Ответы на вопросы из коллекции "Инфекция, ассоциированная с ортопедическими имплантатами (по утвержденным клиническим рекомендациям) - 2024"

Чувствительные к рифампицину метициллин-устойчивые стафилококки в настоящее время не относят к проблемным возбудителям, поскольку в отношении сформированных ими биоплёнок эффективна комбинированная терапия, включая комбинацию

• ампициллина с рифампицином
• ванкомицина с рифампицином
• даптомицина с рифампицином
• тетрациклина с рифампицином

Хирургическое формирование постоянного свищевого хода с постоянным назначением низких доз антибактериальной терапии можно рекомендовать только при наличии следующих условий

• выполнение полноценной санации гнойного очага с удалением инфицированного эндопротеза невозможно из-за ослабленного состояния пациента
• протез стабилен
• у пациента есть признаки системной инфекции
• у пациента нет признаков системной инфекции
• этиология инфекции обусловлена низковирулентным возбудителем с хорошей чувствительностью к пероральным антибиотикам

Факторами, предрасполагающими к возникновению инфекции после проведенного остеосинтеза, являются

• алкоголизм
• мужской пол
• сахарный диабет
• средний возраст

У пациента с имплант-ассоциированной инфекцией могут иметь место следующие характерные признаки

• выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области протезированного сустава любым методом
• гнойное отделяемое из дренажа, установленного в полость оперированного сустава
• отёк сустава
• свищевой ход, идущий в полость сустава

Трудные для эрадикации возбудители - это штаммы микробных патогенов

• вызывающие хроническую (рецидивирующую) имплант-ассоциированную инфекцию
• обладающие антибиоплёночной активностью
• устойчивые к антибиотикам
• чувствительные к антибиотикам нового поколения

Трудные для эрадикации возбудители устойчивы к следующим трём препаратам

• к ампициллину
• к левофлоксацину
• к рифампицину
• к фосфомицину

Существенную роль в определении тактики лечения перипротезной инфекции играют следующие три фактора

• вид остеосинтеза (погружной или наружный)
• механизм травмы (прямой удар или сверхсильное сгибание)
• определение консолидации перелома (определяется или не определяется)
• стабильность остеосинтеза (стабильный или нестабильный)

Спейсер представляет собой

• имплантат, предназначенный для временной замены эндопротеза
• имплантат, предназначенный для замещения дефекта костной ткани при ревизионной операции по поводу имплант-ассоциированной инфекции
• индивидуально изготовленное ортопедическое устройство
• постоянный эндопротез

Спейсер блоковидный

• обеспечивает артикуляцию при имплантации в область поражённого сустава
• обеспечивает локальное антибактериальное действие
• представляет собой изготовленную вручную конструкцию из костного цемента, не имеющую артикулирующих поверхностей
• представляет собой макет импланта с двумя блоковидными суставными поверхностями

Спейсер артикулирующий

• ограничивает подвижность поражённого сустава
• представляет собой временный эндопротез
• представляет собой постоянный эндопротез
• сохраняет функцию поражённого сустава

Рифампицин, высоко активный в отношении стафилококковых биоплёнок, рекомендовано назначать в составе комбинированной терапии с

• ампициллином
• левофлоксацином
• моксофлоксацином
• тетрациклином

Реабилитационные мероприятия после радикального лечения перелом-ассоциированной инфекции, включают в себя комплекс мероприятий, таких как

• лечебная физкультура
• массаж
• ортопедические пособия
• тепловые процедуры
• физиотерапия

Противопоказаниями к одноэтапному ревизионному эндопротезированию являются

• дефекты и плохое качество кости
• недостаточный объём мягких тканей для закрытия послеоперационной раны
• неограниченное инфекционное воспаление мягких тканей
• ограниченное инфекционное воспаление мягких тканей
• синдром системной воспалительной реакции

Противопоказаниями к двухэтапному ревизионному эндопротезированию при перипротезной инфекции являются

• высокий уровень резистентности возбудителей к антибиотикам
• декомпенсация сопутствующих заболеваний
• дефицит мягких тканей, которых недостаточно для укрытия послеоперационной раны
• неограниченное естественными барьерами инфекционное воспаление мягких тканей (острый некротический фасциит, гнойные затёки в межфасциальное пространство и пр.)
• обширные дефекты кости, не позволяющие в дальнейшем имплантировать эндопротез

Программа реабилитация пациента не отличается от стандартной в случае имплантации

• артикулирующего спейсера
• преформированного спейсера
• статического спейсера коленного сустава
• статического спейсера тазобедренного сустава

При подозрении на наличие имплант-ассоциированной инфекции врачу-ортопеду или врачу-хирургу рекомендовано провести общий осмотр с целью выявления

• классических локальных клинических симптомов воспаления
• классических системных клинических симптомов воспаления
• повышения локального мышечного тонуса в области оперированной конечности
• повышения механической нагрузки на оперированную конечность

При перипротезной инфекции однозначным показанием к выполнению спиральной компьютерной томографии служит

• дефект костей, образующих вертлужную впадину
• замедление консолидации перелома
• наличие свищевого хода
• наличие секвестров

При отсутствии противопоказаний, пациентам с имплант-ассоциированной инфекцией для усиления антимикробного эффекта в отношении микробных биоплёнок и внутриклеточно расположенных возбудителей в большинстве случаев рекомендовано назначение комбинированной терапии на срок не менее

• 1 недели
• 2 недели
• 3 недели
• 6 недель

При назначении антибактериальной терапии необходимо со стороны пациента

• оценивать возможность принимать препараты внутрь
• оценивать функцию легких
• оценивать функцию печени
• оценивать функцию почек
• учитывать лекарственную непереносимость в анамнезе

При имплант-ассоциированной инфекции симптоматическая терапия включает

• адекватное обезболивание
• нутриционную поддержку
• препараты железа
• системную антибактериальную терапию
• фармакологическую профилактику венозных тромбоэмболических осложнений

При имплант-ассоциированной инфекции, отсрочка начала лечения или нарушение сроков проведения этапов лечения

• допустима на срок до 3-х недель
• при генерализации инфекционного процесса может привести к летальному исходу
• приводит к снижению показателей эффективности лечения
• утяжеляет прогноз на успешное купирование инфекции у конкретного больного

Признаки инфекции, вовлекающей область протезированного сустава или область перелома и/или остеосинтеза, можно выявить

• на рентгенограммах сустава в прямой и боковой проекциях
• при микробиологическом исследовании
• при паталого-анатомическом исследовании
• при фистулографии

По сравнению с перипротезной инфекцией, перелом-ассоциированная инфекция, как правило, характеризуется

• более частым назначением стартовой эмпирической антибактериальной терапии
• необходимостью обеспечения биомеханической стабильности повреждённого сегмента конечности
• необходимостью повторных операций для коррекции фиксаций, закрытия мягкотканных дефектов
• отсутствием необходимости повторных операций для коррекции фиксаций
• худшим состоянием перифокальных тканей (что определяется характером и тяжестью травмы)

После установки ортопедического импланта своевременное выявление у пациента признаков развития инфекции в области хирургического вмешательства и проведение последующих лечебных мероприятий в большинстве случаев

• позволяет вовремя заменить имплант
• позволяет сохранить имплант
• предупредить развитие глубокой имплант-ассоциированной инфекции
• предупредить хронизацию инфекционного процесса

Полимикробная инфекция является причиной имплант-ассоциированной инфекции в

• 16-32% случаев
• 2-3% случаев
• 5-15% случаев
• 7% случаев

По классификации Gustilo-Anderson, самую низкую частоту инфицирования имеют следующие 2 типа переломов

• закрытые переломы типа Густило I
• открытые переломы типа Густило I
• открытые переломы типа Густило III B
• открытые переломы типа Густило III C

План реабилитации пациента, прооперированного по поводу перипротезной инфекции, в каждом случае разрабатывают индивидуально, в зависимости от

• дефекта кости
• наличия инфекционного воспаления
• обстоятельств, связанных с личностью пациента
• пола
• степени поражения мягких тканей

Перипротезная инфекция имеет следующие три характеристики

• представляет собой частный случай имплант-ассоциированной инфекции
• развивается после имплантации эндопротеза
• это острая или хроническая инфекция в области хирургического вмешательства
• это острая или хроническая инфекция на отдалении от хирургического вмешательства

Перелом-ассоциированная инфекция - острый или хронический инфекционный процесс, который может развиться

• в области окружающих мягких тканей
• в области перелома костей
• в области элементов остеосинтезирующего устройства
• на отдалении о места перелома

Пациенту с подтверждённой или подозреваемой имплант-ассоциированной инфекцией, для дальнейшего микробиологического исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы рекомендуется

• интраоперационное взятие двух образцов перипротезных тканей
• интраоперационное взятие не менее трёх образцов перипротезных тканей
• интраоперационное взятие одного образца перипротезных тканей
• исследование удалённых имплантов

Пациентам, у которых предшествующий диагностический поиск не дал убедительных результатов за или против наличия перипротезной инфекции, рекомендуется в синовиальной жидкости определить один из следующих биомаркеров воспаления

• D-лактат
• интерлейкин-6
• лейкоцитарную эстеразу
• прокальцитонин

Пациентам с тяжёлым течением сопутствующих заболеваний, которые не могут перенести оперативное вмешательство, рекомендуется назначение супрессивной антибактериальной терапии без выполнения радикального хирургического вмешательства. У такого подхода есть три задачи

• обеспечить стабилизацию сустава
• поддержать функционирование сустава
• предотвратить генерализацию инфекции
• снизить симптомы острого инфекционного процесса

Пациентам с подозрением на имплант-ассоциированную инфекцию, у которых не удалось получить синовиальную жидкость/раневое отделяемое из очага предполагаемой инфекции, рекомендовано выполнить

• магнитно-резонансную томографию
• повторную пункцию синовиальной сумки сустава и/или пункцию мягких тканей под контролем УЗИ для получения синовиальной жидкости/раневого отделяемого и его последующего микробиологического исследования
• спиральную компьютерную томографию
• трёхфазную сцинтиграфию мягких тканей и костей

Пациентам с острой послеоперационной или острой гематогенной перипротезной инфекцией рекомендована радикальная хирургическая обработка с промыванием раны, сохранением хорошо фиксированных компонентов эндопротеза (РСЭП) и длительной антибактериальной терапией при соответствии следующим критериям

• возможен длительный (до 3-х месяцев) курс антибактериальной терапии
• компоненты эндопротеза стабильны
• наличие фасциита или целлюлита
• отсутствует возбудитель, устойчивый к пероральным антибактериальным препаратам
• отсутствует неотграниченное инфекционное воспаление мягких тканей (целлюлит, фасциит и пр.)

Пациентам с имплант-ассоциированной инфекцией перед операцией и в послеоперационном периоде на фоне антибиотикотерапии рекомендована оценка следующих трёх показателей

• показатель гематокрита
• уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
• уровня креатинина в крови
• уровня общего белка в крови

Пациентам с выраженными острыми симптомами инфекционно-воспалительного процесса на фоне имплант-ассоциированной инфекции при отсутствии возможности выполнить радикальное хирургическое вмешательство в полном объёме рекомендовано в условиях любого отделения хирургического профиля

• выполнить вскрытие синовиальной сумки/флегмоны
• выполнить дренирование синовиальной сумки/флегмоны
• назначить антибактериальную терапию
• направить в стационар соответствующего профиля

Остеомиелит является последовательным этапом развития хронической имплант-ассоциированной инфекции при следующих двух условиях

• на фоне рационального лечения
• после удаления неинфицированной конструкции
• при отсутствии рационального лечения
• при сохранении инфицированной конструкции

Основными показаниями к двухэтапному ревизионному эндопротезированию является

• высокий уровень резистентности возбудителей к антибиотикам
• декомпенсация сопутствующих заболеваний
• невозможность выполнения операций другого типа при острой перипротезной инфекции
• острое инфекционное воспаление перипротезных мягких тканей; наличие других не санированных очагов инфекции
• хроническая послеоперационная или гематогенная (в том числе и рецидивирующая) перипротезная инфекция

Определение уровня прокальцитонина (ПКТ) является обоснованным

• в случаях подозрения на генерализацию инфекционного процесса у пациента с имплант-ассоциированной инфекцией
• во всех случаях подозрения на имплант-ассоциированную инфекцию
• для исключения или подтверждения сепсиса
• для оценки эффективности лечения сепсиса

Одноэтапное ревизионное эндопротезирование рекомендовано пациентам с перипротезной инфекцией (ППИ)

• возбудитель до операции не идентифицирован
• если позволяет материально-техническое состояние стационара
• если позволяет уровень квалификации персонала
• при наличии идентифицированного до операции возбудителя, чувствительного к антибактериальным препаратам с высокой биодоступностью
• при наличии хорошего состояния мягких тканей в области инфекции

Одноэтапное ревизионное вмешательство включает в себя следующие три элемента

• одномоментную радикальную хирургическую обработку очага инфекции
• тщательное удаление всех инородных тел, включая костный цемент
• установку нового импланта
• фиксацию старого импланта

На первом этапе ревизионного остеосинтеза выделяют следующие три основные задачи из перечисленных ниже

• восполнение пострезекционного дефекта кости ауто- или аллокостью
• купирование инфекционного процесса посредством удаления инфицированного импланта
• резекция нежизнеспособных фрагментов костной ткани
• стабилизация оперированного сегмента конечности

На первом этапе диагностики перипротезной или перелом-ассоциированной инфекции необходимо провести

• клиническое обследование
• лабораторное анализы крови
• магнитно-резонансную томографию
• рентгенографию

На первом этапе двухэтапного ревизионного остеосинтеза - хирургического лечения перелом-ассоциированной инфекции

• выполняют радикальную хирургическую обработку очага инфекции с удалением инфицированного импланта
• заполняют дефект кости
• проводят пластическое замещение мягкотканных дефектов при их наличии
• проводят стабилизацию оперированного сегмента конечности

Наиболее частыми причинами персистирующего и рецидивирующего характера инфекционного процесса являются

• возраст пациента
• выбор неверной хирургической тактики
• нерациональное применение антибиотиков
• половая принадлежность пациента

На втором этапе диагностики перипротезной или перелом-ассоциированной инфекции выполняют

• магнитно-резонансную томографию
• пункцию возможного гнойного очага с микробиологическим (культуральным) исследованием раневого (гнойного) отделяемого в случае перелом-ассоциированной инфекции
• пункцию возможного гнойного очага с микробиологическим (культуральным) исследованием синовиальной жидкости в случае перипротезной инфекции
• рентгенографию

К трудным для эрадикации возбудителям, вызывающим трудноизлечимую перипротезную инфекцию, относят

• ампициллин-устойчивые энтерококки
• пенициллин-устойчивые пневмококки
• рифампицин-устойчивые стафилококки
• флуконазол-устойчивые грибы рода Candida

Консультация специалиста по антимикробной химиотерапии рекомендована тем пациентам, у которых имплант-ассоциированная инфекция

• вызвана золотистым стафилококком
• вызвана полирезистентными штаммами возбудителей
• при развитии нежелательных явлений при приёме антибактериальных препаратов
• при рецидивирующем течении инфекции

Классификация перипротезной инфекции по глубине расположения инфекционного процесса позволяет в ряде клинических случаев

• отказаться от ревизии эндопротеза с сохранением функционирующего импланта
• своевременно диагностировать поверхностную инфекцию в области хирургического вмешательства
• составить представление о зрелости микробной биоплёнки
• уменьшить хирургическое вмешательство до иссечения поражённых мягких тканей в пределах фасции

Классификация перипротезной инфекции по W. Zimmerly (2014) учитывает следующие два фактора

• локальный статус мягких тканей в области предстоящей операции
• состояние пациента
• степень зрелости микробной биоплёнки
• тип перипротезной инфекции (острая или хроническая)

Инфицированный ложный сустав - инфекционный процесс в области перелома костей и окружающих тканей без клинико-рентгенологических признаков консолидации отломков через

• 2 недели после остеосинтеза
• 2 средних срока сращения после остеосинтеза
• 3 недели после остеосинтеза
• 4 недели после остеосинтеза

Имплант-ассоциированная инфекция - это инфекция области установки ортопедического импланта, риск развития которой сохраняется

• в течение 1-го месяца после его установки
• в течение 1-й недели после его установки
• в течение всего срока его существования в теле пациента
• в течение первых 3-х месяцев после его установки

Имплант-ассоциированная инфекция должна удовлетворять двум следующим критериям

• вовлекает в гнойный процесс периимплатные ткани, с вовлечением костной ткани, фасциального и мышечного слоёв, подкожной клетчатки
• имеет связь с недостаточным приёмом антибактериальных препаратов
• имеет связь с хирургическим вмешательством
• является закономерным развитием основного заболевания

Замедление консолидации и усиление резорбции кости приводит к

• нестабильности синтезирующего устройства
• образованию кальцинозов в зоне перелома
• ускоренному формированию костной мозоли
• формированию псевдоартрозов

Замедление консолидации и усиление резорбции кости обусловлено накоплением в зоне перелома

• йонов кальция (преимущественно - в мягких тканях)
• йонов магния (преимущественно - в мягких тканях)
• кальцитонин-ген родственного пептида
• мембранного белка рецептор активатора лиганда ядерного фактора каппа-B (RANKL)

Жалобы пациентов с подозрением на перипротезную инфекцию могут существенно отличаться в зависимости от следующих трёх факторов - в зависимости от

• локализации импланта
• половой принадлежности пациента
• стадии инфекционного процесса (острого или хронического)
• типа импланта

Для пациентов с культуронегативной хронической перипротезной инфекцией (ППИ) рекомендовано одноэтапное ревизионное эндопротезирование

• если позволяет материально-техническое состояние стационара
• если позволяет уровень квалификации персонала
• при идентификации возбудителя
• при наличии хорошего состояния мягких тканей в области инфекции

Диагностическим критерием перипротезной инфекции является

• выделение низковирулентного возбудителя из одного образца биоматериала
• выделение низковирулентного возбудителя из удалённой конструкции
• рост вирулентного микроорганизма, взятого из тканевого биоптата
• рост вирулентного микроорганизма, взятого из удалённого компонента конструкции

Двухэтапный ревизионный остеосинтез с реконструкцией дефектов кости и мягких тканей рекомендован пациентам с острой или хронической перелом-ассоциированной инфекцией (ПАИ) при наличии

• значительного поражения костной ткани, требующего резекции и замещения пострезекционного дефекта
• неконсолидированного перелома с неудовлетворительным состоянием отломков
• объёма мягких тканей, достаточного для укрытия послеоперационной раны
• объёма мягких тканей, недостаточного для укрытия послеоперационной раны
• распространённого очага патологического процесса

Двухэтапное ревизионное эндопротезирование - хирургическое лечение перипротезной инфекции, при котором радикальная (вторичная) хирургическая обработка очага инфекции включает следующие компоненты

• купирование инфекционного процесса
• последующее удаление спейсера после купирования инфекционного процесса
• последующую установку постоянного эндопротеза после купирования инфекционного процесса
• установку временного антимикробного спейсера
• установку постоянного антимикробного спейсера

Выделяют следующие три специфических признака имплант-ассоциированной инфекции

• гнойное отделяемое
• локальный отёк тканей
• наличие абсцесса
• свищевой ход

В случае развития перелом-ассоциированной инфекции наличие инфекции

• замедляет консолидацию
• не влияет на консолидацию
• не влияет на резорбцию кости
• стимулирует резорбцию кости

Всем пациентам с подозрением на перипротезную инфекцию, поступившим для ревизионного эндопротезирования, с целью подтверждения или исключения инфекционного процесса, рекомендовано выполнить

• магнитно-резонансную томографию
• пункцию синовиальной сумки сустава для проведения микробиологического исследования синовиальной жидкости
• пункцию синовиальной сумки сустава для проведения цитологического исследования синовиальной жидкости
• спиральную компьютерную томографию

Всем пациентам с подозрением на имплант-ассоциированную инфекцию, по клиническому анализу крови необходимо оценить следующие два показателя

• показатель гематокрита
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
• уровень С-реактивного белка в сыворотке крови
• уровень концентрации D-димера

В острой стадии перипротезной инфекции пациентов беспокоят преимущественно

• гиперемия и гипертермия в области установки импланта
• наличие свищевого хода
• отёк и боль в области установки импланта
• повышение температуры тела

В классификации перелом-ассоциированной инфекции по времени манифестации инфекционного процесса принято выделять следующие типы

• острейшую инфекцию (развивается в течение первых 3-х дней после операции)
• острую инфекцию (развивается в период до 2-х недель после операции)
• отсроченную инфекцию (развивается в период от 3-х до 10 недель после операции)
• позднюю инфекцию (развивается в сроки более 10 недель после операции)

В каждом случае реабилитации пациента, оперированного по поводу перипротезной инфекции, необходимо искать компромисс между иммобилизацией больного со структурными дефектами конечностей и

• восстановлением способности к самообслуживанию
• необходимостью разработки движений
• снижением температуры
• улучшением показателей анализов крови

Ведущая роль золотистого и эпидермального стафилококка в этиологии ортопедической инфекции обусловлена следующими способностями этого микроорганизма

• способность диссеминировать по всему организму
• способностью быстро проникать и колонизировать иммунные клетки (макрофаги, нейтрофилы)
• способностью быстро формировать многоуровневые плёнки на поверхности искусственных имплантов
• способностью проникать и колонизировать остеобласты

Без удаления инфицированного импланта антибактериальную терапию следует назначать только тем пациентам

• когда имплант обеспечивает стабильную фиксацию перелома и сращение кости возможно на фоне инфекционного процесса, контролируемого антибактериальной терапией
• которые могут не перенести оперативное вмешательство
• у которых высокий риск генерализации процесса
• у которых невысокий риск генерализации процесса

Абсолютным критерием наличия как перипротезной, так и перелом-ассоциированной инфекции, является

• наличие гнойного отделяемого в области перелома, остеосинтеза или установки эндопротеза без другой известной причины
• наличие местного повышение температуры тканей
• наличие местной гиперемии тканей
• наличие свищевого хода, связанного с костью или имплантом