Диссертация (1139881), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Средний возрастбольных с последним тромбозом – ТЭЛА – 65,02±2,08, другими видами кромеТЭЛА – 54,54±2,2, различия среднего возраста достоверны с р=0,001.Среднее число тромбозов у больных с ВТ 1,73 ± 0,111. У больных с АТ –1,37 ± 0,079 (Рисунок 56). У больных с ВТ + АТ – 3,21 ± 0,350. У пациентов сартериальными тромбозами количество рецидивов было не больше 3, у пациентовс венозными тромбозами и сочетанием артериальных и венозных тромбозовчастота рецидивов была значительно выше.Было выявлено, что длительность периода ремиссии зависит от типатромбоза, влияние других параметров не выявлено (рисунки 57 – 58), так какграфик логарифма продолжительности безрецидивной выживаемости близок клинейному, то из этого следует, что вероятность наступления повторногорецидива не зависит от времени ремиссии.
Найдено, что примерно у половины83больных с тромбозом повторный тромбоз возникает в течение первых двух лет(Приложение В. Таблица В.4).Рисунок 54 – Распределение последнего и предпоследнего вида тромбозовпо видамРисунок55–Фактическиеиожидаемыепредпоследнего и последнего тромбоза по видучастотысоотношения84Рисунок 56 – Распределение больных по количеству тромбозов и видуРисунок 57 – График продолжительности безрецидивной выживаемости длятех, у кого было более 1 эпизода тромбоза85Рисунок 58 – График логарифма продолжительности безрецидивнойвыживаемости для тех, у кого было более 1 эпизода тромбозаПри проведении анализа выживаемости было выявлено, что безрецедивныйпериод меньше в группе с венозными тромбозами (рисунки 59 – 60).Рисунок 59 – График продолжительности безрецидивной выживаемости длятех, у кого было более 1 эпизода тромбоза, с делением по видам тромбоза86Рисунок 60 – График логарифма продолжительности безрецидивнойвыживаемости для тех, у кого было более 1 эпизода тромбоза, с делением повидам тромбозаИз проведенного анализа следует, что средняя длительность ремиссии имедиана длительности ремиссии для артериальных тромбозов и сочетанияартериальных и венозных тромбозов достоверно не различаются, тогда как длявенозныхтромбозовпродолжительностьремиссиизначительноменьше(Приложение В.
Таблица В.4).3.5 Модель расчета риска развития тромбоза и клинические примеры3.5.1 Модель и алгоритм расчета риска развития венозного тромбозаДля прогнозирования венозного тромбоза по данным известным на моментгоспитализации был осуществлен регрессионный анализ, в качестве факторовриска были использованы, такие данные пациента, как пол, возраст, курение вданный момент, злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность,случаи ранней смерти в семье, отягощенный акушерский анамнез, рост, вес,87объем талии, ИМТ.
Также в регрессионный анализ были включены такиеизвестные факторы, как прием оральных контрацептивов, ГЗТ, ортопедическиеоперации, ВРВНК, оперативные вмешательства, установка подключичногокатетера, длительная иммобилизация, длительная гиподинамия, путешествия надальние расстояния, обострение воспалительных заболеваний кишечника, травма,обострение заболевай суставов. В анализе было учтено наличие следующихзаболеваний – ишемическая болезнь сердца и ее длительность, нестабильнаястенокардия, СД и его длительность, ГБ и ее длительность, ФП и ее длительность,ХСН по NYHA, ХОБЛ, БА и ее длительность, гастрит, дуоденит, язвеннаяболезнь,хроническийпиелонефрит,мочекаменнаяболезнь,заболеваниящитовидной железы. В качестве врожденных тромбофилий использовалисьследующие мутации – фактора V Leiden, протромбина G20210A, MTHFR C677T,PAI-1.В ходе регрессионного анализа было получено, что для прогнозированияналичие венозного тромбоза у больных необходимо учитывать наличие такихданных (Таблица 20), как возраст, вес и рост пациента, случаи ранней смерти всемье.
Из факторов риска важно наличие травмы, оперативного вмешательства, изсопутствующих заболеваний – ИБС, ХСН по NYHA, ХОБЛ, обострениевоспалительных заболеваний кишечника, длительность БА, ФП и СД. Изврожденныхтромбофилийбылозначимоналичиесочетаниямутаций,присутствие мутаций фактора V Leiden, протромбина G20210A, полиморфизмовMTHFR C677T и PAI-1.Таблица 20 – Регрессионные коэффициенты прогноза наличия венозноготромбозаФакторBβ(Константа)-2,4813–ХСН по NYHA0,11050,245Вес пациента (кг)0,00310,140Возраст пациента на момент осмотра0,01240,441ХОБЛ-0,2923-0,45888Продолжение таблицы 20Случаи ранней смерти в семье-0,1344-0,095Мутация фактора V Leiden0,19600,062Длительность бронхиальной астмы0,00420,114Травма0,25500,098Рост пациента (см)0,01260,220Оперативные вмешательства0,33030,074Есть ли сочетание мутаций0,23000,230Длительность фибрилляции предсердий-0,0041-0,113Ишемическая болезнь сердца-0,0915-0,177Заболевания тонкого и толстого кишечника0,29320,103Полиморфизм MTHFR C677T-0,1853-0,185Длительность сахарного диабета0,00180,070Мутация протромбина G20210A0,10000,035Полиморфизм PAI-1Примечание: В--0,0101-0,008нестандартизованные коэффициенты, β–стандартизованные коэффициентыВ соответствие с полученной таблицей величина риска для прогнозаналичия венозного тромба рассчитывается как:Риск развития венозного тромбоза = -2,4813 + 0,1105 × (ХСН по NYHA) +0,0031 × (вес пациента) + 0,0124 × (возраст) – 0,2923 × (ХОБЛ) – 0,1344 × (случаиранней смерти в семье) + 0,1960 × (мутация фактора V Leiden) + 0,0042 ×(длительность БА) + 0,2550 × (травма) + 0,0126 × (рост) + 0,3303 × (оперативныевмешательства) + 0,2300 × (есть ли сочетание мутаций) –0,0041 × (длительностьФП) – 0,0915× (ИБС) + 0,2932 × (обострение воспалительных заболеванийкишечника) – 0,1853 × (полиморфизм MTHFR C677T) + 0,0018 × (длительностьСД) + 0,1000 × (мутация протромбина G20210A) – 0,0101 × (полиморфизм PAI-1),где:- ХСН по NYHA (0 – Нет ХСН, 1 – I ФК по NYHA, 2 – II ФК по NYHA, 3 –III ФК по NYHA, 4 – IV ФК по NYHA);89- вес пациента, кг;- возраст, лет;- ХОБЛ (0 – Нет ХОБЛ, 1 – Стадия I: легкое течение ХОБЛ, 2 – Стадия II:среднетяжелое течение ХОБЛ, 3 – Стадия III: тяжелое течение ХОБЛ, 4 –Стадия IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ);- случаи ранней смерти в семье (0 – не было, 1 – были случаи ранней смертив семье);- мутация фактора V Leiden (0 – нет мутации, 1 – есть мутация);- длительность БА, лет;- травма (0 – не было травмы, 1 – была травма);- рост пациента, см;- оперативные вмешательства (0 – не было операций, 1 – была операция);- есть ли сочетание мутаций (0 – нет сочетания мутаций, 1 – есть сочетаниемутаций);- длительность ФП, лет;- ИБС (0 – Нет ИБС, 1 – ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, 2 – ИБС:постинфарктный кардиосклероз, 3 – ИБС: стабильная стенокардиянапряжения, 4 – ИБС: вазоспастическая стенокардия);- обострение воспалительных заболеваний кишечника (0 – нет обострениявоспалительныхзаболеванийкишечника,1–естьобострениевоспалительных заболеваний кишечника);- полиморфизм MTHFR C677T (0 – нет мутации, 1 – есть гетерозиготноеносительство, 2 – гомозиготное носительство);- длительность СД, лет;- мутация протромбина G20210A (0 – нет мутации, 1 – есть мутация);- полиморфизм PAI-1 (0 – нет мутации, 1 – есть мутация).Полученная формула показала достаточную высокую прогностическуюточность и клиническую ценность.
Для анализа точности прогнозирования быларассчитана ROC-кривая (Рисунок 61).90Рисунок 61 – ROC-кривая прогноза наличие венозного тромбоза с учетомврожденных тромбофилийПлощадь под ROC-кривой – 95,3%.Далее для перевода риска в вероятность наличия тромбоза нами былорассчитано совместное распределение риска и наличия тромбоза. Послегруппировки было выделено три группы риска и получена таблица 21. В нашемисследовании в группе с низким риском венозного тромбоза было 2% пациентов стромбозами, в группе с средним риском – 22,6% с тромбозами, в группе свысоким риском – 63,2%, а в группе с очень высоким риском почти 100%.Таблица 21 – Распределение пациентов с венозными тромбозами погруппам рискаГруппы риска развития венозноготромбозаНизкийдо 0,2615Неттромбоза50Естьтромбоз151Доля,%2,0ВсегоСреднийот 0,2615 до 0,452473122,6Высокийот 0,45 до 0,6277121963,2от 0,6272545696,4837415747,1Очень высокийВсего913.5.2 Расчет риска венозного тромбоза на примере виртуальногопациентаДля того чтобы показать значение совместного влияния врожденныхтромбофилий и ожирения, а также удобство использования нашей МРР риска,было принято решение продемонстрировать МРР расчета риска на виртуальнойпациентке.
Так мы сравним пациентку без мутаций с подобной пациенткой сразными мутациями и весом.Допустим, что у пациентки 35 лет (рост – 160 см, вес – 58 кг, ИМТ – 22,66кг/м2) нет врожденных тромбофилий и сопутствующей патологии. В таблице 22приведен алгоритм расчета риска венозного тромбоза для данной пациентки. Изнашей прогностической МРР следует, что риск составляет 0,14, соответственно,пациентка находится в группе низкого риска венозного тромбоза.Таблица 22 – Модель расчета риска виртуального пациентаФакторBПациентВ(Константа)-2,4813–-2,4813ХСН по NYHA0,110500Вес пациента (кг)0,0031600,188485Возраст пациента на момент осмотра0,0124400,495077ХОБЛ-0,292300Случаи ранней смерти в семье-0,134400Мутация фактора V Leiden0,196000Длительность бронхиальной астмы0,004200Травма0,255000Рост пациента (см)0,01261602,009218Оперативные вмешательства0,330300Есть ли сочетание мутаций0,230000Длительность фибрилляции предсердий-0,004100Ишемическая болезнь сердцаЗаболевания тонкого и толстогокишечникаПолиморфизм MTHFR C677T-0,0915000,293200-0,18530092Продолжение таблицы 22Длительность сахарного диабета0,001800Мутация протромбина G20210A0,100000Полиморфизм PAI-1-0,010100Риск развития венозного тромбоза0,2115Примечание: Пациент – коды для рассматриваемого случая, В нестандартизованные коэффициентыПри наличии у пациентки избыточной массой тела (рост – 160 см, вес – 68кг, ИМТ – 26,56 кг/м2) риск развития венозного тромбоза составит – 0,17 (низкийриск), при ожирении I степени (рост – 160 см, вес – 79 кг, ИМТ – 30,86 кг/м2) рисксоставит 0,21 (низкий риск), при II степени (рост – 160 см, вес – 90 кг, ИМТ –35,16 кг/м2) риск будет равен 0,24 (низкий риск).
Только при III степени рисксоставит 0,29 (рост – 160 см, вес – 105 кг, ИМТ – 41,02 кг/м2), соответственнопациентка попадает в группу среднего риска развития венозного тромбоза.Следовательно, при отсутствии мутаций пациентка в группе среднего рискаразвития венозного тромбоза только при ожирении III степени (Приложение Г.Таблица Г.1).Если у пациентки будет носительство одной легкой мутации, для примерамы выбрали полиморфизм PAI-1, то риск развития тромбоза в зависимости отИМТ будет примерно такой же.
Если у пациентки будет сочетание двух слабыхмутаций (полиморфизм МТГФР C677T и PAI-1), то пациентка попадет в группусреднего риска уже при наличии ожирения II степени.При наличии гетерозиготного носительства мутации протромбина G20210Aпациентка будет в группе среднего риска даже при избыточной массе тела. Присочетании данной мутации с полиморфизмом МТГФР C677T средний рискразвития тромбоза будет даже при нормальном весе, а при сочетании сполиморфизмом PAI-1 риск будет высоким при любом ИМТ.При гомозиготном носительстве протромбина G20210A и мутации фактораV Leiden высокий риск развития тромбоза будет при ожирении III степени.
ПрисочетаниимутацийпротромбинаG20210AилифактораVLeidenс93полиморфизмом МТГФР C677T средний риск развития тромбоза будет принормальном весе и избыточной массе тела, а при любой степени ожирения рискбудет высоким. В сочетании с полиморфизмом PAI-1 риск будет высоким принормальном весе и избыточной массе тела, а при ожирении риск будет оченьвысоким.При сочетании мутации протромбина G20210A и мутации фактора V Leidenриск будет очень высоким при любой массе тела.Из анализа примеров следует, что риск развития тромбоза при наличиимутации увеличивается в следующей последовательности: PAI-1 → MTHFR +PAI-1 → гетерозиготная мутация в гене протромбина → гетерозиготная мутация вгене протромбина + MTHFR → гомозиготная мутация в гене протромбина →мутации фактора V Leiden → мутации фактора V Leiden + MTHFR→гомозиготная мутация в гене протромбина + MTHFR → гетерозиготная мутация вгене протромбина + PAI-1 → гомозиготная мутация в гене протромбина + PAI-1→ мутации фактора V Leiden + PAI-1 → мутации фактора V Leiden +гетерозиготная мутация в гене протромбина.Помимо наличия мутаций и повышенного ИМТ, на риск развития тромбозабудут влиять возраст, наличие ИБС, ХСН, ХОБЛ, случаев ранней смерти в семье,недавних травм и оперативных вмешательств, заболеваний тонкого и толстогокишечника, а также длительность БА, ФП и СД.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
