Диссертация (1140088), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В перспективеинтересным является количественное определение при сочетанном методефотолечения регуляторных Т-клеток (CD3СD4Foxp3), носящих большойвклад в положительный результат лечения псориаза.При оценке цитокинового статуса установлено (табл.6), что при всех методахфототерапии снижается количество провоспалительных цитокинов IL-1β, IL6, IL-8 и TNF-a, играющих важную роль развитии и поддержаниипсориатического воспаления [1, 8, 9].
Снижение провоспалительых цитокиновсопровождается существенным улучшением клинической картины. Особеннохочется отметить значимое подавление при всех методах фотолечения INF-γ,играющего ведущую роль в образовании Th17-клеток [10], цитокина IL-17A,являющегося главным инициатором псориатического воспаления [11], и IL22, оказывающего прямое патогенное воздействие на кератиноциты [12].Снижение количества цитокина IL-17A не сопровождается значимымснижением CD3+CD4+CD161+ клеток, продуцирующих этот цитокин [табл1].Вероятно, фототерапия, подавляя функциональную активность Th17-клеток,ведущую к снижению продукции IL-17, существенно не влияет на экспрессиюповерхностных маркёров, в частности CD161.Фототерапия вызывает снижение количества IFN-a, но ни в одной группе этоснижение не достигает статистической значимости.
IFN-a играет ведущуюинициирующую роль на самых ранних этапах псориатического воспаления.На поздних этапах этого воспаления IFN-a выполняет поддерживающие77функции и роль его в иммунопатогенезе псориаза не велика. Этомусвидетельствуют наши результаты: при наличии выраженной клиническойэффективности проведенного лечения существенного подавления синтезаIFN-a не происходит.Таблица 7. Цитокиновый профиль у больных псориазом при различныхметодах фототерапии.долеченияПУВА(n=15)19**(7,3-33,6)послелечения15*(3,3-36,4)ИФН-γ долечения35***(20-47,4)послелечения19,5**∆∆(5,8-29,6)долечения23***(12,126,9)15*∆∆(4,2-20)ИФНαИЛ-6послелеченияИЛ-8долеченияпослелеченияИЛ-22 долеченияпослелечения44,5***(13,370,6)29,5***∆∆(13,366,7)20,4*** #(14-44,3)14,7***(5,8-35,3)УФБ(n=15)21***(12,594,8)20,5***(12,281,4)29***(20,435,8)20,5***∆∆(13,222,9)31***(16-36,7)22***∆∆(10-31,9)38,5***(16-90,7)26***(13,758,6)25***(5,3-49)15***∆(10,224,9)ЭЛ+ПУВА(n=15)27***(8-75,3)23,5***(10,456,1)38,5***(24,748,9)24***∆(14,141,7)26,9***(15,154,1)20***∆(11,243,7)35***(24,369,9)20***∆∆(13,263,9)29***(15,3-49)22***∆∆(10,433,4)ЭЛ+УФБДоноры(n=15)(n=15)39,5***(13,3-82,8) 3(0-18)30,5***(18,3-75,2)29,5***(24,1-47,3) 9(2,618,2)21***∆(11,1-41,7)28***(17,4-41,5) 8(3,6-19)19,5***(12-53,6)33***(16,1-93,1) 6(1,627,5***∆∆ 11,4)(13,3-72,2)25***(15,2-49,6) 6(2,618***∆(12,1-40,8) 11,8)78ФНОαдолеченияпослелеченияИЛ1βдолеченияпослелеченияИЛ17а долеченияпослелечения46***(20,6-67)48***(37,677,3)33***∆∆(21-46,9)44***(30,374,3)33***∆26***∆∆(20,3(15,244,3)41,8)47,5***40,5***42,5***(33,1(30,4(29,668,2)53,7)63,6)32,5***∆∆ 31,5***∆∆ 28***∆∆(16,3(15,3(14,944,5)41,4)37,9)18,5***13,5***15,5***(14-25,7) (10,1-20) (10,123,4)12***∆∆11**∆12,5**∆∆(7,1-18,8) (6-17,7)(6-17)47,5***(30-67,9)32***∆∆(18,1-45,9)14(6,821,2)40***(31,2-58,9) 12(6,824,5**∆∆ 21,8)(15,1-40,6)14,5***(10,2-27)6(1,6-9,4)10***∆∆(8-16,9)Примечание: * p<0,05 ** p<0,01 ***p<0,001 по сравнению со здоровымидобровольцами в тесте Манна-Уитни∆ p<0,05 ∆∆ p<0,01тесте Вилкоксона∆∆∆ p<0,001 по сравнению с уровнем до лечения в3.3.
Взаимосвязь между уровнем антимикробного пептида LL-37,показателями иммунитета и развитием рецидивов у больных псориазом,леченных различными методами фототерапии.В этиопатогенезе псориаза существенную роль играет антимикробныйкатионный пептид LL-37, один из важнейших защитных факторовврождённого иммунитета [1]. Этот пептид является продуктом расщепленияспецифической протеазой кателицидина hCAP-18/LL-37, синтезируемого внейтрофилах, моноцитах/макрофагах, кератиноцитах, клетках эпителиядыхательного, пищеварительного и урогенитального трактов.
Помимоантибактериальных, противогрибковых и противовирусных свойств, этотпептид обладает выраженными иммунорегулирующими свойствами, что79делает его важным участником многих аутоиммунных и аутовоспалительныхпроцессов.В здоровой коже в норме пептид LL-37 практически отсутствует. Но послеранения, любого повреждения кожи, при развитии воспалительного процесса илюбых стрессовых ситуациях уровень пептида LL-37 в кератиноцитах резковозрастает, где он оказывает антимикробный и ранозаживляющий эффект [2, 3,4, 5]. Эти свойства пептида дали основание отнести его к сигналам тревоги илиаларминам[6].ПараллельносэтимпептидLL-37обладаетрядомиммунорегуляторных свойств.
Он является хематтрактантом для нейтрофилов,моноцитов, дендритных клеток и Т-лимфоцитов; способствует созреваниюдендритных клеток и развитию Т-клеточного иммунного ответа; стимулируетангиогенез в коже, индуцирует синтез и высвобождение ряда цитокинов,хемокинов и гистамина; способствует пролиферации, миграции кератиноцитов иреэпитализации раны [3, 7, 8]. Эти свойства пептида дают основание относитьего к ростовым факторам кератиноцитов.При псориазе экспрессия пептида LL-37 в кератиноцитах существенноповышена, причём в отличие от здоровой кожи основная его масса находитсяв процессированной форме [9,10]. Уровень пептида LL-37 у больныхпсориазом повышен также и в крови, что, вероятно, является следствиемповышенного синтеза этого пептида кератиноцитами [11.
Повышенныйуровень пептида LL-37 в коже способствует развитию псориаза. Это связано стем, что в кератиноцитах пептид LL-37 оказывает антиапоптотический эффектпутём усиления экспрессии ингибитора апоптоза-2 (IAP-2) и циклогеназы-2,оказывающей анти-апоптотический эффект [12]. Является очевидным, чтоснижение апоптоза кератиноцитов способствует развитию псориаза. Крометого, в коже больных псориазом образуется комплекс из нуклеиновых кислотипептидаLL-37,являющийсямощныминдукторомсинтезарядапровоспалительных цитокинов, играющих важную роль в инициации иподдержании псориатического воспаления [13,14].80Фототерапия продолжает оставаться одним из главных методов леченияпсориаза. Важным показателем эффективности этого лечения являетсяпродолжительностьремиссии.Чемдольшеремиссия,темвышеэффективность лечения.
Однако, взаимосвязь изменений пептида LL-37,возникающих после проведенной фототерапии, и продолжительностьюремиссии практически не изучена. Также мало изучена его взаимосвязь сизменениямипослепроведеннойфототерапиидругихпоказателейврождённого и адаптивного иммунитета. Представляет большой интересизучению этих взаимосвязей, т.е.
изменений уровня пептида LL-37 и другихпоказателей иммунитета с продолжительностью ремиссии после проведеннойфототерапии.Как уже было отмечено при анализе клинической эффективностилечения больных с псориазом было установлено, что все 4 использованныхметода фототерапии дали примерно одинаковый результат. Так, индекс PASIв 1 группе составил 33,6 (19-53,4) балла, во 2 группе - 20,5 (7,6-34) балла, в 3группе 31,7 (12,8-52,3) балла, во 4 группе - 18,8 (10,6-43,8) балла.
На фонепроводимой терапии отмечалось значительное снижение уровня PASI. Регрессиндекса PASI в первой группе составил 82,8% (67,4-89,1%), во второй группе83,6% (54-93,4%), в третьей 85,6% (72-92,3%), в четвертой 87,5% (78,592,3%.). Примерно одинаковый эффект использованных методов фототерапииоказывали на показатели качества жизни, регистрируемых по индексу ДИКЖ(табл.2).При анализе показателей иммунной системы мы обратили внимание, чтопосле проведенного лечения всех больных с псориазом можно разделить нагруппу с понижением и на группу с повышением пептида LL-37 по сравнениюс исходным (таблица 8).81Таблица8.УровеньпептидаLL-37(пкг/мл),клиническаяэффективность и % обострений.Уровень37LL- Индекс PASI% обострений(Med (10p – 90p))через1Понижен 39ие послелечения88,5(41,586)(46105)Регрессиндекса(%)67ПослелеченияПовышен 21ие послелеченияДо лечения(Med (10p –90p))97,5*(52118)23,44,2*81,4(6,445,7)(211,3)(59,991,5)56,5*(3678,3)23,1(12,547,2)3,1*87,2(71,192,1)ПослелеченияLL-37Пациентов в группепептидаДо леченияУровень(1,28,5)мес3мес.6мес.71,4 92,2100500Примечание: * p<0,05 по сравнению с уровнем до лечения в тесте Вилкоксонас уровнем до лечения в обеих группах были статистически достоверны.Оказалось, что клиническая эффективность проведенной фототерапиипри оценке по индексу PASI, была одинаковой в группах с понижением иповышением пептида LL-37.
Регресс этого индекса в группе больных сповышением пептида LL-37 составил 81,4% (59,9-91,5), в группе спонижением пептида LL-37 – 87,2% (71,1-92,1). Однако, продолжительностьремиссии в этих группах была принципиально различной. В группе сповышением пептида LL-37 через 1 мес., 3 мес. и 6 мес. после окончаниялечения у 71,4%, 92,2% и 100% больных происходило обострениезаболевания. В группе с понижением пептида LL-37 через 1 мес.
послеокончания лечения обострение наблюдалось только у 5 %. Через 3 и 6 мес.развития обострений у больных этой группы не наблюдалось.82Учитываяпримерноодинаковуюклиническуюэффективностьиспользованных методов фототерапии, мы объединили иммунные показателибольных всех 4-х групп в одну группу. При анализе субпопуляционногосостава лимфоцитов (табл.9) видно, что под влиянием проводимойфототерапии параллельно с клиническим эффектом происходило значимоепонижение всех субпопуляций Т-клеток.Таблица 9. Субпопуляции лимфоцитов (в %) больных псориазом до ипосле лечения фототерапией.СубпопуляцияДо леченияПосле леченияCD375,5 (63,2-84,0)72 (60-79)*CD3CD440,4 (33,1-51)37,5 (30-48,9)*CD3CD831,3 (22,1-45,7)29,0 (20-34)*CD3HLA-DR12,0 (6,0-21,8)11,0 (6-16,9)**CD3CD2521,5 (10,1-28,9)18,5 (13-25)***CD3CD4CD16128,0 (14-42)24,5 (14,1-38,8)*CD198,0 (6,0-13,9)8,0 (6-12)Примечание: * p<0,05, ** p<0,01, ***р<0,001 по сравнению с уровнем долечения в тесте Вилкоксона83ПониженияВ-клетокнепроисходило.Аналогичнаякартинанаблюдалась при анализе уровня цитокинов (табл.10): после леченияпроисходило значимое понижение уровня всех исследованных цитокинов.Таблица 10.
Уровень цитокинов (pkg/ml) в крови больных псориазом до ипосле лечения.ЦитокинIFN-αдо леченияпосле леченияIFN-γдо леченияпосле леченияIL-6до леченияпосле леченияIL-8до леченияпосле леченияIL-22до леченияпосле леченияTNF-αдо леченияпосле леченияIL-1βдо леченияпосле леченияIL-17адо леченияпосле леченияУровень цитокина27(12-71,3)21**(10-48,9)32(24-47,9)20,5***(12,1-38,9)25,9(16-37)19***(11-32)38,5(17,3-71,9)27***(13,2-59,9)25(15-45,7)16***(10-27,8)46,5(37-71)31***(18,1-45)41,5(33-59,9)29***(16-39)15,5(11-22,8)11***(6,1-17)84** p<0,01, ***р<0,001 по сравнению с уровнем до лечения в тесте Вилкоксона.Однако, при раздельной оценке показателей иммунной системы вгруппах с понижением и в группах с повышением пептида LL-37 былполучены другие результаты. При анализе данных определения субпопуляцийлимфоцитов (табл.11) установлено, что после проведенной фототерапии вгруппе с повышением пептида LL-37 происходило понижение процентаобщего количества Т-клеток (CD3+) и Т-хелперов (CD3+CD4+).
У больных спонижением уровня пептида LL-37 наблюдалось более выраженная картинаизменения субпопуляционного состава лимфоцитов. Помимо пониженияобщего количества Т-клеток и Т-хелперов, у этих больных происходилопонижение Т-киллеров (CD3+CD8+), активированых Т-клеток (CD3+HLADR+) и T17-клеток (CD3+C4+CD161+). Мы не склонны думать, чтопонижение количества Т-киллеров, активированных Т-клеток и Th17хелперов является главной причиной отсутствия рецидивов у больных спонижением уровня LL-37. Но то, что указанные субпопуляции могут вноситьсвой вклад в развитие рецидивов, является несомненным. Являетсяочевидным, что снижение CD3+HLA-DR+ клеток свидетельствует о сниженииинтенсивности воспалительного процесса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
