Диссертация (1140128), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В правой верхнечелюстной пазухе,клетках решетчатого лабиринта определяются пристеночные утолщенияслизистой.Частьлевойлобнойпазухизаполненапатологическимсубстратом. Правая половина основной пазухи субтотально заполненапатологическим субстратом. Носовая перегородка S-образно искревлена.Слизистая носовых раковин утолщена. Заключение: поражение придаточныхпазух носа и структур полости носа в рамках основного заболевания.
Посравнению с КТ-изображениями от октября 2013 года отмечается умереннаяотрицательная динамика в виде увеличения количества патологическогосодержимого в правой половине основной пазухи, некоторых клеткахрешетчатого лабиринта.По данным осмотра невролога: множественная мононевропатия.Дистальная симметричная сенсо-моторная полинейропатия.64Учитывая лейкопению доза азатиоприна снижена до 100 мг/сут, врезультате чего число лейкоцитов нормализовалось до 4,2*109/л.
В тожевремя наличие признаков поражения нервной системы, активность процессав ЛОР органах требуют продолжения иммуносупрессивной терапии иобсуждение биологической терапии.За время госпитализации, больной M было выполнено дополнительноеиммунологическое обследование:Исследование цитокинового профиля методом ОТ-ПЦР у больной М.от 02.2014 г.:Наличие мРНК (+): ИФН-α, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-18Отсутствие мРНК (-): ИФН-γ, ИЛ-2, ИЛ-4,ИЛ-6,ИЛ-10,ИЛ-12, ФНО-αИсследования цитокинов данной больной М. отражают характерныеизменения в экспрессии генов цитокинов, определяемых у больных ГПА:наличие экспрессии ИФН-α, ИЛ-8 и отсутствие экспрессии ИЛ-12 и ФНОальфа.
У больной С по данным клинико-лабораторного обследованияопределяется обострение ГПА (индекс BVAS = 3 балла) и также выявляетсямРНКИЛ-18.Согласнорезультатамнашегоисследования,наличиеэкспрессии мРНК ИЛ-18 является дополнительным маркером активностипроцесса, что наряду с клинико-лабораторным признаками активностиуказывает на необходимость усиления иммуносупрессивной терапии идополнительным показателем в пользу назначения биологической терапии(Ритуксимаб) для данной больной.Исследование продукции цитокинов методом ИФА у больной M от02.2014 (таб. 15).65Таблица 15Исследование продукции цитокинов методом ИФА у больной М.
вфеврале 2014 года.ЦитокинЗначениеНорма [44]ИФН-α22.5≤5ИЛ-1β237.01-11ИЛ-85.72-10ИЛ-18251.390-260ФНО-α5.11-6У обследованной больной выявлено повышенное содержание ИФН-α иИЛ-1β в сыворотке крови. Показано, что наличие признаков васкулитадостоверно коррелирует с уровнем сывороточного ИФН-α. ПовышениесодержанияИФН-αвсывороткекровиуказываетнаусилениенеспецифических факторов иммунитета и способствует развитию признаковваскулита у данной больной.
Значительное повышение содержания ИЛ-1β(ключевого провоспалительного цитокина, главного медиатора развитияместной воспалительной реакции и острофазового ответа) в сыворотке кровиуказывает на активацию воспалительного ответа у обследованной пациентки.Комплекснаяклинико-лабораторнаядиагностикапродемонстрироваланеобходимость усиления терапии данной больной. Сучетом развитиялейкопении на фоне приема ЦФА и азатиoприна, имеются указания дляназначения биологической терапии данной пациентки.66Сравнение цитокинового профиля у больных с обострением иремиссией ГПА с учетом формы распространения заболеванияПроводилось сравнение эксрессии генов цитокинов у больных собострением локальной формы ГПА с цитокиновым профилем больных собострением генерализованной формой ГПА.
Сравнение цитокиновогопрофиля больных с ремиссией локального и ремиссией генерализованногоГПА также преставлено в таб. 16.Таблица 16Частота выявления мРНК цитокинов у больных с локальным(обострение по сравнению с ремиссией) ГПА и генерализованным(обострение по сравнению с ремиссией) ГПА.ЦитокинОбострение ГПА (n=29)РРемиссия ГПА (n=28)РЛокальныйГПА (n=9)ГенерализованныйГПА (n=20)Локальный ГенералиГПА (n=13) зованныйГПА(n=15)ИФН-α5 (55.56)9 (45.00)0.673 (23.08)6 (40.00)0.46ИФН-γ2 (22.22)3 (15.00)0.7805 (33.33)0.14ИЛ-1β5 (55.56)8 (40.00)0.526 (46.15)8 (53.33)0.77ИЛ-21 (11.11)3 (15.00)0.881 (7.69)3 (20.00)0.60ИЛ-401 (5.00)0.851 (7.69)1 (6.67)0.98ИЛ-61 (11.11)8 (40.00)0.233 (23.08)5 (33.33)0.66ИЛ-85 (55.56)9 (45.00)0.676 (46.15)5 (33.33)0.58ИЛ-103 (33.33)4 (20.00)0.584 (30.77)3 (20.00)0.64ИЛ-121 (11.11)1 (5.00)0.811 (7.69)00.75ИЛ-187 (77.78)12 (60.00)0.475 (38.46)6 (40.00)0.96ФНО-α3 (33.33)7 (35.00)0.962 (15.38)5 (33.33)0.43(метод Манна-Уитни)67При сопоставлении цитокинового профиля у больных с обострениемлокального ГПА с цитокиновым профилем больных с обострениемгенерализованного ГПА статистически значимых изменений в экспрессиигенов исследуемых цитокинов выявлено не было.
Также не было определенодостоверных отличий в экспрессии генов исследуемых цитокинов у больныхс ремиссией локального ГПА с цитокиновым профилем больных с ремиссиейгенерализованного ГПА.3.3 Исследование содержания цитокинов в сыворотке кровибольных ГПА3.3.1 Оценка продукции цитокинов у больных ГПА, а также убольных имеющих признаки обострения или ремисси заболевания.У 40 из 60 больных ГПА дополнительно проводилось исследованиесодержания ИФН-α, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-18 и ФНО-α в сыворотке крови.Концентрацию цитокинов сравнивали с нормальными значениями, даннымифирмой-производителем. У обследованных больных в сыворотке кровинаиболее часто выявлялось повышенное содержание ИЛ-1β (50%) и ИЛ-18(45%), реже – ФНО-α (15%) и ИФН-α (17,5%). ИЛ-8 обнаруживался вповышенных концентрациях у 35% больных ГПА.
Средние значениясодержания в сыворотке крови ИФН-α, ИЛ-1β, ИЛ-8 и ИЛ-18 превышалинормальные референсные значений. (таб. 17)68Таблица 17Количество больных N (%) с повышенным содержанием цитокинав сыворотке крови, а также среднее значение содержания содержанияцитокинов в сыворотке больных ГПА.ЦитокинКоличество больных с Среднее значение± стандартноеповышеннымсодержание цитокина отклонениев сыворотке крови,N(%)Референсныезначения, данныефирмойпроизводетелем,пг/мл [44]ИФН-α7 (17.50%)9.59±11.58≤5ИЛ-1β20 (50.0%)58.56±89.581-11ИЛ-814 (35.0%)14.15±32.232-10ИЛ-1818 (45.0%)335.70±270.8290-260ФНО-α6 (15.0%)6.86±18.281-6При изучении продукции цитокинов больных ГПА установлено, чтоуровни цитокинов у больных ГПА нарастали.Уровни всех изучаемыхцитокинов (ИФН-α, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-18 , ФНО- α) в сыворотке крови быливыше у пациентов с обострением ГПА, чем у пациентов с ремиссиейзаболевания, однако статистически значимая разница была выявлена дляинтерлейкина-8.
У больных с обострением ГПА в сыворотке кровидостоверно чаще (p˂0,01) определялось повышение содержания ИЛ-8 посравнению с больными в ремиссии заболевания. (таб. 18, рис. 2)69Таблица 18Сравнение средних значений содержания цитокинов в сывоторкикрови у больных с обострением и ремиссей ГПА.ЦитокинОбострение ГПА (n=23),пг/млРемиссия ГПА (n=17),пг/млИФН-α11.03±12.147.63±10.84ИЛ-1β74.84±104.0136.54±61.53ИЛ-818.53±42.20*8.24±4.22*ИЛ-18359.24±293.66303.86±241.52ФНО-α11.20±23.501,0±0* p˂0,05 (метод Вальда-Вольфовитца).706050ИЛ-8 пг/мл403020Среднее100Среднее+ошибка среднего-10-20Среднее+стандартное отклонение-30Ремиссия ГПАОбострение ГПАРисунок 2.
Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови у больных сремиссией и обострением ГПА.Для определения возможности использования ИЛ-8 в качестведополнительногопоказателяактивностиГПА,былаопределенаспецифичность и чувствительность данного метода. Проведен ROC анализ.Определены оптимальные значения чувствительности и специфичности,которые составляют 65,2 и 64,7% соответственно при концентрации ИЛ-8 в70сыворотке крови более 6,3 пг/мл. Площадь под ROC-кривой составляет 0,54.(рис.
3, таб. 19).ИЛ-8100Чувствительность806040200020406080100-Специфичность100Рисунок 3. ROC - анализ. График чувствительности испецифичности определения ИЛ-8 в сыворотки крови у больных собострением ГПАТаблица 19ROC-анализ. Чувствительность и специфичность определенияИЛ-8 в сыворотки крови у больных с обострением ГПАКонцентрация ИЛ-8 всыворотке больных ГПА,пг/млЧувствительностьСпецифичность>5.765.2241.18>6.365.2264.71>9.430.4364.71>11.330.4376.47713.3.2 Оценка продукции цитокинов у больных локальной игенерализованной формами ГПАПри сравнении средних значений содержания цитокинов в сывороткикрови больных слокальной и генерализованной формами заболевания,отмечено, что уровни всех изучаемых цитокинов (ИФН-α, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ18 , ФНО-α) в сыворотке крови были выше у пациентов с генерализованнойформой ГПА, чем у пациентов с локальным ГПА, однако статистическизначимая разница была выявлена для интерлейкина-18.
(таб. 20). У больныхс генерализованной формой заболевания уровень ИЛ-18 достоверно выше(p˂0,05)., чем у больных с локальной формой заболевания. (рис. 4)Таблица 20Сравнение средних значений содержания цитокинов в сывоторкикрови у больных с локальным и генерализованным ГПА.ЦитокинЛокальный ГПА (n=17),пг/млГенерализованныйГПА (n=23), пг/млИФН-α8.08±6.8710.7±14.16ИЛ-1β49.22±77.2065.47±98.85ИЛ-88.08±3.7918.64±42.20ИЛ-18237.75±142.75 **408.09±319.86 **ФНО-α1.24±0.9911.02±23.56** (p˂0,05) (метод Колмогорова-Смирнова).72800700ИЛ-18 пг/мл600500400300Среднее200Среднее+ошибка среднего100Среднее+стандартное отклонение0Локальный ГПАГенерализованныйГПАРисунок 4. Уровень ИЛ-18 в сыворотке крови у больных слокальным и генерализованным ГПА.Для оценки чувствительности и специфичности определения ИЛ-18методом ИФА, как дополнительного показателя генерализованной формыГПА,проведенНаиболееROC-анализ.оптимальныезначениячувствительности и специфичности, которые составляют 60,9 и 82,4%соответственно, установлены при концентрации данного биомаркера всыворотке крови больных ГПА более 258,5 пг/мл.
Площадь под ROC-кривойсоставляет 0,627. (рис. 5, таб. 21)ИЛ-18100Чувствительность806040200020406080100-Специфичность100Рисунок 5. ROC-анализ. График чувствительности испецифичности определения ИЛ-18 в сыворотки крови у больных сгенерализованной формой ГПА.73Таблица 21Чувствительность и специфичность определения ИЛ-18 всыворотки крови у больных с генерализованной формой ГПА.ЧувствительностьСпецифичность>172,160.8741.18>258,560.8782.35>298,843.4882.35>331,243.4888.24Концентрация ИЛ-18 всыворотке больных ГПА,пг/мл3.4 Корреляция между клинико-лабораторными данными ицитокинами у больных ГПА.Проводилось исследование корреляционной зависимости обнаруженияэкспрессии мРНК ИФН-α, ИФН-γ, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10,ИЛ-12, ИЛ-18, ФНО-α, определяемых методом ПЦР, и уровнями ИФН-α, ИЛ1β, ИЛ-8, ИЛ-18 и ФНО-α в сыворотке крови, определяемых методом ИФА,с клинико-лабораторными проявлениями болезни: поражением органазрения; органа слуха; носа и придаточных пазух носа; гортани; легких,почек, а также с наличием критериев васкулита и гранулематозноговоспаления.Результаты исследования корреляционных связей между клиниколабораторными проявлениями ГПА и цитокинами представлены в таб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
