Диссертация (1097617), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Возраст пациентов от 27 до 91 года, 32 мужчины и 44 женщины.Исследования воздействия импульсно-периодического лазерного излучения наструктуру глаза человека проводились с помощью двух различных технологий,использующих лазеры: (1) диодный лазер фирмы «Милон» (Санкт-Петербург, Россия) сизлучением на длине волны 1,56 мкм, мощностью от 0.2 до 5 Вт в импульсно-периодическом225режиме с длительностью импульса 200 мс и частотой следования импульсов 2,5 Гц;(2) диодный лазерный офтальмокоагулятор OcuLight SLx фирмы «Iridex» (США) сизлучением на длине волны 0,83 мкм, мощностью от 0,5 до 3 Вт, с длительностью импульсовот 100 до 1000 мс. В клинических исследованиях в основной группе использовался методоблучения (1), а в группе сравнения с целью снижения ВГД применяли методтранссклеральной циклокоагуляции (2).
Соответственно пациенты были распределены на двегруппы: группа 1 - длина волны 1,56 мкм (основная группа) - 49 пациентов; группа 2 - длинаволны 0,83 мкм (группа сравнения) - 27 пациентов.Доставка лазерного излучения в обоих случаях осуществлялась оптоволокном сдиаметром 600 мкм. Измерение выходной мощности излучения из торца оптоволокнапроизводилось измерителем мощности Fieldmaster («Coherent», США).Обе группы стандартизировались по полу и возрасту, среднему исходному уровнюВГД (средний уровень ВГД 43,6±7,9 и 44,0±6,8 мм рт.ст.
в 1 и 2 группе соответственно),остроте зрения и срокам наблюдения с момента постановки диагноза глаукома, а также понозологическим формам рефрактерной глаукомы (РГ), по сопутствующей патологиибольного глаза.Во всех случаях процедуру проводили в условиях местной инстилляционнойанестезии (Sol. Аlkaini 1%), ретробульбарной анестезии и акинезии век (2% растворлидокаина). После наложения векорасширителя торец световолокна с внешним диаметром600 мкм помещали на склеру на расстоянии 1.5÷2 мм от хирургического лимба (с умереннымвдавлением). Всего на склеру по всей окружности (270°), минуя меридианы 3 и 9 часов,наносили около 40 лазерных аппликаций на одинаковом (200 мкм) расстоянии друг от друга(таблица 6-2) [Аветисов и др., 2015].Таблица 6-2.
Общие характеристики лазерного излучения,использованного в обеих группахДлинаДлительностьЧислоДлительностьволны,импульса, мсимпульсов навоздействия накаждую точку,каждую точку, смкмМощностьизлучения, ВтГруппа 11,562001540,9Группа 20,871000111,8Соответствующие изменения динамики уровня ВГД после лазерного лечения в обеихгруппах представлены на Рис. 6.73 и Рис. 6.74.226Серьезных осложнений в виде гипотонии и фтизиса не отмечали ни в одном случае.Процент гипотензивного эффекта ко 2 месяцу наблюдений составил 78% в первой группе и56% во 2 группе без дополнительной гипотензивной терапии.
К концу 6 месяца полныйгипотензивный эффект наблюдали у 73% пациентов первой группы и 54% пациентов 2-ойгруппы.В обеих группах уровень ВГД через 2 месяца после лазерного вмешательства имелтенденцию к понижению, однако к концу 6 месяца в группе 2 (сравнения) уровень ВГДначинал повышаться, тогда, как в группе 1 (основной) отмечали стабильность результата(соответственно 25,3±4,7 мм.рт.ст.
и 19,4±2,2 мм.рт.ст.).Рис. 6.73. Динамика уровня ВГД в основной группе после лазерного лечения.Рис. 6.74. Динамика уровня ВГД в группе сравнения после лазерного лечения.227Исследования с использованием ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) показалиутолщение склеральной ткани в зоне лазерного воздействия одновременно с незначительнымистончением цилиарного тела, что подтверждает экспериментальные данные оформировании в склере новых пор. При этом указанные УБМ-изменения, а такжегипотензивный эффект в основной группе пациентов оказался более выраженным, чем вгруппе сравнения.Клинические результаты показали положительную динамику нормализации ВГД.
Дляосновной группы через месяц после лазерной процедуры ВГД стабилизируется и остается наодном уровне в течение всего последующего времени наблюдения (12 месяцев). В группесравнения снижение ВГД было достигнуто за счет частичной коагуляции цилиарного тела исоответствующего уменьшения продукции ВГЖ.Преимуществами новой технологии контактного лазерного импульснопериодического воздействия Er-glass волоконного лазера с длиной волны (1,56мкм) впроекции плоской части цилярного тела у больных резистентными формами глауком посравнению с традиционной транссклеральной лазерной циклодеструкцией с помощьюнепрерывного излучения диодного (на основе Ga-Ars) лазера (0,83мкм) являются: а) болеещадящий характер воздействия; б) более выраженный гипотензивный эффект [Аветисов идр., 2015].6.3.5.
Стабилизация пор в склере при эффекте снижения ВГД.Микроскопия структурированного облучения с высоким разрешениемКлинические результаты гипотензивного эффекта повышения гидропроницаемостисклеры подтвердили долговременный характер нормализации ВГД. Причина стабильностиВГД, обусловлена сохраняющейся высокой гидропроницаемостью склеры, связанной состабильностью тонкой пористой структуры (гистологические исследования показали, чтокрупные поры в склере со временем имеют тенденцию зарастать). Механизм стабилизациимелких не зарастающих пор может быть обусловлен образованием газовых пузырьковсубмикронного размера, стабилизирующих мелко-пористую систему. Предполагалось [Baumet al., 2014] что стабильность самих газовых пузырьков обусловлена положительнымиионами, покрывающими поверхность пузырьков. Это предположение было подтверждено спомощью микроскопии структурированного облучения с высоким разрешением.
Этот методпозволяет фокусироваться на различном расстоянии под поверхностью. Передисследованием образец лазерно-модифицированной в «оптимальном» для склеры режиме228обрабатывался препаратом «Fluo-4 Calcium Indicators», являющимся маркером ионовкальция. Оболочка газового пузырька, располагающегося в устье поры, представлена на Рис.6.75, где размещены оптическая картина (сверху) и картина того же участка, полученная спомощью микроскопии структурированного облучения с высоким разрешением.Рис. 6.75.
Склера, облученная в «оптимальном» режиме, оптическая картина (сверху) икартина того же участка, полученная с помощью микроскопии структурированногооблучения с высоким разрешением. Ширина кадра 30 мкм.Результаты микроскопии структурированного облучения с высоким разрешениемподтвердили образование газовых пузырьков, стабильность которых обусловлена ионнымпокрытием их оболочки, за счет чего пористая структура сохраняется длительное время.Именно этот механизм объясняет стабильность (сохранение результата в течении года)клинических исследований (пункт 6.3.4.).2296.3.6. Оптические методы регистрации структурных изменений в склере глаза прилазерном воздействии - основа создания контрольных систем с обратной связью.Эффективность и безопасность лазерного вмешательства в офтальмологииопределяется выбором и применением оптимальных параметров лазерного излучения(длиной волны, мощностью, интенсивностью излучения, длительностью импульса и общимвременем воздействия), которые должны быть адекватны характеру и объекту воздействия.Тем не менее, для реальной ткани при реальных мощностях поглощение может бытьболее сильным и происходить в более широком спектральном диапазоне из-за появленияновых уровней поглощения на неоднородностях структуры.
Этим определяетсянеобходимость создания контрольных систем с обратной связью, позволяющихконтролировать ситуацию в реальном времени. В основу таких контрольных систем могутбыть положены оптические методы регистрации структурных изменений в тканях глаза прилазерном воздействии.Первым шагом к созданию таких систем было исследование динамики светорассеянияв роговице и склере глаза, облучаемых импульсно-периодическим лазерным излучениемразной интенсивности, длительности и частоты следования лазерных импульсов.Для проведения экспериментов по динамике рассеяния и пропускания излученияколлективом была собрана специальная оптоволоконная система (Глава 1), позволяющаяоблучать образец одновременно двумя длинами волн 1,56 мкм и 0,53 мкм [Yuzhakov et al.,2013]. Излучение лазера подавалось через оптическое волокно диаметром 600 мкм под углом90° на образцы исследования.
Регистрация инфракрасного прошедшего сигнала,происходила в оптическом многоканальном анализаторе, там же сигнал оцифровывался.Исследовались непрерывный и импульсно-периодический режимы воздействия напаралимбальную область склеры глаза минисвиней при различных значениях мощностиизлучения.Изучались следующие режимы (Рис. 6.76): №1 - Режим непрерывный с мощностьюизлучения 0,4 Вт; №2 - Режим импульсно - периодический с мощностью излучения 0,56 Вт ичастотой повторения 1,4Гц; №3 - Режим импульсно - периодический с мощностью излучения0,75Вт и частотой повторения 5Гц; №4 - Режим импульсно - периодический с мощностьюизлучения 0,9Вт и частотой повторения 2,5Гц; №5 - Режим импульсно - периодический смощностью излучения 0,75Вт и частотой повторения 2,5Гц.230Рис.
6.76. Динамика прошедшего сигнала 1,56 мкм. Вертикальным штрихом вниз обозначенминимум сигнала, а вверх - максимум. Кривые помечены цифрами, совпадающими с номеромрежима облучения.По результатам исследования светорассеяния в роговице и склере глаза [Yuzhakov etal., 2013], был сделан вывод, что полученные зависимости динамики инфракрасногопрошедшего сигнала от времени имеют экстремумы, характеризующие возможноенаступление структурных изменений в тканях, и при изменении параметров лазерногоизлучения, данные экстремумы сдвигаются по времени (Рис. 6.76).Экстремумы сигнала сдвигаются вправо, при увеличении мощности или уменьшениискважности лазерного режима облучения образца.
Эксперименты по гидропроницаемостидля выбранных режимов показали, что максимальная гидропроницаемость достигается напервом ниспадающем участке графика - до 80% от времени достижения минимума.Измерение динамики интенсивности света, рассеянного в различных направлениях,позволило определить условия облучения, при которых рассеяние света достигаломаксимального значения. Установлена чёткая корреляция между результатами измеренийгидропроницаемости склеры и результатами измерений ее оптических характеристик[Yuzhakov et al., 2013; Большунов и др., 2011].Таким образом, измерение динамики интенсивности света, рассеянного в различныхнаправлениях, позволило определить условия облучения, при которых рассеяние светадостигало максимального значения, что может быть объяснено образованием пор и каналов всклере и подтверждается проведенными АФМ-исследованиями.231Выводы по результатам главы 6(1) предложен и изучен механизм лазерного разрушения пленок вторичной катаракты,разработаны рекомендации по совершенствованию лазерной технологии удаления пленоквторичной катаракты.(2) исследован принципиально новый подход к коррекции рефракции, механизмкоторого основан на модификации структуры и поля механических напряжений роговицыглаза путем лазерного неабляционного воздействия.(3) предложена, обоснована и начала применяться в клинике новая технологиянормализации внутриглазного давления для лечения больных резистентной формойпервичной открытоугольной глаукомы.В результате проведенных исследований по воздействию на пленки вторичнойкатаракты, построенные теоретические модели и полученные экспериментальные данныепозволили оптимизировать технологию лазерного лечения вторичных катаракт, меняяпараметры облучения (плотность мощности) в процессе воздействия.
Показано, что с цельюувеличения безопасности лазерной процедуры целесообразно при воздействии на «мягкую»форму вторичной катаракты уменьшать энергию лазерных импульсов и их количество посравнению с режимом, применяемым для воздействия на «твердую» форму вторичнойкатаракты.В результате проведенных исследований по изменению рефракции глаза, былапоказана эффективность коррекции формы и рефракции роговицы с помощью лазерногоизлучения с кольцеобразным распределением.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
