Диссертация (1140214), страница 4
Текст из файла (страница 4)
* — характерны для детей раннего возраста, ** — характерныдля детей старшего возраста.Ниже представлены тревожные признаки и симптомы, которые могутсвидетельствовать о наличии у ребенка запора органической природы (таблица1.4) [141], [55]:Таблица 1.4Признаки и симптомы запора органической природыЗапор, начавшийся в раннем возрасте (менее 1 месяца жизни)Отсутствие отхождения мекония более чем в течение 48 ч послерожденияОтягощенный анамнез по болезни ГиршпрунгаФрагментированный стулКровь в стуле при отсутствии анальных трещинОтсутствие нормального развития ребенкаЛихорадкаРвота желчью, патология щитовидной железыСильное вздутие животаПерианальные свищиДистопии анусаОтсутствие анального рефлексаСнижение тонуса и силы нижних конечностейНаличие волос на позвоночникеВдавление в сакральном отделе позвоночникаАномалии ягодичной расщелиныАнальные рубцыСильный страх при ректальном исследовании211.4 Диагностика хронических запоровОбследование ребенка с запором запора включает подробное изучениежалоб пациента, анамнеза заболевания (в т.
ч. семейного), оценку физическогоразвития ребенка, общий осмотр, пальцевое ректальное исследование. Помимоэтого,попоказаниямследуетиспользоватьинструментальныеметодыдиагностики: рентгенологическое изучение кишечного транзита, эндоскопическиеисследования (колоно-, ректороманоскопия), абдоминальную радиографию,трансабдоминальное ультразвуковое исследование прямой кишки, магнитнорезонанснуюдиагностикутомографию,кишечная(сфинктерометрию,сцинтиграфию,кишечнаяманометрию,функциональнуюкомпьютернуюпериферическую электрогастроэнтерографию, ПЭГЭГ).Первичная оценка больного с хроническим запором предусматриваетобщий физический осмотр, затем проктологический осмотр. Рекомендуется, какминимумоднократноепальцевоеректальноеобследование[89].Прианоректальном обследовании оценивают перианальную чувствительность, тонусанального сфинктера, размеры прямой кишки, количество и консистенциюкаловых масс, а также их локализацию в прямой кишке.
В согласительныхрекомендациях подчеркивается значение пальцевого ректального обследования удетей младше 1 года с идиопатическим запором в случае отсутствия ответа наадекватную медикаментозную терапию в течение 4 недель – для выявлениявозможных анатомических нарушений или болезни Гиршпрунга [73]. Всем детямс запорами, так же, как и всем детям с болями в животе, отставанием в развитии,диареей, указаниями в семейном анамнезе на рак или полипы кишечника,рекомендован тест на скрытую кровь. Врач также должен быть нацелен наобнаружение признаков анемии, изменений лимфоузлов, новообразованиябрюшной полости, заболеваний заднего прохода, а также признаков другихзаболеваний, способных вызвать запоры. При необходимости может привлекатьсялабораторная диагностика, например, анализ содержания гемоглобина крови иСОЭ, уровень тиреоидных гормонов и кальция, тесты на целиакию [77], [79], [83],[110], [147].22Как правило, данные анамнеза и полноценного физикального обследованияпозволяют решить, нуждается ли ребенок в дальнейших диагностическихмероприятиях или запор носит функциональный характер.
В случае отсутствия«красных флагов тревоги» обследование далее не проводится и назначаетсястартовая терапия [73].Рентгенологическое исследование толстой кишки проводится с цельюизучения еѐ анатомо-физиологических состояний, выявления органическихпоражений [14].Эндоскопические исследования (колоноскопия, ректоскопия) у детей схроническими запорами проводятся с целью определения не только состоянияслизистой оболочки толстой кишки, но и характера перистальтики, тонусакишечнойстенкиисследования[53].биоптатовПопоказаниямслизистойвыполняютсяоболочкитолстойгистологическиекишки(тестнахолинэстеразу при подозрении на болезнь Гиршпрунга).Во всех зарубежных руководствах по ведению детей, страдающих запорами,приоритет отдается функциональным методам диагностики – исследованиювремени кишечного транзита, аноректальной манометрии, сфинктерометрии,баллонографии, манометрии, миографии [89], [73], [16], [28], [81].
Эти методыимеют большое значение в комплексном обследовании проктологическогобольного.Сфинктерометрияопределяетсилузапирательногоаппарата.Исследование двигательной активности дистальных отделов толстой кишкипроводиться с помощью баллонографического метода. Этот метод используется сцелью качественной и количественной оценки кинетики толстой кишки, чтоимеет существенное значение при функциональных нарушениях.Электроманометрия проводится с целью оценки работы сфинктерногоаппарата прямой кишки, его деятельности в покое, при произвольныхсокращениях и рефлекторных реакциях.В диагностике запоров используются и радионуклидные методы, которыепродолжают совершенствоваться и находят все более широкое применение вклинической практике, [120], [100], [137], [130].
К перспективным можно отнести23электроколосцинтиграфию (исследование транзита содержимого по подвздошнойи ободочной кишке, или радиологический пассаж), сцинтидефекографию(исследование эвакуаторной функции прямой кишки) и дефекографию.Впоследниегодычастоиспользуетсяультразвуковоеидоплерографическое исследования толстой кишки, особенно у детей раннеговозраста. Этот метод позволяет с высокой точностью определить размерыпросвета дистального отдела кишки (прямой и части сигмовидной), толщину ипослойное строение стенки, выраженность складчатости слизистой оболочки,выявитьнарушениегаустр,установитьрасположениеисостояниезоннепостоянных сфинктеров [17]. УЗИ кишечника дает возможность осмотреть икосвенно оценить состояние стенки толстой кишки вплоть до серозной оболочки,а также близлежащих органов и структур малого таза.
При доплеровскомисследовании в цветном режиме определяется наличие или отсутствие сосудов вмышечном и подслизистом слоях, направление кровотока по ним [9].Периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) – метод диагностикимоторной и эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) путемрегистрации электрической активности с поверхности тела – брюшной стенки иликонечностей. В основе электрофизиологии ЖКТ лежит учение о синцитивностигладкомышечнойткани,вследствиекоторойопределенныезоныпищеварительной системы действуют как электрические водители ритма –пейсмейкеры, от них волна деполяризации распространяется на другие отделыкишечной трубки. Именно это свойство гладкомышечной ткани лежит в основемоторно-эвакуаторной функции. Регистрация электрических потенциалов ЖКТпозволяет оценить данную функцию [37], [32], [11], [57].24Таким образом, согласно данным большинства клинических руководств,некоторые вышеперечисленные инвазивные методы исследования не являютсяобязательными для диагностики функционального запора [141].
Такие выводыбыли сделаны авторами после анализа результатов множества исследований поданной теме. Исходя из этого, диагноз функционального запора ставят посимптомам, соответствующим Римским критериям III, при отсутствиитревожных признаков органической патологии. Применение современныхнеинвазивных методов в комплексном обследовании пациентов с запорами даетврачу дополнительную информацию для уточнения патофизиологическихмеханизмов запора и способствует выбору наиболее эффективных средств ирежимов терапии.251.5 Электрофизиология желудочно-кишечного трактаИзучать электрофизиологию ЖКТ начали ещѐ в двадцатых годах прошлогостолетия. Основателем электрогастрографии считается американский врач,профессор Калифорнийского университета Уолтер Альварес [60].
Он в 1921—1922 годах первым провѐл электрогастрографические исследования желудочнокишечного тракта с помощью накожных электродов и дал имя новому методу. В1950-70-х гг. многие исследователи, в том числе отечественные, изучалиэлектрофизиологию ЖКТ [74], [90], [118], [39], [40].В основе электрофизиологии ЖКТ лежит учение о синцитивностигладкомышечной ткани, вследствие которой некоторые зоны действуют какэлектрические водители ритма (пейсмейкеры), от которых волна деполяризациираспространяется на другие клетки со скоростью, зависящей от водителя ритма.Именно это свойство гладкомышечной ткани ЖКТ лежит в основе моторной иэвакуаторной функций пищеварительного тракта. Таким образом, регистрацияэлектрических потенциалов ЖКТ позволяет оценить его моторно-эвакуаторнуюфункцию[32].Восновемоторно-эвакуаторнойфункций(МЭФ)пищеварительного тракта лежит это свойство гладкомышечной ткани ЖКТ.Таким образом, регистрация электрических потенциалов ЖКТ позволяет оценитьего моторно-эвакуаторную функцию.Биопотенциалы гладких мышц были классифицированы следующимобразом [39], [18], [41], [43]:1.
Трансмембранныепотенциалыпокоя–эторазностьпотенциалов,существующая между внутри- и внеклеточной средой при отсутствииизмененийэлектрическойактивности.Величинатрансмембранногопотенциала колеблется в пределах от 20 до 90 мв. Она может изменятьсяподвлияниемразличныхвоздействий:гормональных,нервных,химических, механических, температурных [32], [41], [3], [6], [12], [59], [66],[88], [105];2. Медленные электрические волны (синонимы: основной электрическийритм, базальный электрический ритм, ритмозадающие потенциалы) – это26периодическиефазыдеполяризациииреполяризациимембрангладкомышечных клеток.
В экспериментах in vivo и in vitro было отмечено,что эти изменения происходят автономно, они не связаны с влияниемнервной системы, гуморальных регуляторов, не угнетаются под действиемфармакологических агентов [13], [18];3. Пиковые потенциалы (синонимы: потенциалы действия, электрическаяответная активность) – это относительно быстрое изменение мембранногопотенциала, которое тесно связано с уровнем потенциала покоя иамплитудой медленной электрической волны, и отражают локальноесокращение мышечного волокна [32], [91].По мнению ряда авторов, медленные волны – это подпороговые изменениямембранного потенциала, а при превышении порога возникают пиковыепотенциалы действия и сокращения мышц [32], [90].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
