Диссертация (1139881)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙМОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиГОЛУБЬ Анна ВитальевнаВЛИЯНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ТРОМБОФИЛИЙ НА РАЗВИТИЕАРТЕРИАЛЬНЫХ И ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ РАЗЛИЧНОЙЛОКАЛИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ ИМТ14.01.04 Внутренние болезниДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:академик РАН, д.м.н., профессор,заведующий кафедрой госпитальной терапии №1БЕЛЕНКОВ Юрий НикитичМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................................
4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 111.1 Тромбозы венозных сосудов и их факторы риска ............................................ 111.2 Тромбозы артериальных сосудов и их факторы риска ....................................
161.2.2 Инфаркт миокарда без обструктивного коронарного атеросклероза ....... 191.3 Тромбофилии и тромбозы ................................................................................... 221.3.1 Тромбофилии и венозные тромбозы ............................................................ 221.3.2 Тромбофилии и артериальные тромбозы .................................................... 251.3.3 Скрининг тромбофилий ................................................................................ 271.4 Ожирение как общий фактор риска развития венозных и артериальныхтромбозов .................................................................................................................... 281.5 Модели расчета риска развития тромбозов .......................................................
31ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................... 342.1 Общая характеристика пациентов и кластерный анализ ............................... 3442.2 Венозные тромбозы ............................................................................................. 412.3 Артериальные тромбозы ..................................................................................... 422.4 Сочетанные тромбозы .......................................................................................
4332.5 Статистическая обработка материала ................................................................ 45ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ........................... 463.1 Влияние врожденных тромбофилий на развитие различных видов тромбозов....................................................................................................................................
4663.2 Влияние избыточной массы тела и ожирения на риск развития тромбозаразличной локализации ............................................................................................. 523.3 Влияние факторов и сопутствующей патологии на риск развитияартериальных и венозных тромбозов....................................................................... 643.4 Анализ выживаемости и рецидивов различных видов тромбозов ................. 773.5 Модель расчета риска развития тромбоза и клинические примеры ............... 863.5.1 Модель и алгоритм расчета риска развития венозного тромбоза............. 863.5.2 Расчет риска венозного тромбоза на примере виртуального пациента ...
91ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ .............................................................. 94ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 1003ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 101СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .........................................................................................
102СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................... 104Приложение А ............................................................................................................. 130Приложение Б .............................................................................................................. 134Приложение В ..............................................................................................................
141Приложение Г .............................................................................................................. 1444ВВЕДЕНИЕАктуальность темыУвеличение продолжительности жизни и численности населения мирапривело к переходу от инфекционных заболеваний, как основных причинсмертности и инвалидности, к неинфекционным заболеваниям [83, 84]. Срединеинфекционных причин смертности на первый план выходят сердечнососудистые заболевания (ССЗ) [205]. В 2013 смертность от ССЗ составила 31%всех случаев смерти в мире и 50% смертности от неинфекционных заболеваний[34, 70, 204]. В понятие ССЗ входят ишемическая болезнь сердца (ИБС), остраянедостаточность мозгового кровообращения (ОНМК), артериальная гипертензияи венозный тромбоэмболизм (ВТЭ), который включает в себя тромбоз глубокихвен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) [199]. По даннымисследования Глобальное бремя болезней 2010 острый инфаркт миокарда (ОИМ)и ОНМК вместе служат причиной каждой четвертой смерти в мире [83].
Поданным доклада Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2015 год отССЗ погибло 17,7 млн людей во всем мире, при этом на долю ИБС приходится 7,4млн смертей, а на ОНМК – 6,7 млн [199, 205].Данные о распространенности и смертности ВТЭ значительно ограничены,доступна только информация из нескольких крупных регионов. Известно, чтоежегодно появляются 10 млн новых случаев ВТЭ по всему миру [85].
Смертностьот ВТЭ в США достигает 300 000 – 600 000 случаев в год [60]. В Европе порядка544 000 человек погибают от венозного тромбоза [75], при этом смерть от ВТЭпревышает случаи смертей от синдрома приобретённого иммунного дефицита(СПИД), рака молочной железы, рака простаты и автомобильных аварий, всовокупности [47]. В Российской Федерации по данным Ассоциации флебологовРоссии ежегодно регистрируется около 80 000 новых случаев, что составляетнаселение среднего города нашей страны.
После 60 лет частота венозныхтромбозов возрастает в несколько раз и достигает 200 случаев на 100 0005населения в год. ТЭЛА регистрируют ежегодно с частотой 35 – 40 на 100 000человек [1]. Непосредственную угрозу для жизни пациента представляет собойТЭЛА, приводящая к высокому уровню летальности, однако, в отдаленномпериоде после ТГВ формируется посттромботическая болезнь нижней конечностии хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Оба осложненияприводят к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти [1].Большое количество факторов влияют на развитие тромбозов, так для ССЗнапервыйплангипертоническаявыходятболезньпредрасполагающимигипергликемия,(ГБ),факторамикурение,висцеральноерискасахарныйожирение,являютсядиабет,длятравмы,ВТЭоперации,онкологические заболевания, химиотерапия, гормональные контрацептивы игормональная заместительная терапия (ГЗТ), беременность, послеродовыйпериод, иммобилизация, ожирение, пожилой возраст [141].Одним из значимых факторов риска для развития тромбозов, как артерий,так и вен является ожирение.
Количество людей страдающих избыточной массойтела и ожирением во всем мире увеличилось в два раза с 1980 года. По даннымВОЗ в 2014 году 39% взрослых имели избыточный вес, 13% страдали ожирением.Таким образом, около 1,9 миллиардов людей во всем мире имеют избыточный веси 600 млн страдают ожирением [200]. По предварительным подсчетам примерночерез 10 лет более половины населения будет страдать ожирением [63].Распространённость тромбоза значительна возросла за последние 4десятилетия. Если эта тенденция сохранится, то по прогнозам к 2030 году 25,4%людей умрут от ССЗ, главным образом от болезней сердца и ОНМК [198].Значимым фактором риска тромбозов является тромбофилия – особенностьорганизма, которая определяет его повышенную склонность к формированиювнутрисосудистых тромбов в обычных ситуациях, даже при отсутствии иныхфакторов риска, и чаще всего передается по наследству. На сегодняшний деньоткрыто большое количество врожденных тромбофилий, но не понятно почемусуществуют носители, у которых не развивается тромбоз, так называемые6бессимптомные носители [2].
И в тоже время встречаются до 50% людей,имевших эпизод тромбоза, у которых не было выявлено мутаций [187].Продолжает обсуждаться вопрос о влиянии врожденных тромбофилий наразвитие артериальных тромбозов, так у пациентов с венозными тромбозами ввозрасте до 40 лет имеется повышенный риск развития ОИМ [23]. Такжесообщается о частой встречаемости фактора V Leiden и мутации протромбинаG20210A среди пациентов с ОИМ или ОНМК [187]. Возможно, повышение рискаразвития ОИМ возникает вследствие сочетания мутаций и факторов рискаразвития атеротромбоза [187]. Связь термолабильных генотипов МТГФР С677Т синсультом является спорной, но данная мутация служит причиной повышенияуровнями гомоцистеина, что повышает риск развития тромбоза [68].Несмотря на связь тромбофилий с тромбозами ведутся споры относительноэффективности скрининга наследственных тромбофилий и необходимостипрофилактики у носителей мутаций [29, 50, 64, 119].
Например, по даннымисследования MEGA (Multiple Environmental and Genetic Assessment of risk factorsfor venous thrombosis) выявление тромбофилии не снизило число рецидивоввенозного тромбоза [23]. Но ни у кого не возникает сомнений, что скринингнаследственных тромбофилий нужно проводить при наличии отягощённогосемейного анамнеза для выявления бессимптомных носителей мутаций [187], чтопозволит ограничить воздействие дополнительных факторов риска, таких какприеморальныхконтрацептивов,илиназначатьрасширеннуютромбопрофилактику перед оперативным вмешательством [23].Другимипоказаниями к скринингу являются подозрение на антифосфолипидный синдром;выявление тромбоза в молодом возрасте (до 40 лет); прием оральныхконтрацептивов;планированиебеременностиприналичииближайшихродственников, перенесших ВТЭ; привычное невынашивание беременности [163,206].
Эффективность скрининга наследственных тромбофилий для определенияриска развития артериального тромбоза является спорной [106].Несмотря на высокий уровень распространенности и смертности, тромбозартериальных и венозных сосудов возможно предотвратить изменением образа7жизни и назначением немедикаментозных и медикаментозных профилактическихмероприятий [86, 91].Ранее в исследованиях оценивалось влияние одной мутации в сочетании сповышенным индексом массы тела (ИМТ) [121, 136, 148]. В нашем исследованиипланируетсяизучениевзаимосвязиразныхврожденныхтромбофилийсповышенным ИМТ, факторами риска и сопутствующей патологией дляобоснованиярасширенияспискапоказанийскрининганаврожденныетромбофилии. Будет создана модель расчета риска (МРР) венозного тромбоза сучетом четырех мутаций, предрасполагающих факторов и сопутствующейпатологии.Цель исследованияОценить влияние врожденных тромбофилий на развитие артериальных ивенозных тромбозов различной локализации у людей с повышенным ИМТ.Задачи исследования1.Изучить влияние тромбофилий и повышенного ИМТ на риск развитиявенозных тромбозов.2.Изучить влияние тромбофилий и повышенного ИМТ на риск развитияартериальных тромбозов.3.Изучить влияние тромбофилий и повышенного ИМТ на риск развитиясочетанных (артериальных и венозных) тромбозов.4.Изучить влияние тромбофилий и повышенного ИМТ на риск развитияОИМ без обструктивного коронарного атеросклероза (стеноз коронарных артерий<50%).5.Разработать модель расчета риска развития венозного тромбоза,учитывая известные факторы риска и сопутствующую патологию.8Научная новизнаПоказана значимость влияния не только таких тромбофилий, как мутациифактора V Leiden и протромбина G20210A, но и МТГФР C677T и/или PAI-1 всочетании с избыточной массой тела и ожирением, на риск развития венозных исочетанных тромбозов.Показано повышение риска развития ОИМ без обструктивного коронарногоатеросклероза (стеноз коронарных артерий <50%) при мутации фактора V Leiden.Создана МРР венозных тромбозов с высокой прогностической точностью(площадь под ROC-кривой – 95,3%).Выдвинуто предложение о расширении показаний к проведению скринингана врожденные тромбофилии в случае, если пациент находится в группе среднегориска по разработанной нами модели.Практическая значимостьПолученнаяпрогностическаяМРРпозволитсовершенствоватьперсонализированный подход к ведению пациентов, находящихся в высокойгруппе риска венозного тромбоза.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
