Диссертация (1140157), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Диагноз: Повторный инфаркт головного мозга (30.04.2014г.) ввертебро-базиллярном бассейне; атеротромботический подтип по TOAST;мозжечковый синдром. Перенесенные инфаркты головного мозга в бассейнеправой и левой средних мозговых артерий неуточненного срока давности.Фоновое заболевание: Артериальная гипертония, ст. III, риск IV. Атеросклерозаорты, коронарных и церебральных артерий без развития стеноза. Сахарныйдиабет II типа, стадия субкомпенсации обменных процессов.
Сопутствующеезаболевание: Перенесенный (1955г.) туберкулез легких.121По окончании острого периода осмотрена на дому. Жалобы на сильноеголовокружение, нарушение ходьбы, онемение в правой руке. В неврологическомстатусе: выраженная статическая (положительная проба Ромберга, нарушенаходьба) и динамическая (нарушение координации, дисметрия при выполнениипальценосовойиправосторонняяпяточно-коленнойпирамиднаяпроб,дисдиадохокинез)недостаточность(повышениеатаксия;сухожильныхрефлексов с конечностей справа, сглаженность правой носогубной складки,девиация языка вправо); гемигипестезия по церебрально-проводниковому типу.Оценка на 21-й день по NIHSS – 3 балла, по шкале Гусева-Скворцовой – 43 балла,Rivermead–7баллов(можетходитьпокомнатесиспользованиемвспомогательных средств). Прогнозируемые значения по окончании РВП: пошкалеГусева-Скворцовой–45балловрегрессионное уравнение: 18,59 – 0,29(результат3 + 0,63приподстановкев43; диапазон возможныхзначений 43 – 47), по шкале Rivermead – 11 баллов (9,69 – 0,493 + 0,477;сможет ходить по комнате без вспомогательных средств, выход за пределыквартиры ограничен, но возможен; диапазон 9-13).
В течение РВП нерегулярнонаблюдалась сначала на дому, затем в сопровождении дочери посещалаполиклинику по месту жительства, самостоятельно периодически занималасьЛФК, однократно была госпитализирована для реабилитации в неврологическийстационар, где получала только медикаментозную терапию.При осмотре по окончании РВП: умеренно выраженная атаксия туловища(слабоположительнаяпробаРомберга)иконечностей(дисметрияпривыполнении координаторных проб), анизорефлексия с конечностей (рефлексывыше справа), легкая сглаженность правой носогубной складки, девиация языкавправо. Положительная динамика оценок: по шкале Гусева-Скворцовой – 44балла (показатель укладывается в диапазон прогнозируемых значений 43 – 47баллов, соответствует «расчет-1», т.е.
ниже среднего), по шкале Rivermead – 11баллов (показатель укладывается в диапазон прогнозируемых значений 9 – 13баллов, соответствует среднему расчетному значению).122Фактическиезначениясоответствуютдиапазонампрогнозируемыхпоказателей. Прогностические модели описывают динамику восстановлениянарушенных функций у этой пациентки с ИГМ.
На основании сравненияфактических и прогнозируемых значений по окончании РВП можно сделатьвывод о частичной реализации реабилитационного потенциала больного ИГМ,удовлетворительном качестве результата МП, что соответствует объемупроведенных реабилитационных мероприятий.Клинический пример 3.Больная Б., 63 года, поступила в стационар в первые сутки с началазаболевания. Диагноз: Инфаркт головного мозга в бассейне левой среднеймозговой артерии; атеротромботический подтип по TOAST; правосторонняяцентральная гемиплегия, сенсорная и моторная афазия. Фоновое заболевание:Артериальная гипертония, ст. III, риск IV.
Атеросклероз аорты, коронарных ицеребральныхартерийбезразвитиястеноза.ИБС;постинфарктныйкардиосклероз; перенесенный неQ-инфаркт миокарда (01.01.2014г.). Сахарныйдиабет II типа, стадия субкомпенсации обменных процессов.По окончании острого периода осмотрена в амбулаторных условиях надому. В неврологическом статусе: сенсорная и моторная афазия, правосторонняяцентральная гемиплегия с умеренным повышением мышечного тонуса попирамидному типу в правых конечностях, повышением рефлексов с правыхконечностей, симптомом Бабинского справа; правосторонний центральный парезмускулатуры, иннервируемой VII и XII ЧМН; рефлексы орального автоматизма;правосторонняя гемигипестезия по церебрально-проводниковому типу.Оценка на 21-й день по NIHSS – 15 баллов, по шкале Гусева-Скворцовой –38 баллов, Rivermead – 1 балл (может только поворачиваться в кровати).Прогнозируемые значения по окончании РВП: по шкале Гусева-Скворцовой – 38баллов (результат при подстановке в регрессионное уравнение: 18,59 – 0,29 15 +0,6338; диапазон возможных значений 36 – 40), по шкале Rivermead – 2 балла(9,69 – 0,49 15 + 0,47 1; сможет присаживаться, сидеть с поддержкой; диапазон0-4).123В течение РВП регулярно наблюдалась на дому участковым терапевтом,былаосмотренаневрологомполиклиники.Получаланемедикаментознуюреабилитацию (ЛФК, занятия с логопедом, массаж, ФТЛ) в отделениивосстановительноголечения.Активнозанималасьнадомусучастиемродственников ЛФК и занятиями по восстановлению речи, получала на домукурсы массажа.При осмотре по окончании РВП: правосторонний центральный гемипарез(мышечная сила в правой нижней конечности увеличилась до 3 баллов, в правойверхней конечности сохраняется паралич) с легким повышением мышечноготонуса по пирамидному типу, повышением рефлексов с правых конечностей,симптомом Бабинского справа; сенсорная и моторная дисфазия (уменьшиласьвыраженность афатических нарушений: произносит отдельные слова, понимаетбольшинствоиннервируемойпросьб);VIIправостороннийиXIIЧМН;центральныйрефлексыпарезмускулатуры,оральногоавтоматизма;правосторонняя гемигипестезия по церебрально-проводниковому типу.
Оценка пошкале Гусева-Скворцовой – 39 баллов (показатель укладывается в диапазонпрогнозируемых значений 36 – 40 баллов, соответствует «расчет+1», т.е. вышесреднего), по шкале Rivermead – 6 баллов. Показатель по шкале Rivermead неукладывается в диапазон прогнозируемых с помощью модели РИВ 6м значений 0– 4 балла, превышая верхний показатель, однако с учетом данных анамнезасоответствует модели РИВ 6м-21д (РИВ 6м-21д = 2,05 + 1,04ЛФК).
В данномслучае изменения с 21-го дня до 6-го месяца (РИВ 6м – РИВ 21 д) с моментаразвития ИГМ составили 5 баллов (РИВ 6м = 6 баллов, РИВ 21д = 1 балл), ЛФК =3 балла (применялась для реабилитации и в стационаре, и дома – и в острый, и вРВП).Фактическиезначениясоответствуютпрогнозируемымпоказателям.Прогностические модели (ГС 6м и РИВ 6м-21д) описывают динамикувосстановления нарушенных функций у этой пациентки с ИГМ. На основаниисравнения фактических и прогнозируемых (по моделям ГС 6м, РИВ 6м) значенийможно сделать вывод о реализации реабилитационного потенциала больного,124высоком качестве результата медицинской помощи в части восстановленияфункциональныхвозможностей,чтосоответствуетданныманамнезаопроведенном объеме реабилитационных мероприятий в РВП.Резюмируя, следует отметить: клинические примеры показывают, что приравной оценке неврологических нарушений больные ИГМ могут иметь различныестепень ограничения жизнедеятельности и реабилитационный потенциал.
Крометого, именно ограничение мобильности, а не наличие неврологических синдромовсамих по себе нарушает социальную адаптацию, ухудшает социальный прогноз,повышаявероятностьинвалидизации.Этоопределяетнеобходимостькомплексного использования прогностических моделей (и ГС, и РИВ) для оценкиКМП по результатам проведенных реабилитационных мероприятий.Применение способов прогнозирования исходов ИГМ в РВП в научнойдеятельности возможно для подтверждения эффективности разрабатываемыхреабилитационных методик и организационных подходов.
При необходимостиформирования контрольных групп, получающих стандартную терапию и плацебо,это позволит соответственно снизить экономические затраты и избежатьзаведомого отказа от максимальной реализации реабилитационного потенциалапри использовании плацебо.
В зависимости от дизайна исследования может бытьпроведено сравнение средних фактических и расчетных значений, оценкаразличий частоты превышения прогнозируемых показателей в группах больных,получавшихразличноепродемонстрированалечение.анализомВозможностьостатков,подобногопроведеннымвпримененияпредставленномдиссертационном исследовании и показавшем, что превышение (расчетныхзначений обусловлено активным использованием реабилитационных методик.Таким образом, разработанные прогностические модели пригодны идоступны как в практической, так и в научной деятельности для оценки иповышения КМП больным ИГМ в РВП заболевания.Наряду с точностью важнейшим критерием качества прогностическоймодели является удобство ее использования [46,112].
Разработанные нами моделивключают исключительно доступные параметры, не требуют дополнительных125финансовых и существенных временных затрат. В отличие от ранее созданныханалогов [57,68,111,112,122,123,124,125,126,129,130,155,166,206,226] они лишенытаких недостатков как ограниченность применения (только для отдельных групппациентов), необходимость анализа многочисленных признаков (в том числерезультатов сложных и дорогостоящих методов обследования).Количественная оценка прогнозируемого исхода, выступая как эталонпланируемого результата, дает возможность на основании определении степениего достижения проводить экспертизу КПМ пациентам с ИГМ с учетомклинического течения заболевания.
Результаты подобной экспертизы объективноотражают эффективность реабилитации и позволяют принимать обоснованныеуправленческие решения по выбору и реализации мероприятий для повышенияКМП при ИГМ.4.2 Планирование реабилитационного процесса с учетомдоступности амбулаторной медицинской помощи и предикторовприверженности больных инфарктом головного мозга к реабилитационными профилактическим мероприятиямПрогнозируемые показатели по шкалам Гусева-Скворцовой и Rivermeadследует учитывать при планировании процесса реабилитации больных ИГМ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
