Диссертация (1140225), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Так, по последним данным Steiner N. et al. (2017) рисктрансформации в В-лимфоцитарные опухоли среди почти 3000 пациентов сMGUS в течение первого года после диагноза составил в целом 1% (0,6-1,4),а в группе пациентов, у кого отмечалось кроме того поражение почек – 10%(4-29), что повышает значение улучшения дифференциального диагноза илечения этой группы поражения почек [98].III. 3. Частота выявления и клиническая оценка моноклональнойгаммапати (МГ) у больных нефрологического профиля.Среди4087больных,госпитализированныхвнефрологическоеотделение многопрофильного стационара в течение 4 лет наблюдения (20132016 г.г.), моноклональные белки были обнаружены у 113 больных всыворотке крови (и у части - в моче).
Еще у 8 больных ХГН они быливыявлены иммуногистохимически только в ткани почки, тогда как всыворотке крови и/или моче по разным причинам либо совсем не67исследовались (у 4), либо не были определены (у 4) при использовании лишьодного метода электрофореза белков сыворотки из-за его недостаточнойчувствительности в определении возможной олигосекреторной MGUS.Для репрезентативности сравнения в группу больных нефрологическогопрофиля (группа 2) включены только 113 больных с поражением почек, укого была выявлена и измерена МГ в сыворотке крови.Среди 113 больных нефрологического профиля с выявленной МГ у 46(41%) диагностирован первичный системный AL-амилоидоз с поражениемпочек (AL-амилоидная нефропатия), у 20(18%) – криоглобулинемическийгломерулонефрит, связанный как правило, с хронической HCV-инфекцией(HCV+криоглобулинемическийгломерулонефрит),у40(35%)–хронический гломерулонефрит (ХГН), в том числе у 2 волчаночнойэтиологии, у 4(3,5%) – болезнь отложения легких цепей (БОЛЦ) споражением почек.
Еще у 3(2,5%) выявлена множественная миелома (ММ)с поражением почек – cast-нефропатией (рис.6, табл.5).3% 3%AL-амилоидоз41%35%(HCV+)криоГНХГНБОЛЦcast-нефропатия18%Рисунок 6. Нозологические формы поражения почек у больныхнефрологического отделения с МГ.68Таблица 6.Распределение больных нефрологического отделения в зависимости отнозологической формы поражения почек (n=113).ЧислоAL(HCV+)больных амилоидоз крио-ГН(n/%)113(100%) 46(41%)20(18%)ХГНБОЛЦcastнефропатия40(35%)4(3,5%)3(2,5%)Таким образом, спектор нозологисеких форм поражения почек,протекающих с МГ, у негематологических больных, которые традиционногоспитализируются в терапевтические стационары, включает первичныйсистемный AL-амилоидоз (большая доля больных AL-амилоидозом в данномнаблюдении может быть объяснена научным интересом кафедры и клиники кэтойпроблеме),криоглобулинемическийГН,какправилоHCV-положительный (HCV+), хронический гломерулонефрит (ХГН) значительнореже болезнь отложения легких цепей (БОЛЦ) с поражением почек и впорядке дифференциального диагноза может выявляться cast- нефропатия,как проявление ММ, а также ассоциированная с легкими цепямипроксимальная тубулопатия с синдромом Фанкони или без его наличия (внашем наблюдении эта форма не констатирована).Патогенетическая связь AL- амилоидоза, криоглобулинемическогогломерулонефрита и БОЛЦ с моноклональными белками достаточно хорошоустановлена, в то же время роль моноклональных белков в развитии ХГНвследствие их тканевотоксического и иммуновоспалительного влияния напочки стала изучаться лишь в последние годы как одна из новых проблем МГнеопухолевой природы.Среди 113 нефрологических больных с МГ (группа 2) некотороепреимущество имели лица мужского пола – отношение м/ж = 61/52 (1,2),тогда как среди 61 больных ненефрологического профиля (группа 1) с МГотношение м/ж было в пользу женщин 25/36 (0,69), но разница недостоверна.69Средний возраст больных нефрологического профиля составил 54(47;64) года.
Так же как и в группе 1 большинство было представлено лицамистарше 50 лет - 72(64%) среди 113 больных (в группе 1 - 52 (85%) среди 61больного) (рис.7, табл.6).40%35%30%25%20%15%10%5%0%Ряд1до 306%до 4011%до 5019%до 6034%до 7019%до 8011%старше 80Рисунок 7. Распределение больных нефрологического отделения с МГ(группа 2) по возрасту (n=113).Таблица 7.Соотношение лиц в возрасте до 50 лет и старше среди больныхнефрологического профиля (группа 2) с МГ(n=113).ОбщееДо 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80количество n/%n/%n/%n/%n/%n/%пациентов71222382212113(6%) (11%) (19%) (34%) (19%) (11%)41(36%)72(64%)Старше 80n/%-70Однако доля больных моложе 50 лет в группе 2 составила 41(36%) из113, в сравнении в группе 1 – 9(15%) из 61; к группе 2 принадлежало ибольшее число молодых больных до 40 лет – 19(17%) из 113, (в группе 1всего 2 (4%) из 61), как показал анализ в основном за счет больных с ХГН и(HCV+) криоглобулинемическим ГН (табл.7).Проведенный анализ возрастного состава больных группы 2 с разнымиформами поражения почек подтвердил в каждой подгруппе общуютенденцию к увеличению риска выявления МГ среди лиц более старшеговозраста, как установлено в общей популяции классическими работами KyleR.
et al., 2004, 2007 г. и нашим исследованием когорты общетерапевтическихбольных (группа 1).Таблица 8.Возрастной диапазон больных с разными нозологическими формамипоражения почек (группа 2)(n=113).НозологическиеформыпораженияпочекnДо 30n/%41-50n/%51-60n/%210(4%) (22%)12(26%)65(30%) (25%)11(55%)566(12,5%) (15%) (15%)17(42,5%)2(50%)2(50%)1(33%)1(33%)13(28%)-AL-амилоидоз46(HCV+) криоГН20ХГН40БОЛЦ4castнефропатия331-40n/%61-70n/%71-80n/%129(26%) (20%)34(74%)621(30%) (10%) (5%)9(45%)176(42,5%) (15%)23(57,5%)2(50%)2(50%)2(67%)2(67%)71Эта тенденция особенно четко проявилась в подгруппе больных ALамилоидозом (табл.7), где основная часть больных – 34(74%) из 46, имелавозраст старше 50 лет.
В то же время в подгруппах больных ХГН и (HCV+)криоглобулинемическим ГН она была менее выражена за счет увеличениядоли более молодых больных до 50-летнего возраста – соответственно –17(42%) из 40 и 11(55%) из 20 (табл.7).Менее тесная связь с возрастом больных, при ассоциированных с МГХГН и (HCV +) криоглобулинемическом гломерулонефрите может бытьобъяснена тем, что с современных позиций в генезе этих формнеопухолевогопораженияпочексМГведущуюрольотводятиммуновоспалительному нефропатогенному потенциалу моноклональныхбелков, а не возрастному фактору [76, 96, 59].III.4.КоличественнаяоценкаМГубольныхотделенийненефрологического (группа 1) и нефрологического (группа 2) профиля(период 2013-2016 гг.)СравнениесреднейвеличиныМГвдвухгруппахбольныхмногопрофильного терапевтического стационара показала, что в группе 1 онабыла достоверно выше – 7,2 [4,56; 10,9] г/л, чем в группе 2 – 1,22 [0,1; 3,12]г/л (рис.
8), за счет более высоких индивидуальных показателей у больныхгруппы 1 с установленной впервые ММ и других В-лимфоцитарныхопухолей, а также из-за применения в группа 2 методов, способныхоценивать низкие значения МГ, влияющие на средний показатель.72706050М-градиент403020100-101Median25%-75%Min-Max2ГруппыРисунок 8. Средняя величина МГ в двух группах больных ненефрологического (группа 1) и нефрологического (группа 2) профиля.При оценке распределения больных в двух группах по величине МГоказалось (табл.8), что в отличие от группы больных нефрологическогопрофиля (группа 2) в группе больных исходно ненефрологического профиля(группа 1) не зафиксированы низкие значения МГ – менее 1 г/л, как можнополагать вследствие применения для исследования МГ в этой группе восновном только одного метода – классического метода электрофорезабелков сыворотки, разрешающая способность которого недостаточна длявыявления всех вариантов МГ, в том числе отвечающих критерияммоноклональной[62].гаммапатиинеопределенногозначения(MGUS)73Таблица 9.Распределение больных ненефрологического (группа 1) инефрологического (группа 2) профиля по величине МГ.ВеличинаМГ, г/л<11-55-1010-15>15Группа 1(n=61)17(28%)24(39%)9(15%)11(18%)Величина МГ, мг/л150-30500-1501000-500Группа 2(n=113)52(46%)45(40%)11(10%)4(3%)1(1%)Группа 2 (< 1 г/л)(n=52)7(14%)10(19%)35(67%)В то же время в группе 1 чаще, чем в группе 2 были констатированывысокие значения МГ – более 15 г/л у 11 (18%) среди 61 больного (в группе 2только у 1(1%) среди 113 больных).При анализе нозологической принадлежности больных группы 1установлено, что к подгруппе больных с МГ >15 г/л относилась половина из16 больных с впервые диагностированными в условиях терапевтическогостационарагематологическимиВ-лимфоцитарнымиопухолевымизаболеваниями (7 с ММ и 1 с В-клеточной неходжкинской лимфомой - (ВНХЛ) (табл.
4 и 8), но также и 3 больных (1 с СКВ, 1 с ревматоиднымартритом и 1 с хроническим панкреатитом), у которых связь заболевания,послужившего причиной поступления в терапевтический стационар, с какойлибо секретирующей МГ гематологической опухолью не была подтверждена(этибольныенаправленывспециализированныегематологическиеучреждения на дообследование).У остальных 50 (82%) больных (группа 1), включая и еще 9 другихбольных с впервые диагностированными В-лимфоцитарными опухолями (6 сММ, 2 с макроглобулинемией Вальденстрема (MW), 1 с В-клеточной74неходжкинской лимфомой - (В-НХЛ) (табл. 4 и 8), выявлялась МГ меньшейвеличины – менее 15 г/л, по объему соответствующая моноклональнойгаммапатии неопределенного значения – MGUS [80].По современным представлениям диагноз MGUS помимо обнаружения всыворотке моноклонального белка малого объема (менее 15 г/л) базируетсяна отсутствии CRAB-критериев – конечных органных повреждений(гиперкальциемии, почечной недостаточности, анемии, поражения костей),свойственных «overt» неоплазмам – ММ и другимассоциированнымопухолям (IMWG, 2014).Анализ характера терапевтической патологии у наблюдаемого нами 61больногогруппы1сМГ,исключаябольныхсуказаннымиВ-лимфоцитарными опухолевыми заболеваниями, не дал основания дляпредположения о наличии патогенетической связи между ними.
Однакообнаружение у больных многопрофильного терапевтического стационарасопутствующей MGUS заслуживает пристального внимания и требуетдинамического наблюдения, учитывая тот факт, что MGUS, как былодоказано двумя независимыми эпидемиологическими исследованиями [72,102], практически всегда предшествует за несколько лет развитию ММ идругих опухолей и у части больных может вызывать неопухолевыепоражения органов и тканей, в частности заболевания почек.Оценка распределения больных нефрологического профиля (группа 2)по величине МГ показала, что у основной части – 97 (86%) из 113 больныхона была менее 5 г/л, причем у 52 (46%) из них – менее 1 г/л (такиеминимальные значения не зафиксированы ни у одного ненефрологическогобольного – группы 1), еще 11 (10%) имели величину МГ 5-10 г/л и только у5 больных определены более высокие значения – 10-15 г/л и более 15 г/л(табл.8).75Однакоклиническаякартинаирезультатыморфологическогоисследования биоптата почки свидетельствовали о наличии у больногоМПГН, а не более характерной для ММ «cast-нефропатии».Среди этих 5 больных в период начальной госпитализации внефрологическое отделение у 3 больных диагностирован первичный ALамилоидоз (связь с ММ не была доказана) и у одной больной с высокой МГ(28 г/л) диагностирована СКВ с торпидным течением волчаночного нефрита5 класса, при этом рассматриваемая в порядке дифференциального диагнозаВ-НХЛ у нее не была подтверждена.
Еще у одного больного величина МГдавала основание для диагноза множественной миеломы (ММ).Клиническое наблюдение № 3Больной Д., 55 лет, поступил в нефрологическое отделение клиники сжалобами на головные боли, повышение артериального давления, отекиголеней. Из анамнеза известно, что в возрасте 23 лет больному былавыполнена резекция 2/3 желудка в связи с прободной язвой, в возрасте 52 лет–лапароскопическаяновообразованияпростатэктомияпредстательнойпожелезы,поводувзлокачественногопоследующемуровеньпростатспецифического антигена оставался в пределах нормы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
