Диссертация (1139881), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Так если пациентка с ИМТ =22,66 с мутацией фактора V Leiden и полиморфизмом PAI-1 будет страдать СД 2типа в течение 3 лет, а БА в течение 8 лет, то риск развития венозного тромбозабудет очень высоким уже при избыточной массе тела и составит 0,63.Для удобства использования данная МРР будет доступна на сайтеhttp://1mgmu.com.94ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВВ ходе исследования было решено разделить пациентов на три основныегруппы и рассматривать их отдельно. Так была выделена группа пациентов свенозными тромбозами, включающая в себя пациентов с ТГВ и ТПВ конечностейи ТЭЛА, группа с тромбозами артериального русла – пациентов с ОИМ и ОНМК.Возникал вопрос куда отнести пациентов, перенесших артериальные и венозныетромбозы в разные периоды времени, проводить ли деление данных пациентов погруппам в зависимости от первого эпизода тромбозов, либо выделить ихотдельно. Для решения этого вопроса был проведен кластерный анализ, в ходекоторого выявлено, что пациентов с артериальными и венозными тромбозами ванамнезе необходимо выделить в отдельную группу сочетанных тромбозов, таккакданныйвариантпатологииявляетсянепромежуточныммеждуартериальными и венозными тромбозами, а более тяжелым.Исследование влияния тромбофилий остаются до сих пор актуальной темой,несмотря на то, что влияние мутаций фактора V Leiden и протромбина G20210Aна риск развития ВТЭ подтверждено многочисленными исследованиями [41, 136,138, 141, 152, 154], данные о влиянии полиморфизмов MTHFR C677T и PAI-1остаются противоречивыми [26, 32, 116, 146, 156].
В нашем исследовании прирассмотрениикаждойтромбофилиивотдельностинебыловыявленодостоверных различий во влиянии полиморфизмов генов МТГФР C677T или PAI1 675 на риск развития венозных тромбозов. Риск развития венозных тромбозовбыл выше более чем в 2 раза среди пациентов с мутацией фактора V Leiden.Данная информация не противоречит мировым данным и также соответствуеттому, что русская популяция занимает промежуточное положение междуазиатскими и большинством европейских популяций, как было показано висследовании Калашниковой Е.А.
[6]. При разделении мутаций по группам взависимости от силы их влияния на риск венозных тромбозов было выявлено, чтодоля венозных тромбозов была значительно больше при носительстве мутациифактора V Leiden и/или протромбина G20210A в сочетании с МТГФР C677T95и/или PAI-1, по сравнению с пациентами без мутаций или с носителями легкихмутаций, таких как МТГФР C677T и/или PAI-1.Спорной темой является влияние врожденных тромбофилий на рискразвития артериальных тромбозов [7, 38, 72, 77, 87, 97, 144, 175, 208]. В нашемисследовании риск развития артериальных тромбозов повышался при мутации вгене фактора V Leiden в 2,3 раза, различия статистически достоверны.
Влияниедругих мутаций было статистически не достоверно. При сочетании мутациифактора V Leiden и/или протромбина G20210A с МТГФР C677T и/или PAI-1 доляпациентов с артериальными тромбозами была больше, по сравнению спациентами без мутаций или с носителями легких мутаций, таких как МТГФРC677T и/или PAI-1.Отдельно были рассмотрены пациенты с ОИМ без обструктивногокоронарного атеросклероза (MINOCA). Этиология данной патологии отличаетсябольшим разнообразием [13], врожденные тромбофилии также могут влиять наразвитие данного вида инфаркта. В нескольких исследованиях было выявлено,что у пациентов с MINOCA в 14% случаев встречались наследственныетромбофилии [12, 36, 51 – 53, 100, 112, 132,184,]. В нашем исследованиипоказано, что MINOCA чаще всего развивался у лиц молодого возраста и уносителей мутации фактора V Leiden, ОР развития данного вида ОИМ примутации фактора V Leiden выше в 2,5 раза по сравнению с пациентами,перенесшими ОИМ с обструктивным коронарным атеросклерозом.
Нашенаблюдение позволяет предположить, что MINOCA может развиваться уносителей данной мутации даже при отсутствии гемодинамически значимыхстенозов. Также было выявлено, что доля тромбоза коронарных сосудов былавыше среди пациентов с MINOCA, но не было найдено статистически значимыхразличий по мутациям, их сочетаниям среди пациентов с тромбозом коронарныхартерий и без тромбоза.Риск развития сочетанных тромбозов возрастал в 3,2 раза при носительствемутации в гене протромбина G20210A, ОР при носительстве других тромбофилийбыл статистически не достоверен.
Доля пациентов с сочетанием венозных и96артериальных тромбозов была больше среди лиц с комбинацией мутаций фактораV Leiden и/или протромбина G20210A с другими более легкими тромбофилиями.Также было выявлено, что гомозиготное носительство фактора V Leidenприводит к риску развития первого тромбоза в возрасте до 40 лет, что такжехарактерно для гетерозиготного носительства, однако в меньшей степени.Ни у кого не вызывает сомнений, что избыточная масса тела и ожирениеявляются общими факторами риска для ИБС, ОНМК [94, 135, 169, 185] и ВТЭ [50,136, 192]. В нашем исследовании проявлялась подобная тенденция, так доляпациентов с венозными тромбозами и ОИМ возрастала при повышении ИМТ.Однако, не было выявлено достоверных различий в частоте ОНМК средипациентов с избыточной массой тела и ожирением, что может объяснятьсямаленькой выборкой.
Проведение регрессии Кокса не выявило влиянияповышенного ИМТ на возраст наступления первого эпизода тромбоза, однако,при проведении регрессионного анализа прогноза ожидаемого возраста тромбозау пациентов с тромбозом в анамнезе было выявлено, что каждый кг веса вышенормы снижает возраст эпизода тромбоза на 0,16 года.Существуют спорные данные касательно влияния распределения подкожножировой клетчатки. Одни ученые считают, что висцеральное ожирение влияет нариск развития артериальных тромбозов, другие же предполагают, что данный видожирения может вызывать любой тип ожирения [80, 201]. По данным нашегоисследования висцеральное ожирение в сочетании с тромбофилиями увеличивалориск развития венозного тромбоза у мужчин и женщин в 1,8 и 4,0 раза,соответственно, по сравнению с пациентами без висцерального ожирения.
Рискразвития сочетанных тромбозов повышался в 5,4 раза у женщин, у мужчин такойзависимости не было найдено.В нескольких исследованиях был выявлен высокий риск развития ВТЭ присочетании мутаций фактора V Leiden, протромбина 20210A и ожирения [121, 136,148]. В нашем исследовании также найдена корреляция между ожирением,тромбофилиями и тромбозами, и выявлено, что при наличии одного фактора ввиде ожирения или тромбофилии доля пациентов с тромбозами любого вида была97меньше, чем при сочетании ожирения и тромбофилий. Так при сочетанииизбыточной массы тела или ожирения с тромбофилиями риск развития ВТЭ был в2,3 выше, чем при наличии просто ожирения или мутации. Риск развитиясочетанных тромбозов был почти в 2 раза выше при сочетании повышенногоИМТ и мутаций, риск развития артериальных тромбозов был также выше, норазличия не достоверны.При более подробном рассмотрении влияния сочетания тромбофилий иповышенного ИМТ выявлено, что доля пациентов с артериальными, венозными исочетанными тромбозами была меньше в группах при наличии одного фактора,даже в случае сильных тромбофилий.
Риск развития венозных и сочетанныхтромбозов был достоверно выше при сочетании тромбофилий и повышенногоИМТ, при этом даже сочетание с такими слабыми тромбофилиями, как MTHFRC677T и/или PAI-1 повышали риск тромбоза, а величина доверительныхинтервалов связана с малым размером выборки. Наибольшая доля пациентов сТГВ, ВТЭ, ОИМ и ОНМК, а также с их сочетанием была найдена в группе ссочетанием мутаций фактора V Leiden, протромбина 20210A и избыточной массытела/ожирением. Полученные данные позволяют предположить, что даже присочетании полиморфизмов MTHFR C677T и PAI-1 с повышенным ИМТ рискразвития венозных и артериальных тромбозов выше, чем при наличии толькоожирения или только тромбофилии.
Данная информация подтверждалась прииспользовании нашей МРР венозного тромбоза. Так при использованиивиртуальной модели пациента было выявлено, что риск развития тромбоза приналичии мутации увеличивается в следующей последовательности: PAI-1 →MTHFR + PAI-1 → гетерозиготная мутация в гене протромбина → гетерозиготнаямутация в гене протромбина + MTHFR → гомозиготная мутация в генепротромбинаMTHFR→ мутации фактора V Leiden → мутации фактора V Leiden +→ гомозиготная мутация в гене протромбина + MTHFR →гетерозиготная мутация в гене протромбина + PAI-1 → гомозиготная мутация вгене протромбина + PAI-1→ мутации фактора V Leiden + PAI-1 → мутациифактора V Leiden + гетерозиготная мутация в гене протромбина.
Риск развития98тромбоза увеличивался пропорционально увеличению ИМТ при сочетании сврожденными тромбофилиями.Как венозные, так и артериальные тромбозы являются многофакторнымизаболеваниями, нами было рассмотрено влияние не только ожирения итромбофилий, но и остальных факторов риска. Мужчины и женщины имеютразные специфические факторы риска, на сегодняшний момент опубликованомного противоречивых данных на тему влияния пола на риск развития тромбозов[19, 125, 167, 170], однако, считается, что риск, как первого венозного тромбоза,так и повторных выше у мужчин [150]. В нашем исследовании не было выявленостатистически достоверных различий по полу при венозных тромбозах, в товремя, как мужчин было больше в группах с артериальными тромбозами, а такжепри сочетанных тромбозах.
Также частота тромбозов повышалась с возрастом,что не противоречит мировым данным, средний возраст женщин был достоверновыше в группах с тромбозами. Доля пациентов с венозными тромбозами былавыше при наличии гиподинамии, ВРВНК. При ВРВНК также была выше частотапациентовссочетаннымитромбозами.Давнообсуждаетсявлияниесопутствующей патологии на риск развития артериальных и венозных тромбозов,такой как ХОБЛ, ХСН, БА, повышенное АД, СД, ФП [43, 92, 93, 88, 188, 202]. Внашем исследовании доля пациентов с венозными тромбозами была выше приИБС, СД 2 типа, ГБ 3 степени, ФП пароксизмальной формы, ХСН и БА. Помимоналичия болезни была важна ее продолжительность, и чем больше быладлительность СД и ГБ, тем выше доля пациентов с венозными тромбозами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
