Диссертация (1140157), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Как имодель, построенная для оценки состояния больного через 6 месяцев послеразвития ИГМ, она описывает изменения более чем у 80% больных, то естьявляется весьма информативной. Статистическая значимость прогностическоймоделиивсехкоэффициентовподтвержденарезультатамирасчетов,представленными в таблице 4.1.6.Таблица 4.1.6Оценка статистической значимости прогностической модели оценкиограничений жизнедеятельности больного на 3-й месяц с момента развитияинфаркта головного мозга и ее коэффициентовЧисловое СтатистическаяНазвание показателязначение значимостьF – критерий Фишера для модели в целом102,62 6,8 10-17Свободный член / коэффициент сдвига8,09 6,8 10-7Коэффициент для NIHSS 21д-0,45 3,9 10-4Коэффициент для РИВ 21д0,56 4,9 10-7115Нами была предпринята попытка по созданию модели, учитывающейвлияниенаиболееширокоиспользуемыхнемедикаментозныхметодовреабилитации на восстановление нарушенных вследствие ИГМ функций.
Массаж,ФТЛ, занятия с логопедом как в виде категориальных (использовались / неиспользовались), так и порядковых (по числу процедур) данных в уравнениярегрессии, в связи с недостаточным уровнем статистической значимости, включены не были, что соответствует данным многоцентровых исследований и зарубежным рекомендациям [193,217]. Тем не менее, представилось возможным создание модели, учитывающей применение ЛФК, единственного метода, включенного в зарубежные рекомендации [193] (класса I, уровень доказательности А).Уменьшений ограничений жизнедеятельности с 21-го дня до 6-го месяца смомента развития ИГМ может быть вычислено с использованием формулыРИВ 6м-21д = 2,05 + 1,04 ЛФК, гдеРИВ 6м-21д – изменение ограничений жизнедеятельности больного с 21-годня до 6-го месяца с момента развития ИГМ по шкале Rivermead,ЛФК– применение лечебной физкультуры (в баллах): 0 баллов – непроводилась, 1 балл – выполнялась в стационаре в острый период, 2 – послевыписки самостоятельно в РВП, 3 – применялась для реабилитации и встационаре, и дома (и в острый, и в РВП).Разработаннаямодельстатическизначима,однакокоэффициентдетерминации R2 для нее составил лишь 0,176 (модель характеризует изменения у17,6% больных).
Низкий коэффициент, во-первых, связан со сложностьюколичественного учета этой реабилитационной методики и оценки регулярностии интенсивности выполнения упражнений, во-вторых – с особенностями расчетамодели, который проводился без учета показаний к применению ЛФК наосновании данных всей выборочной совокупности.Модель не может быть рекомендована к широкому практическомуприменению,несмотрянакоэффициентов в частностистатистическуюзначимостьвцеломиее(табл.
4.1.7), однако является важной с116теоретической точки зрения, так как указывает на эффективность ЛФК как методареабилитации после перенесенного ИГМ и необходимость продолжения научныхразработок в направлении совершенствования этой методики.Таблица 4.1.7Оценка статистической значимости прогностической модели уменьшенияограничений жизнедеятельности больного и ее коэффициентовЧисловое СтатистическаяНазвание показателязначение значимостьF – критерий Фишера для модели в целом6,42 0,017Свободный член / коэффициент сдвига2,05 0,003Коэффициент для ЛФК в баллах1,04 0,017Более целесообразно использование в практической деятельности моделей,позволяющихпрогнозироватьрезультатывосстановлениянаоснованииисходного состояния на 21-й день с момента развития ИГМ (расчета РИВ 3м, РИВ6м, ГС 6м).
Эти модели основаны на индивидуальном прогнозировании с учетомсочетания показателей конкретного пациента. Исключается субъективизм воценке специалистами прогноза и результата реабилитации больных послеперенесенного ИГМ.Для определения диапазона прогнозируемых показателей и степениразличий значений фактических и спрогнозированных по разработанным моделямв рамках регрессионного анализа была проведена оценка остатков (рис.
4.1.3).3210-1-2-3Рисунок 4.1.3. Распределение остатков по данным регрессионногоанализа для прогностической модели оценки ограничений жизнедеятельности по окончании 6 месяцев с момента развития инфаркта головного мозга117Как видно, большинство отклонений от расчетных значений (остатков)модели РИВ 6м не выходит за пределы двух баллов как в положительную, так иотрицательную сторону. Подобная картина распределения остатков характернадля прогностических моделей при использовании шкал Гусева-Скворцовой (ГС6м) и Rivermead (РИВ 3м).
Следовательно, после проведения расчета сиспользованием разработанных нами моделей необходимо прибавление ивычитание двух баллов для получения диапазона расчетных значений. Посколькурегрессионные уравнения показывают средние расчетные значения («расчет»),величины «расчет–2» целесообразно рассматривать как низкие, «расчет–1» –ниже среднего, «расчет+1» – выше среднего, «расчет+2» – высокие.
Применениемоделей без анализа диапазона возможных показателей и использование толькосредних величин является неоправданным как статистически (не учитываютсяколебания средней), так и клинически. Прогностическая модель должна невыступать в роли однозначного «приговора» для пациента, а напротив –характеризовать вариабельность течения заболевания.Оценка остатков и их анализ у конкретных больных позволили такжеопределить причины невозможности описания прогностическими моделями всейсовокупности больных (модель ГС 6м описывает изменения у 87,8% пациентов,модель РИВ 6м и РИВ 3м – у 82,6% и 83,0% соответственно).Выход сверх диапазона расчетных значений был связан с активнымприменением ЛФК (изменения у 17,6% больных могут быть рассчитаны сиспользованиеммоделиРИВ6м-21д),атакжеисходнолегкиминеврологическими нарушениями и ограничениями жизнедеятельности (приисходной оценке по шкале Rivermead 13-15 баллов расчетные значения могутсоставлять 16-17 баллов при максимально возможных 15 баллах).
Выход нижедиапазона расчетных значений был связан с исходно тяжелым состоянием,приводящим к оценке 0-1 балл по шкале Rivermead (минимальные физическиевозможности). Подобные отклонения являются типичными при использованиипрогностических моделей – уравнения регрессии дают лучший прогноз присредних, нежели крайних значениях параметров [65]. Указанный факт не снижает118ценностипрактикой.регрессионнойУбольныхмодели,спосколькуминимальнымисогласуетсянарушениямисклиническойвосстановлениеутраченных функций происходит наиболее полно – отсюда выход расчетныхзначений за пределы шкалы. У пациентов с тяжелыми последствиями ИГМнаблюдается незначительное уменьшение ограничений жизнедеятельности илиотсутствие подобной положительной динамики (при расчетных значениях пошкале Rivermead 2-4 балла фактически сохраняется 0-1 балл).Использование разработанных прогностических моделей возможно впрактической деятельности, в частности для оценки КМП больным ИГМ в РВП(рис.
4). Это позволит сделать экспертизу КМП более полной и объективной: сучетом результата МП (в соответствии с триадой А. Донабедиана), а не толькотрадиционно использующихся структурного и процессуального компонентовкачества. Указанное представляется крайне важным с учетом отсутствия нанастоящий момент стандарта амбулаторной МП при ИГМ и соответственносложностями в проведении экспертизы КМП по общепринятым методикам. Дляудобства использования методика оценки результата с использованием моделейиндивидуального количественного прогнозирования была в реализованы вкомпьютерных программах (автоматизированных информационных системах).Рисунок 4.1.4. Алгоритм оценки результата медицинской помощи сиспользованием моделей индивидуального количественногопрогнозирования исходов инфаркта головного мозга119Рассмотрим примеры использования разработанных прогностических шкалв практической деятельности в клинике нервных болезней для оценки КМП приИГМ.Клинический пример 1.Больной П., 90 лет, поступил в стационар в первые сутки с началазаболевания.
Диагноз: Повторный инфаркт головного мозга (14.09.2013г.) вбассейне левой средней мозговой артерии; кардиоэмболический подтип поTOAST; правосторонний центральный гемипарез, сенсорная и моторная афазия.Перенесенный (2012г.) инфаркт головного мозга в бассейне левой среднеймозговой артерии. Фоновое заболевание: Артериальная гипертония, ст. III, рискIV. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий без развитиястеноза. ИБС; атеросклеротический кардиосклероз. Осложнения: Фибрилляцияпредсердий, тахисистолическая форма. Хроническая сердечная недостаточность(ХСН) IIА, II функциональный класс (ФК).На 21-й день с момента развития ИГМ осмотрен на дому.
Вневрологическом статусе: сенсорная и моторная афазия, правостороннийцентральный гемипарез со снижением мышечной силы до 3 баллов, умереннымповышением мышечного тонуса по пирамидному типу в правых конечностях,повышением рефлексов с правых конечностей, симптомом Бабинского справа;правосторонний центральный парез мускулатуры, иннервируемой VII и XII ЧМН;рефлексыоральногоавтоматизма;правосторонняягемигипестезияпоцеребрально-проводниковому типу. Оценка по NIHSS на 21-й день – 12 баллов,по шкале Гусева-Скворцовой – 38 баллов, Rivermead – 3 балла (можетсамостоятельно сидеть). Прогнозируемые значения по окончании РВП: по шкалеГусева-Скворцовой – 39 баллов (результат при подстановке в регрессионноеуравнение: 18,59 – 0,29 12 + 0,63 38; диапазон возможных значений 37 – 41), пошкале Rivermead – 5 баллов (9,69 – 0,4912 + 0,473; сможет стоять безподдержки; диапазон 3-7). В течение РВП (с 21-го дня по 6-й месяц) нерегулярнонаблюдался на дому участковым терапевтом, однократно был осмотренневрологом поликлиники, реабилитация специалистами амбулаторного звена не120проводилась, на дому массаж, занятия ЛФК, упражнения для восстановления речине выполнялись.При осмотре по окончании РВП: сохраняется снижение мышечной силы вправых конечностях до 3 баллов, выраженная сенсорная и моторная афазия,отмечено нарастание (по сравнению с 21-м днем с момента развития ИГМ)мышечно-тонических нарушений – формирование флексорной установки правойверхней конечности, выраженное повышение тонуса в мышцах переднейповерхности правого бедра.
Оценка по шкале Гусева-Скворцовой – 37 баллов(отрицательная динамика с 21-го дня, показатель соответствует нижней границедиапазона прогнозируемых значений 37 – 41 балл), по шкале Rivermead – 3 балла(отсутствие динамики за РВП, показатель соответствует нижней границедиапазона прогнозируемых значений 3 – 7 баллов).Фактическиезначениясоответствуютдиапазонампрогнозируемыхпоказателей. Прогностические модели описывают динамику восстановлениянарушенных функций у этого пациента с ИГМ. На основании сравненияфактических и прогнозируемых значений можно сделать вывод о неполнойреализации реабилитационного потенциала больного, низком качестве результатаМП, что соответствует данным анамнеза о недостаточном объеме проведенныхреабилитационных мероприятий.Клинический пример 2.Больная К., 75 лет, поступила в стационар в первые сутки с началазаболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
