Диссертация (1099264), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Большинство попыток суицида характеризуются амбивалентным отношением к смерти и не преследуют цель умереть: 1 из 20 человек в США совершает попытку самоубийства в течение жизни, и только 1 из 500 попыток оканчивается смертью (Paris, 2007). При этом недооценивать опасность попыток не стоит: 12-25% в течение года повторят попытку, а 7-10% погибнет от повторной (Карсон, Батчер, Минека, 2004). В зарубежной литературе введено специальное понятие «non-suicidal self- injury» – самоповреждение без суицидальных намерений, выполняющее, по мнению ряда авторов, ряд регуляторных функций (Brown, Comtois, Linehan, 2002; Соколова, Сотникова, 2006).
Другой термин – «намеренное самоповреждение» («deliberate self-injury») – это сознательное нанесение себе телесного ущерба (порезы, увечья) без суицидальной интенции, чаще встречающееся в подростковом и раннем взрослом возрасте, а в клинической практике характерное для пограничного личностного расстройства. К функциям такого самоповреждения относят: облегчение негативных переживаний, регуляцию эмоциональных «взрывов», завершение диссоциативных состояний и попытки влияния на межличностные отношения – то есть манипуляцию (Chiesa, Sharp, Fonagy, 2011). В ходе лечения повторяющиеся эпизоды самоповреждения ухудшают состояние самих пациентов, их родственников и работающих с ними специалистов. Сравнение групп пациентов с личностными расстройствами, различающихся по наличию (или отсутствию) эпизодов
самоповреждения, показывает, что аудодеструктивность как симптом существенно затрудняет лечение и «утяжеляет» состояние. В анамнезе таких пациентов чаще встречаются прогностически неблагоприятные обстоятельства: ранняя материнская депривация, сексуальное насилие, коморбидность с заболеваниями оси I по DSM, суицидальные попытки и госпитализации в психиатрический стационар (Chiesa, Sharp, Fonagy, 2011).
Разнообразие феноменологии аутодеструктивных действий, включающих в себя многократные попытки суицида, не закончившиеся смертью, позволяет расширить понятие «парасуицид» не только до «неудавшихся» попыток реализации осознанного желания лишить себя жизни, но и до многочисленных актов самоповреждения, мотивация которых неоднородна и защитно-бессознательна (Соколова, 2015; Соколова, Сотникова, 2006). Такая динамика проявляется в
«негативистичном, разрушительном самоотношении; в соответствующих формах социальной практики (системы бесконечного и навязчивого духовного и физического самосовершенствования); в индивидуальных стилях жизни, таких как мания перфекционизма и погружение в безудержные злоупотребления» самого разного характера (Соколова, 2015, с. 104).
С философской точки зрения, самоубийство – неоднозначная проблема: мнения разделились на тех, кто оправдывает самоубийство и признает человека свободным управлять своей жизнью, и тех, кто считает, что самоубийство недопустимо. Чхартишвили в своей книге «Писатель и самоубийство» провел исторический анализ существующих позиций: «против» суицида высказывались Платон и Аристотель, отцы церкви и Фома Аквинский, Спиноза, Кант, В. Соловьев, Н. Бердяев и А. Шопенгауэр: самоубийцу обвиняют в малодушии, слабости, преступлении нравственного закона и закона природы.
Внутри другого лагеря обоснования разнятся: эпикурейцы считали, что правильнее умереть, чем терпеть страдания, другие (Плутарх, Валерий Максим) говорили, что уйти надо в то мгновение, когда счастлив. Морис Бланшо, например, считает самоубийство необходимым условием существования. Важной темой становится независимость, возможность принять решение, не зависящее ни от кого другого. В защиту суицида высказывались и Д.Юм, и Ф.Ницше: «Свою смерть
хвалю я вам, свободную смерть, которая приходит ко мне, потому что я хочу» (Чхартишвили, 2008).
Проблема свободного выбора суицида обсуждается также с экзистенциальных позиций (Леонтьев, 2008): принятие такого решения требует осмысления смерти как одной из потенциальных возможностей, то есть рефлексивного, трансцендентного взгляда, парадоксально повышающего ценность жизни. Однако именно «свобода» ставится под сомнение в силу часто вынужденного характера суицидальной попытки в отсутствие других, не буквально-телесных, а символических способов справиться с невыносимыми внешними обстоятельствами или с внутренними неконтролируемыми аффектами (боль, ярость, отчаяние, страх).
Такая аргументация («суицид – как победа над жизнью и смертью, торжество свободы»), с клинико-психологической точки зрения, вписывается в картину нарциссического расстройства личности: трансгрессионность, тенденция к сверхабстракции, отделению от «грязной телесности» и переходу к чистой идее вследствие краха перфекционных устремлений и специфических переживаний злокачественной обиды и страха (Соколова, Сотникова, 2006; Соколова, Цыганкова, 2011).
Актуальность рассмотрения суицидального поведения в контексте личностных расстройств (Seibert, 2012; Каргин, Холмогорова, Войцех, 2009) объясняется высокой частотой парасуицидов у пациентов с таким диагнозом. Среди пациентов, удовлетворяющих диагнозу пограничного расстройства личности, 70- 75% имеют эпизод парасуицидального поведения (Керер, Кохран, Лайнен, 2008). Смертность среди таких пациентов составляет около 10%, а высокая импульсивность и склонность к рисковому и самоповреждающему поведению (Каплан, Сэдок, 1994; Carlson et al., 2009; Paris, 2005) серьезно осложняют медикаментозное и психотерапевтическое вмешательство. Детальное исследование эмоциональной нестабильности при пограничном расстройстве показало, что в группе повышенного суицидального риска оказываются пациенты со значительно выраженными колебаниями настроения и интенсивными негативными переживаниями (Links et al., 2008). Способ совершения попытки, как правило, – импульсивное принятие больших доз препаратов без летального исхода,
спровоцированное трудностями в близких отношениях. Порезы также встречаются и, зачастую, выполняют функцию регуляции дисфорических эмоций и могут приобретать характер зависимости (Oumaya et al., 2008; Pridmore, Bowen, 2009). Такое безрассудное, отчаянное поведение – способ «оживить» себя, компенсировать чувство пустоты, одиночества, брошенности и ничтожности (Соколова, Сотникова, 2006; Соколова, 2009; Blatt, Blass, 1996).
Психотерапия с такими пациентами сопряжена с высоким риском повторных парасуицидов и нуждается в особой организации. Именно работа над характером терапевтических отношений (контакт, альянс, предотвращение разрывов и отыгрываний) является главным условием эффективности (Соколова, 1995; 2009; 2010, 2015; Dimaggio, Carcione, Salvatore, Semerari, Nicolò, 2010).
Парасуицид можно рассматривать с точки зрения его символического смысла как манипулятивное поведение, выполняющее определенные защитные и адаптивные функции (снижение ощущения одиночества; отыгрывание ярости; структурирование фрагментарного Я; налаживание эмоциональной связи с другими) (Соколова, Сотникова, 2006). Несмотря на то, что не все выделяемые авторами (Амбрумова, Тихоненко, 1980) мотивы суицида имеют своей целью осознанное воздействие на окружающих, попытка самоубийства всегда встроена в контекст межличностных отношений и, исходя из теории коммуникации, неизбежно имеет прагматический смысл (Вацлавик и др., 2000). Дополнительно усложняет проблему диагностики манипулятивного мотива суицида зачастую бессознательный характер совершаемой попытки, а также намеренное нежелание раскрывать истинные причины в постсуицидальный период (Соколова, Сотникова, 2006).
Основываясь на когнитивной модели депрессии исследователи выделяют четыре предиктора суицидального поведения, характеризующих мотивацию совершения попытки: депрессия, безнадежность (Beck et al., 1990), мотивация, основанная на внутренних изменениях, и экстрапунитивная / манипулятивная мотивация. Наиболее значимым предиктором называют внутренние переживания разрушения личности, невыносимые эмоциональные состояния, и тогда мотивом становится избегание и поиск облегчения посредством суицида или парасуицида (Johns, Holden; Holden, Kroner, 2003).
С точки зрения Шнейдмана, попытка суицида находится в области максимально выраженных чувств Боли (pain), Смятения (perturbation) и внутреннего или внешнего Давления (press). Такая формулировка позволяет встроить исследования парасуицида в уже существующие исследования перцептивных стилей, внимания, памяти, стилей мышления, способности к контролю и импульсивности, различий в реакции на стресс и т.д. (Шнейдман, 2001). Такие исследования проводятся в рамках стилевого представления о взаимодействии человека с миром: особенностей восприятия, мышления, построения я- и объект- репрезентаций, возможностей регуляции эмоций (Соколова, 1995, 2007, 2009). Стилевая модель позволяет выделять мотивационно-личностный и операционально- технический компоненты, структурные и функциональные особенности каждого из них в отдельности и способы взаимодействия в системе самосознания.
Отличительной особенностью пациентов с пограничной личностной организацией, в частности, совершивших суицидальную попытку, является хрупкость и сверхзависимость самооценки от мнения значимых других, а также дефицитарность и диффузность собственного я (Соколова, 2015). Патологизирующим фактором выступает перфекционизм с особой мотивационной и когнитивной структурой. В группе совершивших суицидальную попытку при высоком уровне перфекционизма преобладает не мотивация достижения, а мотивация избегания неудач. При этом высокие, изнурительные требования к себе воспринимаются как навязанные со стороны других людей (социально предписанный перфекционизм). Складывается противоречивая мотивационная система: с одной стороны, оценка других крайне важна, с другой – их требования кажутся недостижимыми и слишком сложными, что фактически дезорганизует деятельность (Соколова, Цыганкова, 2011b). В данном случае социально предписанный перфекционизм можно рассматривать как воспринимаемое внешнее Давление, по модели Шнейдмана, повышающее суицидальный риск.
Обнаружены и качественные различия мотивации: индивидуальные, эгоистические ценности преобладают над просоциальными, а конкретные – над абстрактными, надситуативными (Соколова, Цыганкова, 2011a). Дефицит ценностно-смыслового опосредствования сужает возможности саморегуляции, что
приводит к непосредственным телесным отыгрываниям аффектов (ярости, тревоги, отчаяния), в том числе – парасуицидам.
К нарушениям операционально-технического компонента перфекционного стиля личности относятся специфические искажения мышления, связанные с описанными выше мотивационными нарушениями: категоричность, сверхобобщения и преувеличения, императивность, игнорирование ограничений и нарушения дифференциации. Таким образом, оба компонента не функционируют изолированно, а представляют собой целостный стиль, реализуемый на разных уровнях: от ценностно-смыслового до когнитивного «оснащения».
Другое исследование (Соколова, Коршунова, 2007) посвящено аффективно- когнитивному стилю репрезентаций объектных отношений в клинике пограничного личностного расстройства и парасуицидального поведения. Закрепившиеся паттерны межличностных отношений, сложившихся еще в раннем опыте привязанности и ставших стереотипами, влияют на актуальную коммуникацию и способы организации эмоционального опыта, в том числе, совладания с экстремальной аффективной нагрузкой (разрыв связей, сепарация, потеря). К характерным мотивационным особенностям этого стиля относятся: «враждебно- деструктивный тон отношений, низкая способность к самостоятельности и равноправному сотрудничеству (высокая психологическая зависимость в межличностных отношениях), доминирование в тематическом содержании репрезентаций эмоционального опыта потери» (Соколова, 2015, с. 291). Операциональным нарушением является дисбаланс процессов дифференциации- интеграции, что не позволяет построить целостные и согласованные образы других с понятными границами, непротиворечиво выстроенными во времени, а также поляризует аффективную окрашенность, формируя центральный конфликтный паттерн отношений: от прилипчивой привязанности до полного безразличия (Соколова, 2015; Соколова, Коршунова, 2007). На уровне поведения это проявляется в дефиците отношений сотрудничества, переживании пустоты и одиночества, обесценивании привязанности и в овеществляющем отношении к другим людям.
Продолжением исследований особенностей самосознания, построения я- и объект-репрезентаций (их ясности и стабильности в противовес разрозненности и
поляризованности) и возможностей регуляции эмоций (в том числе, толерантности к аффектам) при пограничной патологии и суицидальном поведении выступает проблема нарушений ментализации: дефицитарность репрезентаций как собственных мыслей и чувств, так и переживаний других людей искажает процесс коммуникации и ведет к закреплению частичных, фрагментарных – манипулятивных – способов взаимодействия, главная цель которых – восполнение неудовлетворенных потребностей. Разрушение устойчивых, основанных на примитивных защитных механизмах, систем коммуникации может вызывать непереносимое чувство стыда или ярости и приводить к аутоагрессивным действиям.
Таким образом, необходимость превенции суицидальных попыток, уровень которых в России остается высоким, обуславливает актуальность теоретического анализа проблемы и выделения разных форм суицидального поведения, среди которых не только «истинный» суицид, но и незавершенные полимотивированные осознанные и бессознательные попытки. Самоповреждающее поведение разнообразно в своей феноменологии (различные виды рискового и намеренно деструктивного поведения: порезы, отравления, собственно, парасуицид) и имеет диагностическое значение в клинике тяжелых личностных расстройств. Парасуицид встроен в коммуникацию и обладает прагматическим смыслом в межличностных отношениях, а также выполняет функцию регуляции аффектов, в виду дефицитарности других, более зрелых и опосредованных способов регуляции, особенностей когнитивных процессов и, шире, дезинтеграции идентичности. Парасуицид может рассматриваться как целостный манипулятивный стиль поведения с особой конфигурацией мотивационного и операционального компонентов, исследование структуры и функций которых должно опираться на теоретические модели манипуляции, ее формы и функции, а также связь с процессами социального познания и формирования репрезентаций Я и других людей.
§1.2. Философское понимание манипуляции
«Манипулятивную философию», зародившуюся «в результате умышленной подмены трансцендентной силы Богов и Законов на властный произвол авторитета»
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
