Диссертация (1139771), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Поскольку ткань опухоличасто характеризуется повышенной плотностью и поглощает значительнуючасть ультразвуковой энергии, то снижается ее проникающая способность.Последнее проявляется на сканограммах менее четкой «прорисовкой» заднейстенки узла и ухудшением визуализации, расположенных за ней структур.
Повыраженности этого эффекта можно судить о плотности узла.Дифференции субсерозных на ножке или исходящих из углов маткиузлов с плотными овариальными образованиями и, в частности, ракомяичников способствуют следующие эхографические признаки: выявлениепри миоме нормального яичника на стороне расположения опухоли;обнаружение места соединения матки с опухолью; наличие кровеносногососуда в зоне соединения матки с опухолью; обнаружение кальцификатов вопухоли при миоме и их отсутствие при раке яичника; низкая эхогенностьмиомыматкиивысокая-злокачественнойопухоли;низкаязвукопроводимость миоматозного узла и высокая - рака яичников; частоеналичие широких гипо- и эхогенных полос, идущих вдоль оси сканирования,при миоме и их отсутствие при раке яичника; выявление в солидном30образовании (у женщин в постменопаузе) кистозной полости практическивсегда свидетельствует об опухоли яичника, наличие быстрого роста опухоли- при раке яичника, его отсутствие или медленный рост - при ММ(Жукембаева А.М.
и др., 2017) [51].Определенныетрудностиможетпредставлятьвыявлениеподслизистых узлов, так как в подавляющем большинстве случаев ониимеют среднюю эхогенность, в своем акустическом изображении малоотличающейся от структуры неизмененного миометрия. Как правило,одиночные (реже 2 или 3), обычно округлой формы отличают подслизистыемиоматозные узлы от полипов эндометрия, для которых на продольныхсканограммах типична удлиненно-овальная форма.Применение эхогистерографии на фоне инстaллированной жидкостии разведения стенок полости матки существенно расширяет возможностикoнтурирования узлов миомы, тем самым детализируя их локализацию вполости матки, что дает дополнительную информацию для выбора тактикилечения.При использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК)оцениваютсякачественныеиколичeственныепараметрыкровотокамиоматозного узла.
В абсолютном большинстве случаев немoзаичныйкровоток регистрируeтся по периферии, примерно в 30 % случаев - внутриузла. При пролиферирующих узлах отмечается диффузный или смешанныйтип кровотока. Анализ количественных характеристик кровотока по даннымЦДК позволяет предположить гистoтип опухоли: скорость кровотока (Vmax)в простой и пролиферирующeй ММ находится в диапазоне 0,12-0,25 см3/с,индекс резистентности (RI) - 0,58-0,69 и 0,50-0,56, соответственно.
Высокаяскорость артeриального мозаичного кровотока (болеее 0,40 см3/с) наряду снизким значением индекса резистентности (менее0,40) позволяетзаподозрить саркому матки.Чувствительность трансвагинальной ультрасонографии в отношениивыявления ММ составляет от 90% до 99%, однако с помощью этого метода31часто не выявляютсяподсерозные миомы или опухоли малых размеров(Singh S.S., Belland L., 2015) [192].Следует отметить, что без проведения гистологического исследованиянадежныеметодыметодыдифференциальнойдиагностикидоброкачественных и злокачественных опухолей практически отсутствуют.В определенной степени в этом отношении могут быть использованырезультаты МРТ, при этом следует учитывать возраст обследуемых старше45 лет (отношение шансов (ОШ) = 20), наличие внутриутробногокровоизлияния (OШ = 21), утолщение эндометрия (OШ = 11), гетерогенностьсигнала на T2-взвешенных изображениях (OШ=10), менопаузальный статус(OШ=9,7), а также и немиометроидную природу опухоли (ОШ=4.9) (BonneauC.
et al., 2014) [128].Традиционные рентгенологические исследования используются в ограниченных случаях и чаще всего применяются только для диагностики трубногобесплодия - гистеросальпингография (ГСГ). Применение современноймультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ или КТ) позволяет свысоким разрешением оцениватьсостояние и взаимoотношения органовмалого таза, костных структур таза, сосудов, диагностировать наличиекровотечений в остром периоде и внедрять в гинекологию методы интервенционной радиологии (Зеленюк Б.И.
и др., 2016) [56].Однако применение методов лучевой диагностики, использующихионизирующее излучение, в гинекологи, особенно при обследованиипациенток младших возрастных групп и женщин репродуктивного возрастанежелательно из-за лучевой нагрузки, вследствие чего в большинстве случаевих используют только при наличии строгих клинических показаний иневозможности заменить более безопасными методами.С начала 90-х годов в гинекологии начал использоваться другойбезопасныйметодмедицинскойвизуализации-магнитно-резонанснаятомография (МРТ).
Из преимуществ МРТ по сравнению с УЗИ следуетотметить:32-возможность получения изображения в любой плоскости иотсутствие «невидимых» зон;- высокую разрешающую способность метода;- отличный относительный контраст мягких тканей (особенно длябиологических жидкостей);-воможностьиспользованияразличныеимпульсныхпоследовательностей в зависимости от диагностической задачи.МРТпозволяетточноопределитьхарактерпатологическогообразования, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, особенноэто важно, например, при больших размерах матки, при которых впатологический процесс могут вовлекаться практически все органы ианатомические структуры малого таза.ПриМСКТсконтрастнымвнутривеннымусилениеммиомаопределяется в виде мягкотканое образование, вызывающее деформациюи/или выпячивание за пределы наружного контура матки, или можетдеформировать полость матки.
Миомы матки имеют четко очерченнуюкапсулу и однородную структуру с мягкотканой плотностью - 40 - 60 HU(Девицкий А.А., Озерская И.А., 2016) [40].Узловую форму аденомиоза, особенно с наличием деформацииполости матки необходимо дифференцировать с подслизистой локализациеймиоматозного узла. Определённые трудности на УЗИ возникают при диагностике миоматозных узлов, расположенныхретроцервикально,атакжеприв областиинтерлигаментарномперешейка,расположении,особенно при дегенеративных изменениях в миоматозных узла (МожейкоЛ.Ф., 2018) [82].Миoматозные узлы на MP-тoмограммах представлены образованиямис четкими границами, с ровными или слегка бугристыми контурами.Характерной особенностью миоматозных узлов на МРТ, выполненной впервую фазу менструального никла, является низкая интенсивность MPсигнала на Т2ВИ близкая к VIP-сигналу от скелетных мышц.
Минимальный33диаметр выявляемых узлов около 0,3-0,4 см. Характеристика миoматозныхузлов может меняться, как вследствие резких изменений кровотока применструациях, так и за счет дегенеративных процессов в узле.С помощью МРТ органов малого таза независимо от фазы цикла,можно выявить 5 типов миoматозных узлов:-cоднороднымгипoинтенсивнымMP-сигналом,аналoгичнымскелетным мышцам;- c неоднородной преимущественно гипоинтeнсивной структурой, но сучасткамигиперинтенсивныхвключений(засчетдегенерациисформированием отёка и гналиноза);- c изоинтeнсивным MP-сигналoм, аналогичным ткани миометрия, засчёт малого содержания коллагена;- c высоким MP-сигналом, за счёт кистозной дегенерации;- c варьирующим MP-сигналoм на Т2ВИ и высоким, с различнойстепенью интенсивности, на Т1ВИ при наличии дегенеративных изменений скровоизлиянием.1.3. Методы лечения миомы матки.1.3.1.
Общие положения.Лечение ММ должно проводится с учетом размера и локализацииопухоли;возрастапациентки,симптомов,желаниясохранитьрепродуктивную функцию (Санникова М.В. и др., 2016; Vilos G.A. etal.,2015). Оптимальный вариант подход к лечению должен решатьодновременночетырезадачи:облегчениесимптомовзаболевания,уменьшение размера миомы, поддержание репродуктивной функции (прижелании) и предотвращение неблагоприятных последствий наличия ММ (DeLa Cruz M.S., Buchanan E.M., 2017) [93, 143, 204].34При выборе тактики лечения миомы очень важно учитывать еегистологический тип. ВОЗ рекомендует выделять лейомиому, которую вотечественной литературе часто обозначают как простую или обычную, и еегистологическиеварианты(клеточная,митотическиактивная,эпителиоидная, миксоидная, атипическая, липолейомиома и др.) (WorldHealth Organization Classification of Tumors, ВОЗ, 2003 г.).Вместе с тем по-прежнему распространено более упрощенное делениемиомы на «простую», которая известна как гистологический вариантобычной миомы или фибромиомы без признаков пролиферации опухолевыхмиоцитов, и «пролиферирующую» (или «клеточную») - вариант миомы свысокой пролиферативной активностью и наличием очагов пролиферацииклеток (классификация ВОЗ, 1997) (Жатканбаева Г.Ж.
и др., 2016) [50].Следует отметить, что у больных, имеющих сочетание аденомиоза имиомы матки (особенно в постменопаузальном возрасте), пролиферирующийморфологический вариант миомы в среднем встречается в 2,2 раза чаще, чемвариант простой миомы. Доказано, что разные гистологические типы миомыобладают различным пролиферативным потенциалом, вследствие чего могуттребовать различной тактики лечения (Закаблукова С.В., 2005) [53].1.3.2. Консервативное лечение миомы матки.От 3 до 7% нелеченных ММ у женщин в пременопаузе регрессируют втечение 6 месяцев до 3 лет, большинство - уменьшаются в размере применопаузе.
В связи с минимальным риском развитиязлокачественногоновообразования у женщин с бессимптомной миомой, у этой категориипациенток, предпочтение отдают, как правило, тщательному наблюдению(Vilos G.A. et al., 2015). Миома матки при случайном обнаружении, малыхили небольших размеров, клинически не проявляющаяся, в хирургическомлечении не нуждается. Такие пациентки могут наблюдаться и осматриватьсякаждые полгода. При появлении симптомов и отсутствии срочных показаний35к операции возможна медикаментозная гормональная терапия. Такжелечение показано только в репродуктивном возрасте с целью замедленияроста опухоли и уменьшения ее размера (Арутюнян А.Ф., 2016; ХашукоеваА.З.
и др., 2017) [15, 115, 204].Установлено, что у пациенток, принимающих комбинированныеоральные контрацептивы, отмечается, менее выраженная менструальнаякровопотеря через 12 месяцев по сравнению с группой, в которой женщиныпринимали плацебо (Sayed G.H. et al., 2011). Показано, например, чтоиспользование системы внутривенного введения левоноргестрела (Mirena) втечение 1 года приводит к более выраженному снижению менструальнойкровопотери по сравнению с приемом пероральных контрацептивов (на 91%против 13%, p<0,001) (Sayed G.H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
