Диссертация (1140157), страница 17

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 17)

Однако использование прогностическихмоделей, характеризующих количественно состояние пациентов, возможно и дляпланирования результата оказания МП. Определение степени достижениязапланированного результата является одним из способов оценки КМП, которыйранее для ИГМ реализован не был.С учетом литературных данных [34,43,45,53,75,117,148,221,235,248,258] дляразработки моделей прогнозирования результата реабилитации и оценкивосстановления нарушенных функций у больных ИГМ использованы 31факторный и 2 результативных признака. В качестве факторных (табл. 4.1.1) былиотобраны все возможные признаки, определение которых доступно и проводитсяв повседневной практической деятельности в соответствии с клиническимирекомендациями [26,193,217] и стандартами оказания МП [95].Нейропротекторныепрепараты,миорелаксантынепоказалисвоейэффективности в крупных рандомизированных исследованиях и по результатаммета-анализов [49,186,246,270,272], в связи с чем не оценивалось влияние этихлекарственных средств на функциональные исходы ИГМ и степень уменьшенияневрологических нарушений в РВП.

Препараты с доказанной эффективностью101(класс I, уровень А [193,198,217,222]) для профилактики повторных ОНМК ипредотвращения летальных исходов получали все пациенты.Таблица 4.1.1Классификация факторных признаков, включенных в анализвосстановления в ранний восстановительный периодфункций, нарушенных вследствие инфаркта головного мозгаСоциальнодемографическиепризнакиПолВозрастОбразованиеПрофессияКоморбиднаяпатологияИБС и ее формыНарушениясердечногоритмаНедостаточностькровообращенияИнфаркт миокардаОжирениеДислипидемияСахарный диабетГотовность иИнформацияоб очагахприверженностьбольных к лечениюИГМЛокализация очагаИзначальная готовностьпроводить реабилитациюРазмер очаговПриверженность к приемуНаличие и размер ранеепрепаратовразвившихся очаговКлинико-функциональныеРеабилитационныепризнакимероприятияГруппа инвалидности наКоличествомомент развития ИГМконсультаций неврологаБалл NIHSS по окончанииРеабилитация вострейшего периода (NIHSS 1) круглосуточномБалл NIHSS по окончаниистационареострого периода (NIHSS 2)Лечебный массажРазница NIHSS 1 и NIHSS 2Лечебная физкультураБалл по шкале Rivermead*Логопедические занятияБалл по шкале ГусеваФизиотерапевтическоеСкворцовой*лечение* На 21-й день с момента развития ИГМ.В качестве результирующих признаков были выбраны бальные оценки пошкалам Гусева-Скворцовой и Rivermead, которые позволяют количественнооценить как неврологические нарушения, так и ограничения жизнедеятельности, апри одновременном использовании наиболее точно характеризуют состояниебольного.

Осмотр пациентов с ИГМ для количественного определения показателей по выбранным шкалам проведен в ходе проспективного наблюдения в РВП.При проведении статистического анализа из факторных признаков отбиралипошагового наиболее значимые. В зависимости от вида признаков: количественные, ранговые или номинальные – на первом этапе для отбора применялиськоэффициент корреляции Кендалла (табл. 4.1.2) и χ2-критерий (табл. 4.1.3).102Таблица 4.1.2Корреляция факторных и результативных признаков, использованных для оценки восстановления нарушенныхфункций у больных инфарктом головного мозга в ранний восстановительный периодАнализируемыйЗначенияпараметрпараметра(факторный признак)Балл по шкалеБалл по шкалеГусева-СкворцовойRivermeadКоэффициентСтатистическаяКоэффициентСтатистическаякорреляциизначимостькорреляциизначимость-0,16p=0,417-0,27p=0,182-0,15p=0,525-0,12p=0,6710,45p=0,0080,54p=0,0010,02p=0,8610,16p=0,417Возрастлет / годаГруппа инвалидности1 / 2 / 3 группа /до развития ИГМ4 – нет группыГотовность к прове-1 – 3 (1 – минимальная,дению реабилитации*3 – максимальная)Приверженность к0 – 4 (0 – минимальная,приему препаратов **4 – максимальная)Объем поражения ГМсм3-0,52p=0,003-0,43p=0,011Суммарный объем ***см3-0,56p=0,001-0,48p=0,005Степень ожирения0 – нет / 1 / 2 / 3 степень-0,10p=0,401-0,28p=0,030ммоль/л0,20p=0,2150,26p=0,152Уровень общегохолестерина крови103NIHSS 1 (по окончанииострейшего периода)NIHSS 2 (по окончанииострого периода)Шкала Гусева-Скворцовой (21-й день ****)Индекс мобильностиRivermead (21-й день)Количество консультаций неврологабалл-0,80p=0,001-0,75p=0,001балл-0,89p=0,001-0,84p=0,001Балл0,92p=0,0010,69p=0,001Балл0,66p=0,0010,86p=0,001Раз0,33p=0,0560,33p=0,010* Оценка по окончании острого периода ИГМ: ответ на вопрос «Готовы ли Вы проводить реабилитационныемероприятия?» утвердительный – 3 балла, неоднозначный (сомнения) – 2 балла, отрицательный – 1 балл.** По результатам теста Morisky-Green.

(Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validityof self-reported measure of medical adherence // Med. Care. – 1986. – №24. – P. 67–73.)*** При повторных ИГМ – суммарный размер ранее развившихся и «свежих» очагов.**** С момента развития ИГМ.104Отсутствиестатистическизначимойкорреляционнойсвязимеждурезультирующими параметрами и возрастом соответствует данным литературы[53,233].Опубликованныеранеерезультатыпроведенныхисследованийсуммарно не позволяют говорить об однозначном положительном илиотрицательном влиянии этого признака на процесс восстановления послеперенесенного ИГМ.Слабая прямая корреляция уровня общего холестерина в ммоль/л сбалльной оценкой состояния по окончании РВП представилась как статистически,так и клинически незначимой.

Дополнительные расчеты показали корреляциюэтого параметра с тяжестью неврологических нарушений и ограниченийжизнедеятельности во всех периодах (включая острый) заболевания, в связи с чемон не может быть использован для прогнозирования исходов ИГМ в РВП.Показано наличие статистически значимой корреляционной связи междустепенью ожирения, количеством консультаций неврологом и ограничениямижизнедеятельности больных ИГМ. Статистическая значимость связи наличияповышенной массы тела, числа обращений за специализированной МП сбалльной оценкой неврологических нарушений не достигла критического уровня,чтонепозволиловключитьэтипризнакивпрогностическиемоделивосстановления при ИГМ.

Вне зависимости от наличия иной патологии (в нашемслучае – ИГМ) степень ожирения может ограничивать жизнедеятельностьпациентов. Число же консультаций невролога определяется степенью мобильности больного (по нашим данным, пациенты с выраженными ограничениями,получающие МП на дому реже (в 63,3% случаев) были консультированыневрологами, чем больные, посещавшие поликлинику – в 92,1%).Отсутствие статистически значимого влияния группы инвалидности,установленной до развития ИГМ, на состояние больного по окончании РВПопределяется как необязательностью проведения МСЭ (пациенты с выраженнымиограничениями могут быть не признаны инвалидами, если не обращались вучреждения МСЭ), так и нарастанием степени ограничений жизнедеятельностипослеразвитияИГМ,взначительнобольшейстепениопределяющих105восстановление (коэффициент корреляции между исходным функциональнымсостоянием и состоянием по истечение 6 месяцев 0,86 при р=0,001).Уровень приверженности медикаментозной терапии не был статистическизначимо связан с количественной оценкой функциональных исходов поокончании РВП ИГМ (как неврологических нарушений, так и ограниченийжизнедеятельности), поскольку больные принимали препараты, с доказаннойэффективностью влияющие на вероятность развития повторных ОНМК (иухудшения исходов), а не на непосредственно восстановление утраченныхвследствие ИГМ функций.Помимо оценки по NIHSS, признанной одним из лучших предикторовисходов ИГМ [164,236], для прогнозирования в РВП может быть использован Индекс Мобильности Rivermead, а также отечественная шкала Гусева-Скворцовой.Естественное течение процесса восстановления (наиболее активного вначальные периоды ИГМ) определяет более высокий уровень корреляции оценокпо NIHSS по окончании острого и раннего восстановительного периодов, чем поокончании острейшего и раннего восстановительного периода (коэффициентыкорреляции для балльных оценок неврологических нарушений / ограниченийжизнедеятельности -0,89 / -0,84 и -0,80 / -0,75 соответственно).Анализ для качественных параметров с использованием χ2-критерия (табл.4.2.3)показалотсутствиестатистическизначимоговкладасоциально-демографических факторов, коморбидной патологии, локализации и наличияпредшествующих очагов ИГМ по данным КТ / МРТ в комплексное влияние напроцесс восстановления.В проведенном нами исследовании, не выявлено влияние на исходы поокончании 6 месяцев с момента развития ИГМ таких методик реабилитации каклечебный массаж, медико-логопедические процедуры, физиотерапия, показавшихсвою эффективность на коротких временных промежутках (до и после курсалечения длительностью не более нескольких недель [13,23,71]) и имеющих, поданным литературы, меньшую доказательную базу по сравнению с методамиЛФК [193].106Таблица 4.1.3Связь факторных и результативных признаков, использованных для оценки восстановления нарушенныхфункций у больных инфарктом головного мозга в ранний восстановительный период(уровни статистической значимости взаимосвязи, рассчитанные с использованием χ2-критерия)Анализируемый параметр(факторный признак)Балл по шкалеЗначения параметраГусеваСкворцовойБалл по шкалеRivermeadПолмужской / женскийp=0,949p=0,215Образованиевысшее / среднееp=0,055p=0,329Трудумственный / физический / смешанный *p=0,695p=0,817Полушариелевое / правоеp=0,159p=0,779ЛокализацияПМА / СМА / ЗМА / ОАp=0,939p=0,182Инсультвпервые развившийся / повторныйp=0,870p=0,142Ишемическая болезньне диагностирована / атеросклеротическийсердца и ее формыкардиосклероз / стенокардияp=0,420p=0,474p=0,969p=0,114Нарушения сердечногоритмадиагностированы / нет107НедостаточностькровообращенияИнфаркт миокарда ванамнезеСахарный диабетРеабилитация в условияхкруглосуточного стационараЛечебный массажМедико-логопедическиезанятия **Физиотерапиядиагностирована / нетp=0,545p=0,266диагностирован / нетp=0,094p=0,924диагностирован / нетp=0,806p=0,678проводилась / нетp=0,947p=0,390выполнялся / нетp=0,435p=0,083проводились / нетp=0,145p=0,494проводилось / нетp=0,762p=0,056* Использована классификация Н.Ф.

Характеристики

Список файлов диссертации