Диссертация (1140225), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В молекуле свободных LC этиэпитопы доступны для иммунохимических реакций, что позволяет проводитьдетекцию LC с высокой точностью в образцах с широким диапазономконцентраций. Одним из преимуществ определения содержания свободныхлёгких цепей является возможность их практического использования вкачестве раннего маркёра ответа на терапию, что обусловлено болеекоротким периодом их полураспада (несколько часов) по сравнению с молекулами интактных иммуноглобулинов, которые могут находиться всосудистом русле до 25 дней).Для определения концентрации LC в настоящее время используют наборыреагентов FreeliteTM Kappa kit и FreeliteTM Lambda kit (The Binding Site Ltd.,Великобритания) на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi911, при этом отношение κ/λ рассчитывается автоматически.
В нормеотношение концентраций κ и в сыворотке крови находится вдиагностическом интервале 0,26–1,65. Нарушение этого соотношенияявляется маркером пролиферации одного из клонов плазматических клеток.[60, 75, 35]. Порог обнаружения LC-κ составляет 1,5 мг/л, LC- – 3 мг/л (посравнению с ЭФ белков крови 500–2000 мг/л и ИФ – 150–500 мг/л), чтосвидетельствует о высокой аналитической чувствительности метода.На основании многих исследований показана высокая чувствительностьтеста.
Так, в клинике Майо, США, были проанализированы истории 1000пациентов и было установлено, что методом электрофореза сыворотки кровис иммунофиксацией был поставлен диагноз 71% больных AL-амилоидозом, сдобавлением метода электрофореза мочи с иммунофиксацией — 84 %, асочетание вышеперечисленных методик с методом «Freelite» дало возможность постановки диагноза в 99% случаев.Международной рабочей группой по миеломе, учитывая накопленныеданные по исследованию моноклональных белков, была рекомендована 3-хкомпонентная сывороточная диагностическая панель, как обладающаядостаточной чувствительностью, для выявления пациентов с МГ.
Она27включает в себя метод определения в сыворотке крови свободных лёгкихцепей («Freelite»),метод электрофореза белков сыворотки и методиммунофиксации, у пациентов с подозрением на AL-амилоидоз, для болеенадежноговыявления МГв дополнение рекомендуютвыполнятьэлектрофорез белков суточной концентрированной мочи с последующейиммунофиксацией.I.3. Моноклональные гаммапатиии, ассоциированные с поражениемпочек - моноклональные гаммапатии ренального значения (MGRS).Ассоциированные с МГ гломерулярные и тубулярные поражения почекстали новой актуальной проблемой нефрологии, широко изучаемой в мире.Важное значение этой проблемы подчеркивается тем, что для обозначенияданной группы почечных заболеваний были предложены специальныетермины, среди которых наиболее употребим в медицинской литературетермин MGRS – моноклональная гаммапатия ренального значения или сренальными последствиями [55].
Этот термин стал пропагандироваться сцелью отделения от MGUS (с ее возможным доброкачественным течением)вариантов болезни, которые отвечают критериям MGUS, но при этомхарактеризуются признаками почечного повреждения, в том числе почечнойнедостаточностью,Выделениеидепозитамимоноклональныхбелковвпочке.MGRS важно с клинических позиций, так как лечение,направленное на «ответственный» пролиферирующий клон клеток Влимфоцитарной линии может оказывать антипротеинурический эффект иассоциироваться с восстановлением и/или сохранением почечной функции[52, 40, 93, 94, 96, 97, 59, 37].По электронномикроскопческим признакам MGRS можно условноподразделить на две категории.
Одна категория характеризуется наличиеморганизованных депозитов: фибриллярных (при AL- и AH-амилоидозе),микротубулярных(прикриоглобулинемическомииммунотактоидномнефрите) или кристаллических (при ассоциированной LC проксимальной28тубулопатии с наличием или без синдрома Фанкони).Вторая категорияхарактеризуется неорганизованными депозитами, обычно гранулярногохарактера, и включает в себя БОЛЦ, а также некоторые вариантыассоциированногосмоноклональнымиIgпролиферативногогломерулонефрита [5]. Перечень форм поражения почек, входящих в группуMGRS, приведены ниже [97]:•Гломерулопатии–AL-амилоидоз–Болезнь депозиции иммуноглобулинов и их компонентов - легких цепей(БОЛЦ), тяжелых и легких цепей (LHCDD), тяжелых цепей (HCDD)–Микротубулярный (иммунотактоидный) гломерулонефрит (ГН)сдепозитами моноклональных иммуноглобулинов, наиболее часто IgG, у50% больных находят лимфому или ХЛЛ–Пролиферативный (мембранопролиферативный) ГН с моноклональнымиIgG (IgG3κ) и IgA,моноклональным IgM (в том числе примакроглобулинемии Вальденштрема-MW)–С3-гломерулонефрит, болезнь «плотных депозитов»–Криоглобулинемический ГН при криоглобулинемии II и I типов•Тубулопатии–LC (обычно k1) проксимальная тубулопатия (LC cиндром Фанкони cкристаллами)–LC (k или λ) проксимальная тубулопатия (не обязательно с синдромомФанкони)–Гистиоцитоз с LC кристаллическими включениямиНаибольшуюдифференциальнаяпоражениемтрудностьпредставляетдиагностикаклубочков.пониманиенефропатийПоказано,чтовс51%патогенезаипреимущественнымслучаевосновнымзаболеванием при парапротеинемиях является MGUS, в 18% – ММ, в 16% –SMM, в 11%– AL-амилоидоз, на долю злокачественных лимфоидных29заболеваний приходится 4% случаев (Ronco P.M., 1999, Cook L.
et al., 2007,Veillon D.M. et al., 2007).Патогенетическая роль в повреждении почек секретируемых В-клеткамимоноклональных белков, включая FLC, сложна и не до конца определена. Нополученные в последние годы экспериментальные данные позволяют сделатьнекоторые предположения относительно механизмов тканево-специфическихэффектов этих белков. Клоны В-клеток и продуцируемые ими аномальныебелки могут быть очень небольшими и иногда не определяться в сывороткеи моче вследствие низкого уровня или быстрой утилизации в тканях, но ихвоздействие проявляется выраженными системными эффектами и/илилокальными почечными симптомами.Посколькукатаболизммоноклональныхбелков,вчастностициркулирующих FLC, осуществляется путем клубочковой фильтрации, азатем реабсорбции и эндоцитоза с помощью лизосомальных ферментов вклетках проксимальных канальцев, то именно почки представляют собойосновной орган-мишень при большинстве случаев этого типа МГ [32].Предполагают связь нефротоксических эффектов FLC с внутреннимиособенностями самих этих протеинов.В зависимости от класса, субтипа и физико-химических свойствмоноклональные легкие цепи оказывают многообразное воздействие напочечную ткань.
Некоторые из них более токсичны, причем разные типы LCвоздействуют на те или иные почечные структуры. Полагают, что в первуюочередь аминокислотная последовательность моноклональных легких цепейдетерминирует тип их депозиции в почечной ткани. Кроме того, структурныенарушения тенденций к образованию тетрамеров, неспособных преодолетьфильтрационный барьер, также определят преимущественное поражениелибо клубочков, либо канальцев. Гломерулопатические легкие цепивзаимодействуют с мезангиальными клетками, вызывая посредством двухразличных механизмов развитие AL-амилоидоза или болезни отложениямоноклональных легких цепей – БОЛЦ. Считают, что определенная30последовательность аминокислот в легких цепях преимущественно λ-типа VλVI-подгруппы, а также их посттрансляционные изменения, такие какгликозилирование, и способность к взаимодействию с компонентамиэктсрацеллюлярногоматрикса,ответственнызаихамилоидогенныйпотенциал.
Считают, что под влиянием амилоидогенных LC мезангиальныеклетки приобретают макрофагоподобный фенотип - CD68, в результате послевзаимодействия с поверхостными рецепторами LC фагоцитируются внутрьклеток,взрелыхфаголизосомахподвергаютсяпротеолизу,затемэкстрадируется в экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ). Прогрессирующемунакоплению амилоидных депозитов в ЭЦМ способтствует сопутствующеенарушение процессов синтеза и деградации компонентов ЭЦМ (снижениепродукции TGF-β, повышение экспрессии матриксных металлопротеиназ –ММР без повышения тнаневых ингибиторов ММР) [99, 31, 59].В 80% случаев БОЛЦ обусловлена отложением моноклональных LC κтипа (κ IV и I). В отличие от AL-амилоидоза LC при БОЛЦ не подвергаютсяэндоцитозу и остаются фиксированными на мембране мезангиоцита (а такжетубулоцита).
При этом клетка приобретает фенотип миофибробласта,экспрессирует молекулярные маркеры (α-гладкомышечный актин и др.),характерные для миофибробласта, и становится продуцентом внеклеточногоматрикса (фиброза) в почке, что при БОЛЦ сочетается с синтезом тенасцина,закрепляющего необратимость фиброза в почке [107, 99, 63, 59].Тубулопатические легкие цепи не взаимодействуют с мезангием, ноповреждают канальцы, вызывая развитие синдрома Фанкони или castнефропатии, поскольку гиперпродукция легких цепей создает нагрузку напроксимальные канальцы, превышающую способность последнихкреабсорбции и эндоцитозу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
