Методика проведения исследования щитовидной железы

3.1.1.2.

ТЕМА: Методика проведения исследования щитовидной железы.

(автор – доцент,  д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Возможности ультразвуковой диагностической аппаратуры.

2. Использование двух- и трехмерной эхографии.

3. Контролируемая ультразвуковая тонкоигольная биопсия.

1.Возможности ультразвуковой диагностической аппаратуры.

Рекомендуемые материалы

Точные сведения о строении щи­товидной железы в норме и при ее патоло­гических состояниях можно получить при использовании двумерной эхографии. Применение этого метода расширило воз­можности ультразвукового исследования щитовидной железы. С помощью двумер­ной эхографии можно определять раз­меры и контуры ЩЖ, а также ее топографоанатомические соотношения с мышцами и органами шеи. Однако этот метод не позволяет производить детальную оценку эхоструктуры и акустической плотности тиреоидной паренхимы — звуковых характеристик, на основании которых формируется заключе­ние о морфологической природе патологи­ческих процессов в щитовидной железе. Недостаточно высокая информативность аппаратуры, использовав­шейся вплоть до конца 70-х годов, связана с ее конструктивными особенностями. В этот период применялись приборы, работающие в статическом режиме (В-сканеры, от сло­ва brighteness — яркость). Двумерную эхографию широко использо­вали в диагностической радиологии вплоть до конца 70-х — начала 80-х годов. Стати­ческие В-сканеры получили применение в исследованиях, посвященных изучению при­жизненной анатомии внутренних органов в норме и при патологических состояниях. Была попытка использования приборов это­го класса и для решения таких сложных за­дач, как диагностика опухолей, определе­ние дополнительных структур в полых орга­нах, изучение изменений структуры ткани паренхиматозных органов. Успехи в области ультразвуковой диаг­ностики, в том числе — и заболеваний щи­товидной железы — связаны с разработкой и внедрением в клиническую практику ап­паратов, работающих в режиме «реального времени». В них используются датчики, генерирующие ульт­развуковые волны с короткой экспозицией и высокой частотой. В современных ультразвуковых аппара­тах применяются датчики, состоящие из одинаковых (по своим физическим харак­теристикам) пьезокристаллов. Это позволя­ет производить фокусирование эхосигналов в одной плоскости, на одинаковом расстоя­нии от поверхности датчика. Для получения более полной информа­ции при ультразвуковом исследовании при­меняют датчики линейного, секторного и конвексного типов сканирования. Датчики линейного сканирования со­стоят из множества (от 64 до 500) элемен­тов, каждый из которых продуци­рует светящуюся точку. При этом все эти пьезокристаллы расположены в одной плос­кости, перпендикулярной поверхности ли­нейного датчика. В результате формирует­ся плоскость линейного сканирования, ши­рина которой соответствует размеру излу­чающей поверхности датчика. На основании изучения эхотомограмм, полученных с по­мощью линейного датчика, можно оценить состояние значительных по площади сре­зов исследуемого органа.

Устройства для секторного сканиро­вания, в отличие от линейных датчиков, позволяют получать более полную инфор­мацию о строении «зоны интереса». Это обеспечивается уменьшением излучающей поверхности датчика, внутри которого рас­положен один или несколько элементов для преобразования ультразвуковой информа­ции в визуальное изображение. По мере увеличения расстояния, площадь ска­нирования возрастает. Это обеспечивается за счет расхождения ультразвуковых волн от узкой поверхности секторного датчика. С помощью датчиков такой конструкции можно изучать «срезы» органа, добиваясь тесного контакта датчика с кожей только в одном участке. Кроме того, использование датчиков этой конструкции позволяет про­изводить изучение «срезов» внутренних ор­ганов под различными углами.

2.Контролируемая ультразвуковая тонкоигольная биопсия.

Заключительным этапом ультразвуково­го исследования больных с патологией щи­товидной железы является выполнение им прицельных биопсий. На основании морфологическо­го изучения полученного материала под­тверждают или исключают диагноз злока­чественности,  а так­же производят отличительное разграниче­ние коллоидных узлов, аденом и воспали­тельных инфильтратов.  Прицельную биопсию широко при­меняют и для верификации диагноза мета­стазов рака ЩЖ в лимфатические узлы шеи.

 Повышению диагностической эффек­тивности биопсий в значительной мере  способствовало использование ультразвуковых аппаратов реального времени при контроле за движением пункционной иглы. Это обес­печивает возможность непосредственной визуализации пункционной иглы — одну из наиболее давних и, вплоть до конца 80-х го­дов, не получавшей своего решения про­блем прижизненной морфологической ди­агностики.

Так, для выполнения биопсии из внутрен­них органов, начиная с прошлого века, ши­роко используют пункционные («толстые») иглы различных конструкций. Ус­тановлено, что диагностическая ценность пункционных биопсий — весьма высока. С их помощью получают материал для гисто­логического анализа, на основании которо­го верифицируют диагноз злокачественно­сти, определяют степень выраженности ана­плазии, устанавливают тканевую принад­лежность новообразования и др. Основным ограничением пункционных биопсий толсты­ми иглами является риск развития грозных, иногда — летальных осложнений. В этой связи одной из центральных про­блем, связанных с необходимостью умень­шения риска осложнений при выполнении биопсий толстыми иглами, была разработ­ка методов визуального  контроля за движе­нием этих игл.

Целесообразность применения визу­ального контроля при выполнении процедуры получения биопсийного материа­ла стала особенно очевидной после вне­дрения в клиническую практику тонких («аспирационных») игл. Начало их использования связы­вают с именем F.Franzen. Пред­ложенная им тонкая игла с мандреном от­крыла новую эру в прижизненной диагно­стике опухолей. Franzen показал, что с по­мощью игл такой конструкции можно аспирировать тканевой сок со взвешенными в нем клеточными элементами. Цитологиче­ский анализ мазка в этих случаях позволяет не только установить признаки злокачест­венности, но и определить степень выра­женности анаплазии, судить о тканевой структуре опухоли и о других признаках, необходимых для морфологической верифи­кации диагноза. Успехи в области повышения диагно­стической точности биопсии неразрыв­но связаны с совершенствованием ме­тодов контроля за выполнением этой ди­агностической процедуры.

Особую роль в совершенствовании ме­тодики получения материала для цитологи­ческого анализа сыграло использование ультразвуковых установок, работающих в режиме реального времени:

· Они позволяют визуализировать все органы, кровеносные сосуды и крупные не­рвные стволы, которые «встречаются» на пути биопсийной иглы при прохождении ее к «мишени». Это является основой для проф­илактики осложнений, риск которых не мо­жет быть исключен при применении «сле­пых» биопсий, особенно - толстыми игла­ми.

· Возможность визуализации движущих­ся структур с помощью ультразвуковых ус­тановок, работающих в режиме реального времени, обеспечивает динамический кон­троль за иглой на всех этапах выполнения биопсии.

· Наконец, точная визуализация очага поражения, из которого должен быть полу­чен материал для морфологического иссле­дования, даже при его очень небольших раз­мерах (5 мм и менее) позволяет производить наведение иглы в «мишень» с доста­точно высокой степенью надежности.

Таким образом, вскоре после примене­ния ультразвукового метода в клинической практике, было сформулировано положение о целесообразности использования эхолокационного контроля за движением биоп­сийной иглы.    Использования сонографии в качест­ве метода контроля за ходом выполнения прицельных биопсий была осуществлена лишь после появления первых серийных ультразвуковых установок, работающих в режиме «реального времени». Приборы дан­ного класса позволяют получать динамичес­кое изображение движущихся структур — и это их свойство было использовано для ви­зуализации игл на разных этапах их про­хождения к «органу-мишени». Были скон­струированы ультразвуковые датчики с элек­тронными преобразователями угла отраже­ния ультразвуковых волн. Их применение позволяет производить одновременную ви­зуализацию и биопсийной иглы, и патоло­гически измененного участка. Это стало ос­новой для выполнения биопсии с высокой точностью, получая материал из исследуе­мого участка.

Контролируемые ультразвуком прицель­ные биопсии в настоящее время широко применяются в различных областях диагно­стической медицины. С помощью эхолокационного наведения тонкие иглы направ­ляются в патологически измененные участ­ки с достаточно высокой эффективностью. Прицельные биопсии широко применяют и при исследо­вании поверхностно расположенных орга­нов (молочная железа, печень), для взятия материала,из которых ранее использовали «слепые биопсии». В этих случаях прицель­ные биопсии также оказались диагностиче­ски более эффективными.

Контролируемая ультразвуком тон­коигольная пункционная биопсия (УЗ-ТПАБ) получила широкое применение и в диагностике заболеваний щитовидной же­лезы. УЗ-ТПАБ стала естественным, завершающим этапом ультразвукового исследования, основ­ной целью которого является выяснение природы патологических изменений тиреоидной паренхимы. С помощью УЗ-ТПАБ получают от­четливые дифференциально-диагностиче­ские критерии, позволяющие произвести отличительное разграничение злокачествен­ных опухолей щитовидной железы от аде­ном и коллоидных узлов. Выполнение этой диагностической про­цедуры позволяет установить природу тка­невого компонента в аденоматозно переро­жденных и в карцинозно-трансформированных кистах. На осно­вании цитологического анализа аспиратов получают дополнительные критерии для диагностики тиреоидитов, бо­лезни Грейвса  и автономных аде­ном щитовидной железы.

Для выполнения прицельных биопсий, наряду с обычными ультразвуковыми дат­чиками, применяют и специально сконструи­рованные приборы — ультразвуковые пункционные датчики.

В зависимости от их целевого назначения выделяют на­ружные и внутриполостные ультразву­ковые пункционные датчики. У больных с заболеваниями щитовидной железы приме­няются наружные пункционные датчики. Ус­тановки для выполнения прицельных био­псий отличаются друг от друга и в зависи­мости от конструкции ультразвукового дат­чика. В настоящее время серийно выпуска­ются пункционные приборы с линейными, секторными и биплановыми датчиками для ультразвукового сканирования.

В диагностике заболеваний щитовидной железы наибольшее клиническое приме­нение получили приборы, содержащие секторный датчик с радиальной ориен­тацией ультразвуковых волн. При выполнении прицельных биопсий с помощью датчиков этой конструкции вна­чале распознается патологически изменен­ный участок и, с помощью видеомонитора, определяется его расстояние от места пунк­ции. Некоторые приборы для выполнения УЗ-контролируемой биопсии, наряду с вмон­тированным в него секторным датчиком, содержат направляющее устройство с из­меняющимся углом по отношению к плос­кости сканирования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Озерова О.Е., Базарова Э.Н., Демидов В.Н. Эхография щитовидной железы при различных ее за­болеваниях. Клин.мед., 1986, 64, №2, стр. 135.

 2.Павловский B.C. И.М. Ультразвуковая диаг­ностика хирургических заболеваний щитовидной же­лезы. В кн.: Актуальные вопросы совр. эндокриноло­гии и иммунологии. 1986, ч.2, стр. 10.

 3.Павловский М.П., Рудницкая А.Ю., Вовк В.И. Цитопатоморфоз щитовидной железы. Вестн. АМН СССР. 1990, №2, стр.48.

Люди также интересуются этой лекцией: 33 Конфликты, переговоры и компромиссы.

  4.Палинка П.С. Клиническое значение трепан-биопсии в дифференциальной диагностике заболева­ний щитовидной железы. В кн: Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы. Москва, 1987, стр.62.

 5.Паршин B.C. Ультразвуковая диагностика за­болеваний щитовидной железы (по данным клиниче­ских и скриннинговых исследований). Автореферат дисс.докт. Обнинск 1994.

 6.Погосян A.M. Чрезкожная аспирационная пункция при диагностике заболеваний щитовидной же­лезы. Здрав. Казахстана. 1981, N11, стр.64.

 7.Романчишен А.Ф. Актуальные вопросы диаг­ностики и лечения рака щитовидной железы (обзор). Клин. хирург., 1991, №5, стр.51.

 8.Савельева В.Н., Таранушенко Т.Е., Зай­цева Т.А., Гуськова Е.В. Эндемический зоб у детей Красноярского края. Пробл. эндокрин., 1992, №4, стр.27.

 9.Станкявичус В.П. Диагностические возмож­ности ультразвукового и радиоизотопного исследо­вания рака щитовидной железы. В кн: Математиче­ские модели в эндокринологии и иммунологии: Виль­нюс, Тез.докл. 1985, стр. 103.