Диссертация (1140225), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Через годпосле операции впервые стал отмечать повышение артериального давлениядо 140/110, в тот же период - эпизод почечной колики с самопроизвольнымотхождением камня. Протеинурия (ПУ) составляла 0,38г/л, эритроцитурия(ЭУ) – 2-4 в п.зр., общий белок сыворотки 60г/л, креатинин 95мкмоль/л.Через 3 месяца (март 2015) головные боли усилились, АД 190/110, ПУ –4,41г/л, ЭУ – 40-90 в п.зр., креатинин сыворотки 162мкмоль/л. Проводилосьлечение антигипертензивными средствами. С апреля 2015 появились и сталинарастать отеки ног, протеинурия увеличилась до нефротического уровня(14г/л), сохранялась ЭУ (375 тыс/мл), уровень креатинина повысился до208,6 мкмоль/л, СКФ снизилась с 62 до 25 мл/мин, калий – 5,9 ммоль/л. При76поступлении в нефрологическое отделение состояние тяжелое – анасарка,полостные отеки, АД 180/120 мм рт.ст., общий белок сыворотки 44-38 г/л,отмечен неопределяемый уровень гемолитической активности комплемента,повышение Д-димера (10,01, норма меньше 0,5 мкг/мл).
Проведена биопсияпочки, из 11 клубочков 2 склерозированы, в остальных неравномерноутолщена базальная мембрана капилляров, мезангий очагово расширен исклерозирован, сосудистые петли склерозированы с образованием долек,множественных синехий, в просвете капилляров эритроциты, отмечаетсяфибропластическаяиммуногистохимическомтрансформацияисследованиитубулоинтерстиция.обнаруженоПриполиклональноесвечение очагового комковато-линейного характера иммуноглобулинов G, А,М, каппа и лямбда легких цепей, компонентов комплемента С3 и Сq1 набазальной мембране капилляров.
Исключалась паранеопластическая природагломерулонефрита, учитывая опухолевый анамнез, однако данных зарецидив злокачественной опухоли простаты или других органов не получено.При иммунохимическом исследовании крови выявлен моноклональныйиммуноглобулин G-каппа 3,6г/л, при исследовании мочи белок Бенс-Джонсакаппа 2,05г/сут. Количество свободных легких цепей иммуноглобулиновсыворотки методом Freelite 3000мг/л (FLC). Обращало на себя вниманиетакже повышение сывороточной концентрации «С»-реактивного белка ибета-2-микроглобулина.Исследованиекостногомозга,выявившееплазмоцитоз костного мозга 11,8%, наряду с выраженной протеинуриейБенс-Джонса более 1г, в т.ч. высокий уровень FLC, позволили склониться кдиагнозу множественной миеломы, несмотря на то, что при обычнойрентгенографии костей не выявлено важного критерия миеломы – очаговостеолиза, входящих в критерии CRAB.
Очаги остеолизиса были выявленыпри использовании более чувствительного метода МРТ. В этом наблюдениитщательный поиск костных деструкций был особенно важен, поскольку убольного выявлена гломерулопатия – МПГН, а не цилиндровая нефропатия,диагностически значимая для миеломы.77Основной диагностической проблемой в этом наблюдении былодоказательство связи поражения почек с моноклональной гаммапатией,поскольку при иммуногистохимическом исследовании почечного биоптатаобнаруженаполиклональная(всехклассов)фиксацияинтактныхиммуноглобулинов и легких цепей. В этой связи была проведена в условияхспециализированного гематологического стационара повторная биопсияпочки и только применение в последующем метода протеомного анализа(выделение иммуноглобулиновых комплексов из ткани почки под контролеммикроскопа – микродиссекция с последующей масс-спектроскопией)позволилоподтвердитьмоноклональныйхарактердепозитовиммуноглобулинов в почке больного.
Данное наблюдение являетсяубедительным аргументом в пользу иммуновоспалительного потенциаламоноклональных белков и их способности вызывать гломерулонефрит.Больномурекомендованолечениепосхемевелкейд-циклофосфан-дексаметазон.У всех 3 больных группы 2 с cast-нефропатией – характерной формойпоражения почек при ММ, которая впервые была диагностирована нами внефрологическом отделении, МГ по величине соответствовала также MGUS(5,52 г/л, 5,13 г/л, 5,0 г/л), что согласуется с современными международнымикритериями ММ (IMWG, 2014), допускающими для установления диагнозаММ любого уровня МГ и плазматизации костного мозга при наличиисимптомокомплекса CRAB.У 4 больных с установленной БОЛЦ, как и у большинства больныхгруппы 2 была выявлена МГ малой величины – менее 1 г/л (у 3) и 3,2 г/л (у1).Этирезультатыподтверждаютважноезначениеисследованиянефрологических больных на наличие MGUS, с одной стороны, дляуточнения природы ассоциированного с МГ поражения почек – либовыявления среди них секретирующих В-лимфоцитарных неоплазмам, либо78неопухолевого поражения почек, с другой – для обоснования и выборатаргетной терапии.Значение этой проблемы подчеркивается тем, что в 2012 году [76] дляобозначения ассоциированных MGUS заболеваний почек был предложенобъединяющий термин – моноклональная гаммапатия ренального значения,MGRS.Введение понятия MGRS было попыткой отграничить от MGUS c еговозможным доброкачественным течением вариант с четко установленнойнаправленностью токсического действия моноклональных белков на тканьпочки.
MGRS объединяет случаи, которые отвечают критериям MGUS, нохарактеризуются клиническими (протеинурия, почечная недостаточность) игистохимическими (депозиты моноклональных Ig и их компонентов, или С3компонентов комплемента) признаками поражения почек, частотой рецидивапосле трансплантации органа.Спектр поражения почек, входящих в группу MGRS достаточно широк]96, 97] и включает:I.Гломерулопатиимикротубулярныйсорганизованнымииммунотактоидныйдепозитами(Al-амилоидоз,гломерулонефрит,ГН)инеорганизованными депозитами (болезнь отложения легких и тяжелыхцепей, пролиферативный ГН, чаще МПГН с Ig G3κ, С3-ГН и болезньплотныхдепозитов,криоглобулинемическийГНприкриоглобулинемии I и II типов);II.Тубулопатиии (ассоциированная с LC, обычно k1 проксимальнаятубулопатия с cиндром Фанкони, LC k или λ проксимальнаятубулопатия, возможно без синдрома Фанкони, гистиоцитоз сLC-кристаллическими включениями).Установление связи поражения почек с MGRS имеет важное значениедля обоснования и выбора конкретной схемы таргентной терапии,направленнойнаэрадикациюВ-клеточноголимфоцитарногоклона,79вырабатывающегомоноклональныебелкиилиихфрагментыснефротоксическим действием [59].III.
4. 1. Эффективность методов определения МГ у нефрологическихбольных (группа 2).Малая величина MГ,установленная у подавляющего большинства(86%) больных нефрологического профиля, подчеркивает необходимостьиспользования для ее определения чувствительных методов, включая методFreelite [60, 61, 62], с помощью которого возможно выявление минимальнойпо объему МГ (1г/л) зафиксированной нами у больных нефрологическогопрофиля (группа 2).Среди 113 нефрологических больных с МГ были отобраны больные,кому МГ установлена при использовании 3-х сывороточныхметодовисследования – электрофореза белков (ЭФ), иммунофиксации (ИФ) и Freelite,обозначаемих как 3-х компонентная диагностическая скрининговая панель[62].После исключениябольных с cast-нефропатией в нее окончательновошло 87 больных: 39(45%) - больных с AL-амилоидозом , 16(18%) - с(HCV+) криоглобулинемическим ГН, 28(32%) с ХГН, 4 (4%) с болезньюотложения легких цепей (БОЛЦ).
Средняя величина МГ в этой группесоставила 1 г/л (0,1; 3,43), то есть по нозологическому составу ипреимущественно олигосекреторному характеру МГ эта группа полностьюотражала группу 2 в целом.Нами проведено сравнение в отобранной группе эффективности 3хкомпонентной диагностической панели, включающей метод определенияFLC,сэффективностьюиспользованиятолькотрадиционныхэлектрофоретических методов исследования белков сыворотки и мочи классического метода ЭФ белков и его сочетания с методом ИФ.80Проведенное сравнение показало, что с помощью классического методаЭФ белков сыворотки МГ была идентифицирована в целом у 38(44%) среди87 нефрологических больных с МГ, установленной с помощью 3-хкомпонентной диагностической скрининговой панели (рис.
9а): у 14 (36%)среди 39 больных с АL- амилоидозом, у 10 (63%) среди 16 больных с (HCV+)криоглобулинемическим ГН, у 12(43%) среди 28 больных ХГН и у 2 (50%) из4 больных с БОЛЦ.Результативность выявления МГ после присоединения к ЭФ метода ИФсыворотки была выше: МГ идентифицирована в целом у 63 (72%) среди 87больных (рис. 9б): у 26(67%) из 39-с AL-амилоидозом, у 13(81%) из 16 - с(HCV+) криоглобулинемическим ГН, у 22 (72%) из 28 –с ХГН и у 2-х из 4(50%) – с БОЛЦ.ЭФЭФ+ИФ44%72%Рис.
9 а и б. Частота выявления МГ при использовании метода ЭФ (а) икомбинации методов ЭФ и ИФ (б) среди 87 нефрологических больных сМГ, установленной с помощью 3-х компонентной диагностическойскрининговой панели ЭФ – ИФ – Freelite.81Однаковнечувствительностиэлектрофоретическихметодовэтихисследованиядвухтрадиционныхсывороткиоказаласьзначительная часть нефрологических больных с наличием олигосекреторнойМГ - 56% при использовании только ЭФ и 28% - при применениикомбинации методов ЭФ и ИФ (Рис. 9 а и б).Это касалось больных всеми исследованными нами нозологическимиформами поражения почек неопухолевой природы, в большей степени АLамилоидоза: среди больных АL- амилоидозом доля больных с невыявленной(пропущенной) МГ оказалась наибольшей (табл.9).Полученные нами результаты согласуется с данными литературы [62,44, 43] основанными на изучении большого клинического материала,включающегопомимо больных с опухолевыми заболеваниями (ММ идругими), также пациентов с АL-амилоидозом, БОЛЦ, MGUS.Этиданныесвидетельствуютовысокойчувствительностивидентификации МГ комбинации сывороточных методов ЭФ, ИФ с методомопределения FLC - Freelite.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
