Диссертация (1140225), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Методы исследования.Все пациенты, включенные в исследование, были обследованы согласноплану, принятому в разных отделениях клиники в соответствии с егопрофилем. Общеклиническоеобследование включало изучение историйболезни с анализом жалоб, анамнеза, настоящего статуса больного,инструментальных (рентгенография, КТ органов грудной клетки и брюшнойполости, ЭХО-КГ, УЗИ, УЗДГ сосудов почки) и лабораторных показателей(общие анализы крови и мочи, биохимические и иммунологические анализыкрови).Для верификации диагноза ММ и других В-лимфоклеточных опухолейпроводили пункционную биопсию и трепанобиопсию костного мозга, у частибольных с иммунофенотипированием.Для оценки деструкции (лизиса) костей - важного компонента CRABсиндрома при ММ, применяли рентгенографию, КТ и при необходимостиМРТ костей.У больных группы 2 (нефрологического профиля) клиническоеобследование проводили по принятому в нефрологическом отделении плану:45изучение анамнеза, особенностей течения и клинической симптоматикизаболевания, общего анализа крови и мочи, определение суточнойпротеинурии (СПУ), исследование мочи по Зимницкому, биохимическоеисследование крови на аппарате «Hitachi» с определением уровнясывороточного креатинина, общего белка, альбумина и других показателей;функциональные почечные пробы в межклинической биохимическойлаборатории Клинического центра Первого МГМУ имени И.М.
СеченоваМинздраваРоссии (Сеченовский Университет). Скорость клубочковойфильтрации (СКФ) определяли по клиренсу эндогенного креатинина (пробаРеберга-Тареева)ирасчетнымметодомпоформулеCKD-EPI.Ультразвуковой метод изучения почек с оценкой их размеров и толщиныпаренхимы, а также другие инструментальные исследования проводили набазе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний имЕ.М.Тареева.
У больных с ХГН выполняли нефробиопсию с определениемморфологическойформынефритаприсветовоймикроскопии,иммунофлюоресцентного и электрономикроскопического изучения тканипочки на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ имени И.М.СеченоваМинздраваРоссии (Сеченовский Университет) д.м.н.профессором В.А. Варшавским.Убольныхскриоглобулинемическимгломерулонефритом,ассоциированным с вирусным гепатитом С, проведено вирусологическоеисследование – определение маркеров вируса гепатита С (антитела, НСVРНК, генотип и вирусная нагрузка).Для выделения циркулирующих криоглобулинов в сыворотке кровииспользовали методику R.Pellicano (1999): сначала кровь отстаивали втечение 2 часов при 37°С и центрифугировали для получения сыворотки втечение 10 минут при 3000 об/мин, затем сыворотку инкубировали при 4°С втечение 7 суток, образовавшийся белковый преципитат центрифугировалипри той же температуре 4°С в течение 20 минут. Величину криокрита46определяли по отношению осажденных криоглобулинов к общему объемусыворотки и выражали в процентах.Таблица 1.Методы исследования больных многопрофильного стационараненефрологического (группа 1) и нефрологического (группа 2) профиля,направленных на выявление МГ.Методы исследованияГруппа 1(n=61)Группа 2(n=113)Общеклинические методы исследования поплану, принятому в каждом отделениистационара согласно его профилюМетоды выявления МГ: Электрофорез (ЭФ) белков белковсыворотки* Электрофорез (ЭФ) белков мочи** Электрофорез с иммунофиксацией(ИФ) белков сыворотки** Электрофорез с иммунофиксацией(ИФ) белков мочи** Определение свободных легких цепейиммуноглобулинов – FLCтурбидиметрическим методомFreelite**611136111320289010520902897*Исследование выполняли в межклинической лаборатории Клиническогоцентра Первого МГМУ имени И.М.
Сеченова**Исследование выполняли в лаборатории гуморального иммунитета ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр гематологии»47II.2. Методы исследования МГ.II.2.1. Метод ЭФ белков сыворотки крови и мочи.Всем больным группы 1 и 2 с МГ (табл. 1) был проведен электрофорез(ЭФ) белков сыворотки крови, который входил в обязательную программубиохимических исследований, у части также ЭФ белков мочи. Исследованиевыполняли в межклинической биохимической лаборатории Клиническогоцентра Первого МГМУимени И.М. СеченоваМинздраваРоссии(Сеченовский Университет) (Заведующая лабораторией – врач клиническойлабораторнойдиагностикивысшейкатегорииТугариноваГалинаВикторовна) на автоматическом приборе для проведения капиллярногоэлектрофореза белков Capillarys (Sebia), с использованием свежей сывороткикрови, полученной центрифугированием при 1000 об/мин.Высокая эффективность и скорость работы прибора обусловленаприменением капилляров, которые обеспечивают разделение фракций белковза счет капиллярных эффектов и мгновенной детекции белковых фракцийпри прохождении сыворотки через световой пучок вектора источник фотодиод длиной волны 200 нм в катодной части капилляра.
Эта процедурапозволяет отказаться от этапа приготовления гелей и их последующейфиксации и окраски; значительным фактором ускорения электрофорезаявляется также применение высокого напряжения электрического тока, ккоторому резистентны капилляры. Одновременно аппарат производитколичественную оценку фракции белков, что при известном показателеобщего белка позволяет рассчитать и абсолютные значения этих фракций.Важное значение для повышения эффективности метода является то, что приналичии подозрительных в отношении М-градиента белковых фракций,сыворотки больных истощали антисыворотками к подозрительным фракциямиммуноглобулинов, что проявлялось исчезновением М-градиента приповторном электрофорезе.48II.2.2.
Метод ИФ белков сыворотки крови и мочи.Большинству больных группы 2 и части больным группы 1 (табл. 1) попоказаниямпроведениммунофиксациейэлектрофорез(ИФ).белковИсследованиесывороткивыполняливимочислабораториигуморального иммунитета Федерального государственного бюджетногоучреждения «Национального медицинского исследовательского центрагематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Длявыявлениясекрециимоноклональногоиммуноглобулинаисследовалиобразцы сыворотки крови и 24-часовой концентрированной мочи методомэлектрофореза в геле агарозы и иммунофиксации.
Концентрацию и типпарапротеинавсывороткекровиимочеоценивалисогласностандартизированным протоколам с использованием аппаратной линейки,включающей метод капиллярного электрофореза на аппаратах «Sebia».II.2.3. Метод Freelite (метод определения свободных легких цепей всыворотке крови).Больным с поражением почек (группа 2) в лаборатории гуморальногоиммунитетаФедеральногогосударственногобюджетногоучреждения«Национального медицинского исследовательского центра гематологии»Министерства здравоохранения Российской Федерации одновременно с ИФпроводиликоличественнуюиммуноглобулиновоценкусвободных(FLC)легкихцепейвысокочувствительнымиммунотурбидиметрическим методом.Высокая специфичность метода обеспечивается благодаря наличию всоставе антисыворотки только антител к эпитопам легких цепей, обычноскрытым в составе иммуноглобулинов, где эти эпитопы связаны с тяжелымицепямиине доступныдлявзаимодействия.Такаяспецифичностьантисывороток только к свободным легким цепям, FLC (Freelite) достигаетсяс помощью многостадийного и высокоселективного отбора антител к FLC.49Метод стандартизирован к ряду доступных биохимических анализаторов, втом числе к примененному в данном исследовании Hitachi 911.II.3.
Методы статистической обработки.Анализ полученных результатов проводили с использованием методоввариационной статистики с помощью программных пакетов STATISTICA6,0. Для описания клинико-лабораторных данных рассчитывали медиану иинтерквартильный размах, включающий 25-й и 75-й процентили. Длявыявленияиоценкинепараметрическийсвязеймеждуисследуемымипоказателями–метод ранговой корреляции Спирмена. Различиясчитали достоверными при значении p<0,05.Глава III.Результаты исследования и их обсуждение.III.1. Частота выявления моноклональной гаммапати (МГ) средибольных многопрофильного терапевтического стационара.Среди 11392 больных (из общего числа - 20402, госпитализированных вразные отделения многопрофильного терапевтического стационара в течение4-х лет (2013-2016 гг.)), кому в ходе обследования был проведенэлектрофорез (ЭФ) белков сыворотки и другие методы оценки белковогосостава крови (глава «Материалы и методы») МГ была выявлена у 174больных – 1,5% (рис.1), приближается к показателю (3%), установленному вобщей популяции.501,5%Рисунок 1.
Средняя частота выявления МГ среди 11392 больных,наблюдавшихся в многопрофильном терапевтическомстационаре в период с 2013 по 2016 гг.Среди 174 больных с МГ было 86(49%) мужчин и 88(51%) женщин,отношение м/ж = 0,98: возраст больных колебался от 18 до 85 лет, среднийвозраст составил 57 (49;66) лет.Ежегодная частота выявления МГ в течение 4 лет наблюдения былапримерно одинаковой с тенденцией к увеличению в 2015-2016 годах (табл.2),однако разница не достигла статистической достоверности (р > 0,05).Таблица 2.Частота моноклональной гаммапатии среди больныхмногопрофильного стационара, оцененных по белковому составу крови,за каждый год и в среднем за четыре года наблюдения (2013 - 2016 гг.)ГоднаблюденияОбщее числобольных (n)Число больныхс МГ(n/%)2013201420152016(2013-2016)34753025242424681139242(1,2%)41(1,3%)43(1,7%)48(1,9%)174(1,5%)51Учитываязадачуисследованияохарактеризоватьчастотуинозологические особенности поражений почек, ассоциированных с МГ, намибыло отдельно оценено число больных с МГ по отношению к общемуколичеству больных, находившихся на лечении в нефрологическомотделении в течении 4-х анализируемых лет.
Частота выявления МГ срединефрологических больных составила 3,2% (113/3494), превышая в 2,1 разасредний показатель в целом у терапевтических больных 1,5%.РаспределениебольныхсвыявленнойМГсредиотделенийненефрологического профиля было примерно одинаковым (рис.2): среди 174больных с МГ в целом по стационару она диагностирована у 13(7%) больныхгепатологического отделения, у 15(9%) –пульмонологического отделения, у21(12%) – ревматологического отделения и у 12(7%) – отделения общейтерапии (разница статистически не значима, р > 0,05).
Доля больных с МГнефрологического отделения составила 113(65%), что значимо выше посравнению с отделениями ненефрологического профиля вместе взятых –61(35%). Полученные результаты дали основание анализировать в сравнениидве группы больных – ненефрологического профиля в целом (группа 1) инефрорлогического профиля (группа 2).527%нефрологическое12%гепатологическое9%пульмонологическое7%ревматологическое65%общетерапевтическоеРисунок 2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
