Диссертация (1140088), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Если при лечении неудавалось добиться положительной терапевтической динамики, PASIуменьшался менее чем на 24% - результат считался неудовлетворительным, иоценивался «без видимого улучшения». После проведенной терапии общиепроявления всех объективных симптомов заболевания подвергались регрессу.Таким образом на фоне проводимой терапии отмечалось значительноеснижение уровня PASI. После лечения индекс PASI в 1 группе, в которойпациенты получали лечение в виде ПУВА-терапии, индекс PASI составил 7,6(2,8-13,1) балла, в группе 3 индекс PASI составил 3,4 (1,3-13,1) балла, чтоговорит о более эффективном результате лечения в группе сочетаннойфототерапии.В группе узкополосной средневолновой УФБ-311 нм терапии (2 группа)индексPASIсоставил3,5(0,6-6,3)балла.Группаузкополоснойсредневолновой УФБ-311 нм терапии плюс узкополосная УФБ-эксимернаялампа 308 нм.
(4 группа) после лечения имела индекс PASI 2,5 (1-6,7) балла.Клиническая эффективность этих методов была сопоставима.Соответственнорегресс индекса PASI в первой группе составил 82,8% (67,4-89,1%), во второйгруппе 83,6% (54-93,4%), в третьей 85,6% (72-92,3%), в четвертой 87,5% (78,592,3%.).71В группе, получавшей только ПУВА терапию, клиническая ремиссияотмечалась 80% больных и у 20% наблюдалось значительное улучшение.Эффективность результатов лечения в группе комбинированной методикиПУВА-терапии и эксимерной системы так же была высокая – у 90% больныхотмечалась клиническая ремиссия и состояние 10% соответствовалозначительному улучшению.Такимобразомклиническаяэффективностькомбинированнойметодики была выше. Такая же тенденция наблюдалась и при сравнении УФБ311 иУФБ-311 комбинированной с эксимерной системы. После терапииУФБ-311 нм у 70% больных отмечалась клиническая ремиссия и в 30%случаев значительное улучшение.
В то время как у всех пациентовполучавших сочетание УФБ-311 нм с эксимерной системы отмечаласьклиническая ремиссия (таблица 5).Таблица 5. Оценка клинических результатов лечения.КлиническаяремиссияPASI ≤ 75%болееЗначительноеулучшениеPASI ≤ 74-50%УлучшениеPASI ≤ 49-25%Без эффектаPASI ≤24%ВсегоПУВА(n=15)12(80%)УФБ(n=15)10(70%)ЭЛ+ПУВА(n=15)13(90%)ЭЛ+УФБ(n=15)15(100%)3(20%)5(30%)2(10%)000000000иС регрессом высыпаний отмечалось повышение качества жизнипациентов.
Так на фоне лечения отмечалась выраженная положительнаядинамика ДИКЖ в первой группе индекс после лечения составил 4 (2-16,7), вовторой 4 (2-18,6), в третьей 4,5 (1,1-13,6) и четвертой 2,5 (2-6,9). Эти данныепоказывают благоприятное влияние фототерапии на качество жизни больных,вне зависимости от применяемой методики.72На фоне проводимой терапии во всех группах наблюдалась положительнаядинамика кожного процесса. Кожный процесс полностью регрессировал, вредких случаях оставались отдельные участки папулезной инфильтрации ишелушения; зуд прекращался полностью, сон полностью восстанавливался. Призначительном улучшении наблюдалось практически полное разрешение папул ибляшек.
При улучшении отмечалось частичное разрешение очагов высыпаний,уменьшение выраженности воспалительных явлений в очагах, интенсивностизуда. Ухудшения кожного процесса не было отмечено ни в одном случае.Таким образом все четыре метода лечения показали свою высокуюэффективность, однако при сравнении отмечалось более высокая эффективностькомбинированныхметодик.Данныевидытерапиипоказалибольшуюклиническую эффективность при меньшем количестве процедур системногооблучения и снижении общей кумулятивной дозы терапии, что способствуетснижению фототоксического воздействия ультрафиолетового облучения ипозволяет уменьшить отдаленные побочные действия ультрафиолетовогоизлучения.3.2. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов ицитокинового профиля у больных псориазом при лечении различнымиметодами фототерапии.В работе изучали влияние различных методов фототерапии (ПУВАтерапия или УФБ-311 нм терапия в виде монотерапии и комбинированнойфототерапии: сочетание ПУВА-терапии с эксимерной лампой 308 нм илиУФБ-311 нм терапии с эксимерной лампой 308 нм) на субпопуляцинныйсостав лимфоцитов и цитокиновый статус больных псориазом.
Показано, чтопри всех вариантах фототерапии происходит существенное улучшениеклинической картины, регистрируемое по индексу тяжести псориатическогопроцесса (PASI). При таком лечение происходит достоверное снижениеобщего уровня Т-клеток и активированных Т-клеток (CD3+HLA-DR+).СущественногосниженияCD3+CD4+CD161+.T-клеток,основныхпродуцентов IL-17, не происходит. Параллельно с улучшением клинической73картинынаблюдаетсясущественноеснижениепрактическивсехпровоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8).
Происходитдостоверное снижение цитокинов IFN-γ, IL-17 и IL-22, играющих ведущуюрольвинициациииподдержаниипсориатическоговоспаления.Предполагается, что фототерапия, вызывая снижение функциональнойактивности, не влияет на экспрессию дифференцировочных антигенов у Th17клеток.Ведущую роль в патогенезе псориаза играют иммунные механизмы.
ВкожебольныхпсориазомвыявляютвысокийуровеньТ-клеток,продуцирующих IFN-γ и TNF-α [1, 2]. IFN-γ индуцирует синтез в дендритныхклетках и кератиноцитах цитокинов IL-1β, IL-21 и IL-23, вызывающихактивацию Th17-клеток, синтезирующих IL-17, IL-21, IL-22, IL-6 и TNF-α иIL-26 [3, 1, 4, 5].
Таким образом, в развитии псориаза ведущее значение имеютTh1- и Th17-клетки. Количество этих клеток и уровень цитокинов, связанныхс ними, коррелирует с тяжестью заболевания, отражает эффективностьпроводимого лечения.До и после лечения у больных производился забор венозной крови сцелью оценки иммунного статуса: субпопуляционного состава Т-лимфоцитови цитокинового профиля. К цельной гепаринизированной крови добавлялиМАТ для идентификации Т-клеток (CD3+), Т-хелперов (CD3+CD4+), Ткиллеров(CD3+CD8+),В-клеток(CD19+),активированныхТ-клеток(CD3+HLA-DR+, CD3+CD25+) в процентах от общего числа лимфоцитов и Th17(CD3+CD4+CD161+)впроцентахотобщегочислаCD3+CD4+-клетк.Инкубировали при +4С в течение 20 мин, после чего для разрушенияэритроцитов добавляли лизирующий раствор и инкубировали еще 10 мин прикомнатной температуре. После окончания инкубации пробы отмывали 1 разфосфатно-солевым буфером, анализировали на проточном цитометреFacsCalibur (Becton-Dickenson, США) и определяли соответствующиесубпопуляции лимфоцитов.
В сыворотке крови определяли концентрацию74цитокинов IFNα, IFNγ, TNFα, IL-17 и IL-22. Определение проводили методомиммуноферментного анализа (ИФА) с помощью коммерческих наборов фирмООО «Цитокин», Россия (IFNα, IFNγ, IL-1β, IL-6, IL-8, TNFα) и eBioscience,США (IL-17, IL-22) в соответствии с прилагающимися к ним протоколами.Как отмечалось выше, в исследовании мы использовали 4 методафотолечения.
В таблице.5 представлены данные об изменениях процентногосоотношения субпопуляций Т-клеток в зависимости от метода лечения. Каквидно из таблицы, у всех больных имеется отчётливая тенденция кповышению уровня Т-клеток. Практически все Т-клетки активированы, таккак экспрессируют маркёр HLA-DR. Активационный маркёр CD25 такжеповышен на Т-клетках, но не во всех группах статистически значимо. Важноотметить, что практически у всех больных значимо повышен уровень Th17клеток, идентифицированных по маркёру CD161.. Интересно также отметить,что многих больных значимо снижен уровень В-клеток.Таблица 6. Субпопуляции лимфоцитов у больных псориазом приразличных методах фототерапии.CD3ДолеченияпослелеченияCD3CD4ДолеченияпослелеченияCD3CD8ПУВА(n=15)УФБ(n=15)74(60,284,8)66 ∆(58,283,4)47(24,952,8)42(31-52,8)75*(61,481,7)73(52,481,8)40(31,447,9)37(28,247,7)31**(26,347,8)до лечения 28,5(17,841,2)ЭЛ+ПУВА(n=15)75,5*(66,684,8)72,5∆(65,477,9)36,5(25-50,9)ЭЛ+УФБ(n=15)79*(63,585,8)76∆∆(60,379)41(34,153,3)32,538∆∆(29-55,9) (30,246,6)38*32,5(18,9(20,246,9)46,6)Доноры(n=15)71(59,678,8)40(3045,4)2675послелеченияCD19HLADRCD3CD25до лечения 10*(6,2-11)31(20,351,7)7,5(6-17,7)26,5∆∆(16,734,9)7**(5-11)после9лечения(6,2-18,3)до лечения 12**(8-26,1)8**(6-10,8)10,5*(7-26,7)7,5**(5,1-12)13,5*(6,4-27)послелечения8,5(3-13,9)11,5**(6,318,6)14,5(6,428,7)18(12,132,3)27,5*(12,244,7)28,5(12,343,6)11*∆(7-19,8)до лечения 25,5** #(7,6-37,2)послелеченияCD3CD8CD16130(19,3-34)21*(18-27,7)до лечения 30,5*(13,7-42)послелечения27(14,138,6)22*(15,227,8)15,5∆(11-24)27,4**(18,335,7)25(10,636,4)27∆(19,131)8*(4,213,9)8**(6-12,7)13*(4,121,8)12,5*(6-15)20(10,326,7)18(15,123,9)27*(13,145)24∆(14,138,1)(19,631,4)12(6,618,4)8(4-11,8)15(7,625,4)20(14,629,6)Примечание: * p<0,05 ** p<0,001 по сравнению со здоровыми добровольцами∆ p<0,05∆∆ p<0,01тесте Вилкоксона∆∆∆ p<0,001 по сравнению с уровнем до лечения вПри применении всех методов фотолечения происходят сходныеизменения в субпопуляционном составе Т-клеток больных (табл.5).
Послелечения у всех больных происходит снижение Т-клеток и имеется тенденцияк снижению активированных Т-клеток (CD3+HLA-DR+). Это совпадает сданными клинической картины: у больных при всех методах фотолеченияпроисходят одинаковые положительные изменения в клинической картине,76что отражается в одинаковом уровне снижении индекса PASI (примерно на80%). Удивительным для нас оказался факт незначительного снижения приприменении ПУВА, УФБ и ЭЛ-ПУВА уровня CD3+CD4+CD161+ клеток,являющихся главными продуцентами провоспалительного цитокина IL-17 [7].Уровень этих клеток значимо снижался только при лечении больныхсочетанной фототерапией ЭЛ+УФБ. Надо отметить, что только присочетаннойфоотерапиипроисходилозначимоеснижениедругихсубпопуляций Т-лимфоцитов, а именно, CD3+CD4+ CD3CD8+.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
