Диссертация (1139862), страница 16
Текст из файла (страница 16)
При ЦП,как уже упоминалось, чувствительность кардиомиоцитов к катехоламинамснижена, поэтому роста фракции выброса и ЧСС в ответ на увеличение венозноговозврата практически не происходит, что приводит к увеличению конечнодиастолического объема, которое, при практически неизменной фракции выброса,приводит к росту конечно-систолического и ударного объемов. Увеличениеударного объема снижает влияние повышенной податливости крупных сосудов напульсовое давление, а также при практически неизменной ЧСС приводит к ростусердечного выброса, то есть развитию гипердинамического кровообращения,которое снижает влияние вазодилатации на среднее АД.
Это объясняет отсутствиекорреляции между степенью системного воспаления и уровнем АД и то, что приналичииИБРнебылозначимойразницывАДмеждубольнымикомпенсированным и декомпенсированным ЦП.Кроме того, гладкие мышечные клетки сосудов слабо реагируют на ростконцентрациивкровисосудосуживающихмедиаторовиз-заразвитиягипоконтрактильности.Гипердинамическоекровообращение,средипрочего,способствуетпрогрессированию портальной гипертензии из-за увеличенного притока крови впортальную систему: растет кровоток по верхней брыжеечной артерии и, какследствие, в воротной вене.
Рост давления в воротной вене приводит кутяжелению портальной энтеропатии и усиленному функционированию порто-107кавальным шунтов, что еще больше снижает барьерную функцию кишечника ипечени, замыкая порочный круг.Кроме того, гипердинамическое кровообращение увеличивает приток крови вмалый круг кровообращения, способствуя развитию легочной гипертензии, атакже приводит к усилению работы сердца, что ведет к рабочей гипертрофиимиокарда, чему также способствуют медиаторы системного воспаления [40].4.3 Бактериальная транслокация, спланхнический кровоток исимптомы портальной гипертензии у больных ЦПВ данном исследовании было установлено, что у больных ЦП увеличиваетсядиаметр воротной и селезеночной вен, верхней брыжеечной артерии и чревногоствола, минутный кровоток по верхней брыжеечной артерии и чревному стволу,селезеночной артерии и вене, снижается линейная скорость кровотока поворотной вене, возрастает ИР собственной печеночной артерии и практически неизменяется минутный кровоток по воротной вене и собственной печеночнойартерии.
Выявленные изменения соответствуют опубликованным ранее данным[12].НаоснованииполученныхвИсследованиирезультатов,изменениягемодинамических показателей сосудов брюшной полости у больных ЦП можноразделить на три группы: ассоциированные с ИБР, не ассоциированные с ИБР, иизменения, при которых ассоциации с ИБР и ЦП имеют разную направленность.К первой группе относятся: увеличение диаметра и минутного кровотока поверхнейбрыжеечнойартерииичревномустволу,увеличениегастропанкреатодуоденального кровотока, снижение ИР верхней брыжеечнойартерии. Согласно полученным данным, эти изменения выявлялись только вгруппе больных ЦП с ИБР и не выявлялись в группе больных ЦП без ИБР, чтоможет свидетельствовать о решающей роли ИБР в их развитии.
Большая частьпоказателей первой группы значимо прямо со средней силой связи коррелировала108с концентрацией СРБ в плазме крови больных, что может свидетельствовать отом, что ИБР реализует свое влияние на гемодинамические показатели брюшныхсосудов через усиление системной воспалительной реакции.На основании полученных результатов патогенез данных изменений можнопредставить следующим образом. Развитие ИБР усиливает проникновениебактерий через эпителий тонкой кишки в ее стенку, портальный кровоток и далеев системный кровоток, так как тонкая кишка, в содержимом которой в норме несодержится большого количества бактерий, мало приспособлена для сдерживанияинвазии бактерий.
Проникновение бактерий во внутреннюю среду организма(бактериальная транслокация) запускает развитие системной воспалительнойреакции. Медиаторы воспаления, в частности ФНО-альфа, способствуютобразованию в сосудах оксида азота, который снижают тонус их гладких мышц,приводя к вазодилатации. Расширение мелких артерий (артериол) приводит кснижению сопротивления току крови по ним, так как гидродинамическоесопротивление обратно пропорционально радиусу сосуда в четвертной степени.Снижение тонуса артерий приводит к увеличению их податливости, что наорганном уровне проявляется снижением ИР питающей орган артерии. Так какИБР наблюдается в тонкой кишке, которая кровоснабжается верхней брыжеечнойартерией,топриегоразвитиитранслокациябактерийсопровождаетсяформированием в стенке тонкой кишки местного воспалительного ответа,который индуцирует в ней расширение артериол.
При этом расширение артериолв этом органе настолько выражено, что приводит к снижению ИР питающей еговерхней брыжеечной артерии. Ни в селезеночной артерии, ни в чревном стволерасширение артериол не достигают такой степени, которая бы приводила кснижению их ИР, так как в органах, которые кровоснабжаются этими артериями,при ИБР бактериальная транслокация обычно не происходит и местноевоспаление не индуцируется.Ко второй группе показателей относятся: увеличение диаметра селезеночнойартерии, воротной и селезеночной вены, минутного кровотока по селезеночнойвене и селезеночной артерии, ИР собственной печеночной артерии (у больных109декомпенсированным ЦП). Изменение этих показателей у больных ЦП, согласнополученным данным, не ассоциировано с ИБР, и это служит указанием на то, чтов их развитии ИБР не принимает участия.
Независимость селезеночногокровотока от ИБР может быть объяснена строением селезенки. Как известно,большая часть селезенки представлена венозными синусами. При портальнойгипертензии в них возникает застой крови, их совокупный объем увеличивается, иони механически препятствуют расширению артериол органа в ответ на действиемедиаторов воспаления (сужение артериол происходит активно, а расширение пассивно). Так как при развитии ИБР у больных циррозом печени селезеночныйкровотокнеизменяетсязначимо,товыраженностьспленомегалииигиперспленизма также при этом практически не меняется.К последней группе показателей относятся изменение линейной скоростикровотока и минутного кровотока по воротной вене и ИР собственной печеночнойартерии (у больных компенсированным ЦП).
Согласно полученным данным,развитие ЦП приводит к снижению линейной и минутной скорости кровотока поворотной вене и росту ИР собственной печеночной артерии, а развитие ИБР приЦП - к противоположным изменениям.На основании полученных результатов и данных литературы, патогенезизменений портального кровотока можно представить следующим образом. ПриЦП нарушается архитектоника печени, что приводит к росту сопротивления токукрови через нее, причем как портальному, так и печеночному артериальному.Последнее выражается в увеличении ИР и снижении линейной и объемнойскоростикровотокапособственнойпеченочнойартерии.Увеличениегидродинамического сопротивления току крови через печень имеет статическийкомпонент, обусловленный фиброзом и сдавлением печеночных венул узламирегенератами, и динамический компонент, обусловленный трансформациейклеток Ито в контрактильные миоцитоподобные клетки и увеличением тонусапоследних.
У больных компенсированным ЦП, по-видимому, преобладаетдинамический компонент, поэтому в ответ на действие медиаторов системноговоспаления, которое усиливается у больных ЦП при развитии ИБР, в стенке110сосудовувеличиваетсяобразованиеоксидаазота,уменьшающеготонусмиоцитоподобных клеток, что приводит к снижению ИР и росту кровотока пособственной печеночной артерии у этих больных.
При декомпенсированном ЦП,судя по всему, преобладает статический компонент, поэтому значимого сниженияИР и роста кровотока при развитии ИБР у таких больных не происходит.Увеличение сопротивления портальному току крови при ЦП приводит кснижению кровотока по портальной вене, застою крови в ней, ее расширению иросту давления в ней. Снижение минутного кровотока по воротной вене вместе сростом ее диаметра приводит к снижению линейной скорости кровотока по ней.ПриразвитииИБРубольныхЦПзначительновозрастаетгастропанкреатодуоденальный кровоток в бассейне чревного ствола и кровотокпо верхней брыжеечной артерии, что приводит к значительному увеличениюпритока крови в портальную систему. Так как растяжимость воротной веныограничена, дальнейшее увеличение притока крови к ней приводит не столько кросту ее диаметра, сколько к росту давления в ней.
Увеличенное в несколько разпо сравнению с нормой портальное давление создает движущую силу,достаточную для прохождения возросшего количества крови через печень. Этимобъясняется увеличение линейной и объемной скорости портального кровотока убольных ЦП с ИБР по сравнению с больными ЦП без ИБР.Усиленный приток крови к печени в условиях увеличения давления всинусоидахпечениприводиткувеличенномуобразованиюлимфыиперитонеальной жидкости, что способствует развитию асцита.Увеличение притока крови в портальную систему и рост портальногодавления сопровождается ретроградным током крови по венам малой кривизныжелудка, которые имеют анастомозы с венами пищевода, относящимися ксистеме верхней полой вены.
Последнее способствует прогрессированию ВРВП.До настоящего времени основным классом препаратов, которые используютвлечениипортальнойгипертензии,остаютсянеселективныебета-адреноблокаторы [50]. Полученные данные позволяют предположить, что111применение лекарств, влияющих на кишечную микробиоту(антибиотиков,пробиотиков и других), может стать альтернативной терапией.К ограничениям данного исследования относится небольшое количествоучастников, что определялось сжатыми сроками его проведения.
Необходимыболеемасштабныеисследованиядляподтверждениявыявленныхзакономерностей на большой выборке и уточнения возможности коррекциигипердинамического кровообращения с помощью селективной деконтаминациикишечника.112Выводы1. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке при циррозе печениассоциирован с развитием системного воспаления, проявлением котороговыступает увеличение концентрации в плазме крови СРБ (р=0,028).2. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке при циррозе печениспособствует развитию гипердинамического типа кровообращения, аименно: снижению общего периферического сосудистого сопротивления(р=0,001),увеличениюконечно-диастолическогообъема(р=0.005),ударного объема (р=0.009) и сердечного выброса (р=0,034).3.
Систолическая дисфункция левого желудочка, определяемая по величинефракции выброса, и диастолическая дисфункция левого желудочка,определяемая с помощью анализа пиков Е и А трансмитрального кровотока,прициррозепеченинеассоциированысналичиемизбыточногобактериального роста в тонкой кишке (р=0,961; р=0,166 и р=0,481).4. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке ассоциирован с развитиемгипердинамического типа кровообращения у больных декомпенсированнымциррозе печени (классы В и С по Чайлд-Пью) (р=0,002), но не у больныхкомпенсированным циррозе печени (класс А по Чайлд-Пью) (р=0,905).5. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке при циррозе печениусугубляет нарушения спланхнической и портальной гемодинамики(р=0,025), что утяжеляет течение портальной гипертензии, увеличиваячастоту развития асцита (р=0,046) и ВРВП 3ей степени (р=0,049), но значимоневлияетнастепеньгиперспленизма (р=0,160).выраженностиспленомегалии(р=0,116)и113Практические рекомендации1.Больным компенсированным циррозом печени целесообразно проводитьопределение избыточного бактериального роста в тонкой кишке сиспользованием водородного дыхательного теста с целью оценки рискаразвития асцита и ВРВП высоких степеней.2.Антибактериальная терапия избыточного бактериального роста в тонкойкишке при его выявлении показана всем больным компенсированнымциррозом печени для профилактики развития асцита и ВРВП.3.Больным декомпенсированным циррозом печени целесообразно проводитьопределение избыточного бактериального роста в тонкой кишке сиспользованием водородного дыхательного теста с целью выявленияфактора, усугубляющего течение асцита и ВРВП.4.Антибактериальная терапия избыточного бактериального роста в тонкойкишке при его выявлении показана всем больным декомпенсированнымциррозом печени в составе комплексной терапии асцита и ВРВП.5.Предложенный неинвазивный метод оценки системной гемодинамикицелесообразно использовать с целью диагностики и контроля терапиигипердинамического кровообращения у больных циррозом печени.114Список сокращенийCD14 — молекула 14ого класса дифференцировки лейкоцитовМНС — молекула генов главного комплекса гистосовместимостиNF—kB — ядерный фактор каппа ВNO — оксид азотаNOS — NO синтазаTLR — толл-подобный рецепторА — максимальная линейная скорость трансмитрального потока крови в систолупредсердийАД – артериальное давлениеБТ — бактериальная транслокацияВБА — верхняя брыжеечная артерияВРВП – варикозное расширение вен пищеводаГМК — гладкая мышечная клеткаДАД — диастолическое артериальное давлениеДНК — дезоксирибонуклеиновая кислотаДПП — давление в правом предсердииЕ — максимальная линейная скорость трансмитрального потока крови в фазубыстрого наполненияЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочкаИБР — избыточный бактериальный рост в тонкой кишкеИМЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочкаИР — индекс резистивностиКДО — конечно-диастолический объем левого желудочкаКДР — конечно-диастолический размер левого желудочкаКСО — конечно-систолический объем левого желудочкаЛПС — липополисахаридЛСБ — белок, связывающий липополисахарид115МаксЛС— максимальная линейная скорость кровотокаМЖП — толщина межжелудочковой перегородкиМЛУ — мезентериальные лимфатические узлыМСТР — максимальная скорость трикуспидального регургитационного потокаОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивлениеПД — пульсовое давлениеРААС — ренин-ангиотензин-альдостероная системаСАД — систолическое артериальное давлениеСАС — симпатоадреналовая системаСБП — спонтанный бактериальный перитонитСДЛА — систолическое давление в легочной артерииСВ — сердечный выбросСрД — среднее артериальное давлениеСрДЛА — среднее давление в легочной артерииСрЛС — средняя линейная скорость кровотокаСРБ — С-реактивный белокУО — ударный объемФНО-альфа — фактор некроза опухолей альфаЦП — цирроз печениЧСС — частота сердечных сокращенийр — значимость различий116Список литературы1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
