулонефрит (IgA-нефропатия). Сохранялисьосновныесимптомызаболевания(эритроцитоз7,7х1012/л,гиперкреатининемия 1,61 мг/дл), без ПУ и изменений в осадке мочи. Вновьпроведеноширокоекоагулогическоеиммунологическое,исследования.Впервыеэндокринологическое,прииммунохимическомисследовании белкой сыворотки выявлена моноклональная гаммапатия IgGкаппа(10,9г/л).Имеющийсяубольногосимптомокомплекс–распространенные телеангиоэктазии, эритропоэтинзависимый эритроцитоз,моноклональнаягаммапатия(быстронакапливающийсяIgGгидроторакс,каппа,асцит,полостныеотекипаранефральныйотек)позволил установить диагноз крайне редкого синдрома TEMPI.
ПосколькуTEMPI-синдром патогенетически связывают с плазмоклеточной дискразией,то методом лечения этого синдрома считают элиминацию патогенногоплазматического клона. По аналогии с лечением миеломной болезни идругих плазмоклеточных дискразий, в данном случае рекомендуетсяназначение бортезомиба (велкейд) в сочетании с дексаметазоном иалкераном. Для проведения лечебной программы больной переведен вГематологическое отделение Университетской клинической больницы №1КЦ Сеченовского Университета.Нами выявлена статистически значимая (р < 0,05) связь величины МГ убольных ненефрологического профиля с уровнем общего белка, гаммаглобулинов сыворотки крови и величиной СОЭ – прямая, и концентрациейгемоглобина – обратная (рис. 4 а, б; 5 а, б). В то же время достоверныхкорреляций с уровнем сывороточного Са, который рекомендуют исследоватьу больных MGUS для оценки риска прогрессии в гематологическиесекретирующие опухоли, и С-реактивного белка не выявлено.64Scatterplot of Общий белок,г/л against М-градиентMGUS12 131v*101cОбщий белок,г/л = 65,9487+0,6967*x110100Общий белок,г/л908070605040-10010203040506070М-градиентМ-градиент:Общий белок,г/л: r = 0,7728; p = 0.0000Рисунок 4а.
Корреляция между величиной МГ и уровнем общего белкасыворотки крови у больных ненефрологического профиля (n=61).Scatterplot of гамма-глобулины against М-градиентMGUS12 131v*101cгамма-глобулины = 17,9708+0,2354*x7060гамма-глобулины50403020100-10-10010203040506070М-градиентМ-градиент:гамма-глобулины: r = 0,3346; p = 0,0090Рисунок 4б. Корреляция между величиной МГ и уровнем гаммаглобулинов сыворотки крови у больных ненефрологического профиля(n=61).65Scatterplot of СОЭ against М-градиентMGUS12 131v*101cСОЭ = 22,4621+0,8769*x140120100СОЭ806040200-20-10010203040506070М-градиентМ-градиент:СОЭ: r = 0,4471; p = 0,0003Рисунок 5а.
Корреляция между величиной МГ и величиной СОЭ убольных ненефрологического профиля (n=61).Scatterplot of Hb against М-градиентMGUS12 131v*101cHb = 132,7114-0,7548*x180160140Hb12010080604020-10010М-градиент:Hb: r = -0,3353; p = 0,00832030405060М-градиентРисунок 5б. Корреляция между величиной МГ и концентрациейгемоглобина у больных ненефрологического профиля (n=61).7066Полученные результаты обосновывают необходимость учитывать этифакторы при определении показаний к проведению скрининга на наличиеMGUS .
Среди 16 больных с диагностированными секретирующими Влимфоплазмаклеточнымиопухолямиуоднойбольнойудалосьзафиксировать MGUS за 12 лет до клинической манифестации ММ.По современным представлениям MGUS как результат гиперпродукцииодного малого клона плазматических клеток или В-лимфоцитов может бытьпричиной некоторых форм неопухолевого поражения почек вследствиеустановленного тканевотоксического действия моноклонального белка [80].Особый интерес в последние годы привлекают ассоциированные с MGUSнеопухолевыепораженияпочексиммуновоспалительнымиммунокомплексным механизмом.При этом среди больных с неопухолевым поражением почек,ассоциированным с MGUS, также отмечается повышенный риск опухолевойпрогрессии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
