Диссертация (1140225), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Моноклональная гаммапатия (МГ) выявляется в среднем у 1,5%больных многопрофильного терапевтического стационара, преимущественносреди лиц старшего возраста (>50 лет) независимо от пола; у большинстваэтих больных МГ отвечает критериям олигосекреторной так называемоймоноклональной гаммапатии неопределенного значения – MGUS (<15 г/л),максимально полная идентификация которой достигается с помощью 3-хкомпонентной сывороточной скрининговой панели с использованием крометрадиционных методов электрофореза (ЭФ) и иммунофиксации (ИФ) такжевысокочувствительного метода определения свободных легких цепей –«Freelite»;определениеMGUSутерапевтическихбольныхтребуетрасшифровки и динамического наблюдения из-за риска опухолевойпрогрессии, сохраняющегося в течении многих лет.2.
Частота диагностируемой в терапевтическом стационаре MGUS вышесреди больных нефрологического профиля – в целом у 3,2%, спектрассоциированных с MGUS заболеваний почек включает помимо ALамилоидоза, криоглобулинемического гломерулонефрита (ГН),HCV+,обычноболезни отложения легких цепей и выявляемой в процесседифференциальгодиагнозаcast-нефропатии,такжеихроническийгломерулонефрит (ХГН) (в настоящем наблюдении более чем в 1/3 случаев),9подтверждаявозможныйиммуновоспалительныйпотенциалмоноклональных белков.3.
Моноклональные белки при ассоциированных с MGUS пораженияхпочек могут состоять из интактных иммуноглобулинов (Ig) изолированноили в сочетании с моноклональными свободными легкими цепями (FLC); у46% больных диагностируется MGUS только из FLC, спектр которыхразличается в зависимости от нозологической формы поражения почек – приAL-амилоидозе преобладает λ-тип, при ХГН – κ-тип легких цепей, при(HCV+)криогломерулонефрите так же κ-тип, но при преимущественномвыявленииIgМκ–моноклональногокомпонентасмешаннойкриоглобулинемии, что указывает на значение внутренних особенностей FLCв реализации их тканевоспецифических эффектов.4.
Наиболее частой ассоциированной с MGUS морфологической формойХГН является мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), ноотмечаютсяидругиеформы–мембранозныйГН(МГН),фокальносегментарный гломерулосклероз (ФСГС), ГН с минимальнымимезангиальными изменениями с обнаружением при иммунофлюоресцентноймикроскопии более чем в 50% нефробиоптатов депозитов моноклональныхбелков – mIg и/или легких цепей одного типа, чаще κ, а так же С3 без Ig (С3ГН), свидетельствуюя о наличии у больного секретирующего В-клеточногоили плазмацитарного клона, который необходимо охарактеризовать дляобосновая таргетной химиотерапии, адаптированной к природе этого клона.Степень достоверности и апробация результатов.Апробация работы состоялась 19 марта 2019 года на заседании кафедрывнутренних,профессиональныхболезнейиревматологиимедико-профилактического факультета Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.Материалы работы доложены на:XXI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 7 - 11апреля 2014 года, Москва;10IX общероссийской конференции Российского Диализного Общества 15.09 16.09.2015, Санкт-Петербург;XIX Форуме «Национальные дни лабораторной медицины России – 2015» 23– 25 сентября 2015, Москва;VIII Cъезде Научного Общества Нефрологов России (НОНР) 11-13 ноября2015 года, Москва;XXIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 11 - 14апреля 2016 года, Москва;XXIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 10 - 13апреля 2017 года, Москва;XXV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 09 - 12апреля 2018 года, Москва;XII Общероссийской конференции "РДО - 20 лет" 18.10.2018 - 20.10.2018,Москва;XIII Национальном конгрессе терапевтов 21.11.2018 - 23.11.2018, Москва;XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Лабораторнаяслужба в современных реалиях».
20-22 марта 2019, Москва.Личный вклад автора.Вклад автора заключается в непосредственном участии в теоретическомобосновании (поиск и анализ литературы по теме диссертации) ипрактической реализации поставленных задач (выбор пациентов, анализисторий болезни, формирование базы данных, обобщение и анализполученных результатов, статистическая обработка, обсуждение результатовв научных публикациях и их внедрение в практику). Автором освоеныметодики определения исследуемых факторов в моче, сыворотке крови иткани почки. Вклад автора является определяющим и заключается внепосредственном участии на всех этапах исследования.11Внедрение результатов работы в практику.Результаты диссертационной работы используются в клинической практикеотделенийнефрологии, гепатологии, пульмонологиииревматологииУКБ №3 клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М.Тареева, основные положения диссертации включены в материалы лекций ипрактических занятий для студентов, ординаторов и врачей по программамповышения квалификации кафедры внутренних, профессиональных болезнейи ревматологии медико-профилактического факультета Первого МГМУимени И.М.Сеченова (Сеченовский университет).Соответствие диссертации паспорту научной специальности.Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.04 – внутренние болезни.
Результаты проведенного исследованиясоответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2,3и 4 паспорта внутренних болезней.Публикации.По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (из них2оригинальные статьи), все в рецензируемых журналах, рекомендованныхВАКОбъем и структура диссертации.Диссертация изложена на 121 страницах печатного текста и состоит извведения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования»,«Результаты исследования и их обсуждение», заключения, выводов,практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы.Список литературы содержит 108 источника, из которых 29 отечественных и79 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками, 14 таблицами,содержит 4 клинических наблюдений.12База проведения исследования.Исследованиепроведеновклиникеревматологии,нефрологииипрофпатологии имени Е.М.
Тареева (Университетская клиническая больница№3) Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (директор – д.м.н., профессорС.В.Моисеев).Специальныебиохимическиеииммунологическиеисследования проведены в подразделениях Первого МГМУ имени И.М.Сеченова – в межклинической биохимической лаборатории (Заведующаялабораторией – врач клинической лабораторной диагностики высшейкатегорииТугариноваГалинаВикторовна),вмежклиническойиммунологической лаборатории (Заведующая лабораторией – Серова АннаГригорьевна),атакжевлабораториигуморальногоиммунитетаГематологического научного центра МЗ РФ. Изучение биопсийногоматериалавыполненопрофессоромВ.А.Варшавскимнакафедрепатологической анатомии Первого МГМУ имени И.М.
Сеченова.Глава I.Обзор литературы.I. 1. Моноклональная гаммапатия неопределенного значения(MGUS) – современное состояние вопроса.Разработка концепции моно - и поликлональных гаммапатий висторическом плане по праву пренадлежит Jan Gosta Waldenström, которыйвпервые представил ее в серии лекций Общества Harvey в 1961 году.Пациенты с узким пиком гаммаглобулинов при электрофорезе белковсыворотки описывались им как имеющие моноклональный белок. Частьпациентов без признаков злокачественного новообразования была отнесена кгруппе с сопутствующей гипергаммаглобулинемией или доброкачественноймоноклональной гаммапатией, которая обозначаетя в настоящее время13термином моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS)из-за установленного у людей с ее наличием, повышенного риска развитиямножественноймиеломы(ММ)идругихлимфопролиферативныхзаболеваний.
Кроме того Jan Gosta Waldenström абсолютно справедливорассматривал широкий пик гипергаммоглобулинемии на электрофореграммебелковсывороткикрови,какследствиеувеличеннойсекрецииполиклонального белка, встречающейся при целом ряде инфекционных,аутоиммунных и онкологических процессов.Термин моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS)предложил в 1978 году Robert Kyle со своей научной группой. До этоголюбоеслучайноеобнаружениесывороточногопарапротеинау«асимптоматических» на момент исследования лиц трактовалось какдоброкачественная моноклональная гаммапатия Waldenström'аи никакихпоследующих рекомендаций не требовала. Однако затем в противовес этомутерминуутвердилсятерминMGUS,посколькуврезультатеэпидемиологических исследований было установлено, что у таких пациентовповышен риск и в конце концов возможно возникновение злокачественнойплазма - или В-лимфоцитарной опухоли [72,102].Диагноз MGUS устанавливается при концентрации моноклональногопротеина в сыворотке крови в отсутствии признаков множественноймиеломы (ММ), макроглобулинемии Вальденстрема (MW), других Влимфопролиферативных заболеваний и AL-амилоидоза.По данным различных авторов, от 50 до 65% всех моноклональныхгаммапатий первоначально диагностируются как MGUS, что привело ксущественной переоценке представлений об их распространенности.
Сталоочевидным, что MGUS выявляется приблизительно у 3,2% людей старше 50лет. У пожилых лиц старше 70 лет частота его обнаружения возрастает до5,3% [67,68, 72,73]. При этом частота прогрессированя заболевания в «overt»секретирующие В-клеточные неоплазиы составляет около 1-2% в год.14Согласно результатам исследования клиники Mayo (США) 73%моноклональных интактных иммуноглобулинов, составляющихMGUS,идентифицируются как IgG, 14% - IgM, 11% - IgA и 2% - как биклональные.Примерно у 1/5 пациентов сMGUS отмечаются только изолированныесвободные легкие - FLC [45, 84].В классическом наблюдении [67] 1384 пациентов с MGUS клиникиMayo в период между 1960 и 1994 г., показано прогрессирование заболеванияв «overt» В-лимфоцитарныые и плазмаклеточные опухоли у 115 пациентов(~1% в год).
Вероятность развития множественной миеломы среди этихпациентов была выше в 25 раз, макроглобулинемии Вальденстрема в 46 рази первичного AL-амилоидоза в 8,4 раза чем в общей популяции. Наиболееважными факторамипрогрессирования оказались изначальная величинаконцентрации М-градиента и класс иммуноглобулина, которым представленаMGUS: пациенты с IgM и IgA имеют пятикратно более высокий рискпрогрессирования по сравнению с IgG-MGUS [86, 48].ПриэтомIgM-MGUS,макроглобулинемиюможетВальденстрема,трансформироватьсяредковтлеющуювилисимптоматическую ММ.В то же время не IgM-MGUS - IgG, а так же IgA, IgD, являющиесянаиболее распространенными подтипами MGUS, с течением времени могутпрогрессировать в тлеющую (бессимптомную) или симптоматическуюмножественную миелому, а также в AL-амилоидоз и болезнь отложениялегких цепей.ТолькоFLC-MGUS,прикоторойвырабатываетсяизбыточноеколичество свободных легких цепей и недостаточное для построенияинтактной молекулы иммуноглобулина количество тяжелых цепей, можеттрансформироваться в миелому Бенс-Джонса, AL-амилоидоз, болезньотложения легких цепей и так называемую идиопатическую протеинуриюБенс-Джонса – неоднородную по составу группу заболеваний, требующуюрасшифровки.15То, что MGUS практически всегда предшествует развитию ММ идругимВ-лимфоклеточнымопухолямбылопоказанодвумяэпидемиологическими исследованиями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
