Диссертация (1140128), страница 11
Текст из файла (страница 11)
22.74Таблица 22Коэффициенты корреляции (R) между клинико-лабораторнымиданными с одной стороны и уровнем экспрессии мРНК цитокинов вМПК и содержанием цитокинов в сыворотке с другой стороны уПоражение органаслухаПоражение глазПоражениегортаниПоражение легкихПоражение почки0.170.010.16-0.33-0.08-0.200.30-0.36*ИФН-γ0.28-0.371.000.020.38-1.00*0.57*0.11ИЛ-1β0.230.02-0.400.240.05-0.020.120.10ИЛ-20.270.04-0.540.31-0.10-0.470.450.38ИЛ-40.55-0.73*-0.86*-0.331.00*-1.000.230.43ИЛ-60.40-0.11-0.090.110.13-0.57*0.41*0.36ИЛ-80.20-0.080.23-0.320.200.25-0.01-0.20ИЛ-10-0.08-0.48*1.000.39-0.300.08-0.16-0.07ИЛ-12-0.12-0.17-0.86*-1.00*1.00*-1.00-0.46-0.27ИЛ-180.350.63*0.400.17-0.19-0.330.160.05ФНО-α0.25-0.311.00-0.06-0.04-0.330.41*0.04ПризнакигранулематозногопораженияИФН-αПризнакиваскулитаПоражение носа иППНбольных ГПА.Транскрипция цитокиновПродукция цитокиновИФН-α0.74*1.00-0.68*-0.050.130.010.110.10ИЛ-1β0.170.02-0.11-0.070.05-0.26-0.010.05ИЛ-80.22-0.110.01-0.140.19-0.330.070.24ИЛ-180.22-0.29-0.03-0.34*0.40*-0.55*0.32*0.17ФНО-α0.66*1.001.000.000.110.040.430.29* p ˂ 0,05 (метод гамма корреляции)По данным проведенного исследования обнаружено, что наличиепризнаков васкулита достоверно коррелировало с повышением уровня ИФН-75α (прямаясильная корреляцияr=0,74) и ФНО-α (прямаясредняякорреляционная зависимость r=0,66) в сыворотке крови больных ГПА.Выявлениепризнаковгранулематозногопораженияимелостатистически значимую прямую среднюю корреляционную зависимость собнаружением мРНК ИЛ-18 (r=0,63) обратную корреляционную связь собнаружением мРНК ИЛ-4 (r=- 0,73) и обнаружением мРНК ИЛ-10 (r=-0,48)в МПК.При поражении носа и придаточных пазух носа были установленыдостоверные обратные корреляционные зависимости с наличием экспрессиимРНК ИЛ-4 и мРНК ИЛ-12 (сильная обратная корреляционная связь, r=0,86), а также с понижением уровня ИФН-α в сыворотки крови (сильнаяобратная корреляционная связь, r=-0,68).
При поражении органа слуха убольныхГПАотмечаласьстатистическизначимаяполнаяобратнаякорреляционная зависимость с экспрессией мРНК ИЛ-12 (r=-1,00), а такжеслабая отрицательная связь с уровнем продукции ИЛ-18 в сыворотки крови(r=-0,34). Поражение органа зрения было достоверно ассоциировано собнаружениемэкспрессиимРНКИЛ-4,ИЛ-12(прямаяполнаякорреляционная зависимость r=1,00) и повышением уровня ИЛ-18 всыворотке крови (слабая прямая корреляционная связь r=0,40). Припоражении гортани у больных ГПА были установлены статистическизначимые обратные корреляционные зависимости с наличием экспрессииИФН-γ (полная обратная связь r=-1,00), ИЛ-6 (средняя обратная связь r=0,57), и уровнем продукции ИЛ-18 (средняя обратная связь r=-0,55).При генерализованной форме ГПА с вовлечением легких отмечалисьдостоверные корреляционные связи с обнаружением экспрессии мРНК ИФНγ(r=0,57),ИЛ-6(r=0,41)иФНО-α(r=0,41)(умереннаяпрямаякорреляционная зависимость), а также статистически значимая прямаякорреляция с повышением уровня ИЛ-18 в сыворотки крови (r=0,32).76Поражение почек у больных ГПА ассоциировано с обнаружениемдостоверныхобратныхкорреляционныхзависимостейсналичиемэкспрессии мРНК ИФН-α (слабая обратная корреляционная связь, r=-0,36)Дополнительное исследование корреляционных связей больных ГПА споражение почек (имеющих как признаки обострения, так находящихся времиссии заболевания) установило, что снижение скорости клубочковойфильтрациименее60мл/мин(нарушениефункциипочек)имелодостоверную прямую среднюю корреляционную связь с наличием экспресиимРНК ФНО-α (r=0.45), уровнем продукции ИЛ-8 (r=0,38) и ИЛ-18 (r= 0,41).Также снижение СКФ менее 60 мл/мин было ассоциировано с обнаружениемстатистически значимой полной обратной корреляционной зависимости суровнем сывороточного ИФН-α (r=-1,00).Помимо исследования корреляционных связей изменения цитокиновпри поражении различных органов и систем, проводилось исследованиекорреляционных зависимостей изменения цитокинов c изменение различныхлабораторных показателей.
Установлено, что повышение уровня креатининавыше нормы имело достоверную прямую корреляцию с обнаружениемэкспрессией мРНК ИФН-гамма(0,53), ИЛ-6 (0,41) и ИЛ-12 (0,7) вмононукларах периферической крови.Обнаружение протеинурии у больных ГПА с поражением почек имелопрямую достоверную корреляцию с сывороточными уровнями ИЛ-8 (r=0,52)и ИЛ-18(r=0,33).(протеинурииПри болееактивном течениигломерулонефритаболее 0,5 г/сут) помимо ИЛ-8 (r=0,48) и ИЛ-18 (r=0,53)определялась достоверная прямая корреляционная связь с сывороточнымуровнем ИЛ-1β (r=0,47). Проводилось также исследование корреляционныхзависимостей между уровнями экспрессии и продукции цитокинов иналичием гематурии у больных генерализованным ГПА с поражением почек.Достоверных корреляционных связей обнаружено не было.77Проводилось исследование корреляционных связей с наличием АНЦА.У 46 (76,7%) больных ГПА определялись АНЦА.
Определена достовернаяпрямаякорреляционнаязависимостьмеждуобнаружением мРНК ИЛ-18 (0,48), а такженаличиемАНЦАидостоверная обратнаякорреляционная связь между наличием АНЦА и обнаружением мРНК ИФНальфа (-0,43). Повышение уровня С-реактивного белка выше нормы имелодостоверную прямую корреляцию с обнаружением экспрессией мРНК ИЛ-4(0,71), ИЛ-8 (0,51), ИЛ-18 (0,65) и ФНО-альфа (0,63).Примером наличия корреляционных связей между поражениемразличных органов и тканей и изменением цитокинов, а также исследованиядополнительных маркеров активности болезни, наличия генерализованнойформы ГПА может послужить следующее клиническое наблюдение.Больная С, 54 года. С июля 2010 года стала отмечать появлениезаложенности носа с отделяемым в виде гнойно-кровянистых корочек.Наблюдалась с диагнозом затяжной ринит.
При риноскопии определялсяпродуктивный процесс. Через 2 месяца от начала болезни присоединилисьзаложенность в ушах, снижение слуха. Выставлен диагноз двустороннийотит. Проводились курсы антибактериальной терапии с последующемоперативным лечением. В результате проводимого лечения отмечаласьслабоположительная динамика: заложенность в ушах сохранялась, слухнезначительновосстановился.Вноябре2010годаприсоединилосьпокраснение глаз, светобоязнь, диагностирован эписклерит.В январе 2011 года – упорная лихорадка с максимальным подъемомтемператуты тела до 40 С, кашель в положении лежа, присоединился острыйсуставной синдром с поражение мелких суставов кистей, утреннейскованностью, стал рецидивировать эписклерит, появились боли в правомглазу. При обследовании в стационаре выявлено повышение уровня азотамочевины до 10,1 мкмоль/л, креатинина до 1,62 мг/дл.
При КТ пазух носаобращалонасебявниманиеналичие78левостороннегокистозноговерхнечелюстного синусита, снижение превматизации ячеек височныхкостей. КТ грудной клетки – увеличение внутригрудных лимфоузлов. Прииммунологическом исследовании АЦЦП положительный (5,8 ЕД/мл). . В мае2011 года- госпитализация в ревматологическое отделение: выявленоповышение уровня АНЦА до 10,5 ЕД/мл , положительный РФ, повышениеуровня мочевины, креатинина до 1,49 мг/дл, протеинурия 0,3 г/л, приповторном КТ грудной клетки: в S9 правого легкого, субплеврально –участок снижения воздушности по типу «матового стекла», размерами 31-1341 мм. Установлен диагноз гранулематоз с полиангиитом.
Проведена пульстерапия метил-преднизолоном (1000 мг №1, 500 мг №2, 250 №3), дозаснижена в связи с плохой переносимостью, циклофосфамидом 800 мг №1,ГКС внутрь в дозе 30 мг/сут, циклофосфан 400 мг/нед в/м. На фоне лечениякупировалсяэписклерит,лабораторноотмечалосьснижениеуровнякреатинина до 1,2 мг/дл, несколько уменьшилась протеинурия. В декабре2011 года отмечалось нарастание уровня креатинина до 1,76 мг/дл,протеинурии до 0,4 г/л, возобновились корочки в носу, возобновлен приемциклофосфана 400 мг/нед в/м, проведена пульс терапия ЦФА 1000 мг ,метипредом 500 мг №3.В июне 2012 года впервые консультирована в клинике Е.М. Тареева.Жалобы на одышку, слабость, отеки ног, геморрагии на коже рук, ног.Лабораторно: лейк 8,6, СОЭ 31 мм/ч, гемоглобин 115 г/л, протеинурия 0,17г/л, креатинин 109 мкмоль/л Назначен ЦФА 800 мг/нед внутрь, ПЗ 12 мг/сут.Повторная госпитализация в октябре 2012 года – ремиссия.
В сентябре 2013года - СОЭ, АНЦА в норме, уровень креатинина 1,2 мг/дл, консультированаЛОР-врачом – без признаков активности, КТ придаточных пазух – безпризнаков активности. Снижена доза ЦФА до 40 мг/сут. ПЗ 10 мг/сут.При повторной госпитализации в мае 2014 года признаков активностиболезни не выявлено: лабораторных (лейкоциты 5,4*109/л, СОЭ 16 мм/ч,гемоглобин 112 г/л, протеинурия отсутствует, эритроцитов – нет, креатинин791,1 мг/дл, cАНЦА- 0,45 Ед/мл ), клинических (умеренный кашель),рентгенологических (по данным рентгенографии пазух носа, амбулаторновыполненное КТ легких – без отрицательной динамики).Таким образом, у пациента с ГПА с поражением легких (участки потипу«матовогостекла»),верхнихдыхательныхпутей(язвенно-некротический ринит), органа слуха (двусторонний отит, смешаннаятугоухость), почек (ХБП 2 ст.), в анамнезе поражение глаз (рецидивирующийэписклерит), суставов, АНЦА+, своевременная диагностика заболевания иадекватная иммуносупрессивная терапия позволили достичь длительнойремиссии ГПА.За время госпитализации, больной C.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
