Основы реаниматологии

Термин «реанимация» обозначает - возвращение к жизни. Исход оживления во многом зависит от своевременной и полноценной помощи на месте происшествия, поэтому способам реанимации должны быть обучены не только медицинские работники, но и широкие слои населения. Всестороннее изучение терминальных состояний выявило, что процессы умирания обратимы, особенно, в случаях острых травм и ургентных заболеваний. При тяжелых хронических и онкологических заболеваниях, естественном старении организма, когда «жизненный потенциал» человека исчерпан, реанимация, естественно, не дает эффекта.

ПРОЦЕСС УМИРАНИЯ (ТЕОРИЯ СМЕРТИ)

При остановке дыхания или сердечной деятельности, что, собственно, и определяет понятие «смерть», развивается тяжелая гипоксия (нарушение кислородного обмена в тканях ).

При внезапной смерти у жизнеспособного организма, если нет запредельной кровопотери, травмы несовместимой с жизнью, поражения коры головного мозга и др., ткани довольно устойчивы к гипоксии. Практически, все паренхиматозные органы выдерживают гипоксию до 6 часов и в это время, при явных признаках окончательной гибели мозга, могут быть забраны для трансплантации. Кожа выдерживает гипоксию до недели, а ногти до месяца (поэтому при эксгумации покойники, как правило, обросшие и с длинными ногтями, что у судебно-медицинских экспертов вызывает, мягко говоря, неприятные ощущения). Наименее устойчивой к гипоксии является кора головного мозга, которая при нормальной температуре окружающей среды в 18-24 градуса выдерживает гипоксию только в течение 3 минут ( при низких температурах ее выживаемость может увеличиваться до 5-7 минут, а при высоких - гибель наступает в течение 1-2 минут). Подкорка головного мозга, в которой расположены центры дыхания и регуляции сердечной деятельности, выдерживает гипоксию до 5-7 минут. Отсюда, становится понятной роль ранней и эффективной реанимации на догоспитальном этапе.

В связи с вышеизложенным, процесс умирания протекает последовательно. С момента остановки дыхания или сердца и до гибели коры головного мозга, процесс умирания определяется как «клиническая смерть». Эффективное реанимационное пособие, проведенное в этот период, позволяет полностью восстановить все функции организма, в том числе и коры головного мозга с сохранением интеллекта пострадавшего. При ее гибели, но сохраненной функции подкорки, реанимация может быть эффективной по восстановлению дыхания и сердечной деятельности, но интеллекта у этого пациента не будет. Поэтому этот период называется «социальной смертью». Гибель подкорки определяется как биологическая смерть. Реанимация при ней бессмысленна.

В зависимости от первичности остановки дыхания или сердечной деятельности, различают легочную, сердечную, легочно- сердечную реанимацию. По этапам проведения, реанимация делится на догоспитальную и госпитальную (неквалифицированную и квалифицированную, проводимую в условиях отделения реанимации специалистами, при наличии надлежащей аппаратуры для ИВЛ и стимуляции сердечной деятельности.

Причины остановки дыхания и сердечной деятельности очень разнообразны: асфиксия инородными телами, бронхоспастические процессы, поражения током, отравления, травмы и кровопотеря, шок, инсульты и инфаркты, передозировки лекарственных веществ и др. Терминальные состояния могут развиваться в любых условиях: на работе, на улице, на отдыхе, в лечебном учреждении, на операционном столе и т.д., поэтому важна экстренность реанимационных мероприятий, до прибытия специализированной бригады скорой помощи.

ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Легочная реанимация на догоспитальном этапе определяется проведением искусственной вентиляции легких на месте происшествия методом «рот в рот». Достоинствами методики являются: возможность применения в любых условиях, при правильной технике проведения, обеспечивается достаточный газообмен, ИВЛ обеспечивает раздражение дыхательных путей и центра дыхания углекислым газом и потоком воздуха реаниматора (рефлекс Геринга-Брайера). Легочная реанимация наиболее благоприятна по исходам, т.к. проводится при еще сохраненной сердечной деятельности.

ИВЛ «рот в рот» проводится при полной остановке дыхания. Признаками остановки дыхания являются: потеря сознания, цианоз кожных покровов, особенно верхней половины туловища, расширение зрачков, снижение рефлексов и мышечной активности, отсутствие экскурсий грудной клетки, отсутствие двусторонней проводимости дыхания при аускультации.

Метод проведения ИВЛ «рот в рот» довольно прост. Должны быть выполнены следующие условия. Пострадавший укладывается на жесткую поверхность: горизонтальную или, оптимально, в положении Фовлера с опущенным головным концом.

Рекомендуемые материалы

1) Освобождены дыхательные пути от инородных тел: земля, ил, водоросли, рвотные массы, сгустки крови и др.

2) Обеспечена проходимость самих дыхательных путей, из-за западения языка при потере сознания. Запрокидывание головы (для этого можно подложить под плечи валик из любого твердого материала: одежда, одеяло и др.) обеспечивает выведение языка только у 80% людей, неэффективно у тучных больных. Для полной уверенности в проходимости дыхательных путей, необходимо дополнительно выдвинуть вперед нижнюю челюсть, что обеспечивает полную проходимость в 100% случаев.

3) Произведен пробный выдох в пострадавшего для убеждения проходимости дыхательных путей. При правильной подготовке и выполнении всех условий, грудная клетка должна подниматься при вдохе. Если этого не происходит, воздух вдувается в желудок реанимируемого, вплоть до его разрыва. Если дыхательные пути не очищены от инородных предметов, может быть произведено их вдувание в бронхи с полной окклюзией. При выполнении этого этапа, рот больного закрывается каким-либо материалом (например, носовым платком), нос пережимается и производится 4-5 пробных вдохов.

У тучных и пожилых людей, при эмфиземе легких, ригидности грудной клетки может быть затрудненный выдох. Устранение этого момента достигается сдавливанием грудной клетки или надавливанием на верхнюю часть грудины.

4) При нормальной проходимости дыхательных путей, продолжают ИВЛ. Режим вентиляции должен выдерживаться оптимальный. Объем дыхания не должен превышать 800 мл, а частота дыхания не более 18 в минуту, что в данных условиях обеспечивает максимальный газообмен.

Признаками эффективной вентиляции легких являются: активная экскурсия грудной клетки, снижение цианоза кожных покровов, сужение зрачков, появление попыток самостоятельного дыхания и элементов сознания.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Осложнения легочной реанимации, в основном, обусловлены нарушением техники проведения ИВЛ. Сильное потягивание вперед нижней челюсти может привести к ее вывиху, что вполне устранимо. При недостаточном очищении дыхательных путей возможно вдувание инородных тел в бронхи с их окклюзией, что приводит к неэффективности последующей ИВЛ.

Наоборот, недостаточное обеспечение проходимости дыхательных путей приведет к поступлению вдыхаемого воздуха в желудок вплоть до его разрыва.

Более тяжелые осложнения развиваются при форсированном дыхании с большим объемом, что может привести к разрыву легкого и формированию пневмоторакса, возникновению легочного кровотечения и др. Учащенное дыхание снижает газообмен в альвеолах легких и также определяет неэффективность ИВЛ. Кроме того, при глубоком и частом дыхании у самого реаниматора вымывается из крови углекислый газ, являющийся основным раздражителем дыхательного центра, вплоть до потери сознания и выключения собственного дыхания.

ЭЛЕМЕНТЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

В представленном разделе мы рассмотрим только основные направления легочной реанимации в больничных условиях. Более подробно проблема будет изучаться в курсе анестезиологии и реаниматологии.

В условиях поликлиник и больниц возможности легочной реанимации расширяются, т.к. имеется возможность одновременного проведения ИВЛ и фармакотерапии. Для этого должны быть сформированы специальные укладки, которые, обычно, хранятся в процедурных кабинетах или на постах, но обязательно доступные для немедленного применения.

ИВЛ начинают обычным методом «рот в рот». В условиях больницы имеются возможности применить специальные воздуховоды (гортанные загубники, «S»-образные трубки) для обеспечения проходимости дыхательных путей и предупреждения западения языка. Лучшие условия создаются при проведении ИВЛ мешком Амбу или другими респираторами. В условиях специализированных реанимационных отделений ИВЛ проводится с помощью дыхательных аппаратов через интубационную трубку. Выбор режимов ИВЛ зависит от состояния и проходимости трахеобронхиального дерева, а также альвеолярной вентиляции и газообмена, который определяется исследованием кислотно-щелочного состояния. В современной реаниматологии, в основном, используются 3 режима вентиляции. При нормальном газообмене - нормовентиляция (по расчетным показателям объемов дыхания и вентиляции для данного больного). При обструктивных процессах в бронхах, чаще вызванных воспалением, применяют режим ПДКВ (положительное давление кислорода на выдохе в 10-20 мм рт. ст.). В случаях альвеолярного блока с нарушением газообмена проводят высокочастотную струйную вентиляцию легких (ВЧСВ) с подачей кислорода через инжектор с частотой 80-160 в минуту, что приводит к вздутию альвеол потоком кислорода, при их спадении из-за разрушения сурфактанта (респираторный дистресс-синдром), и восстановлению газообмена. Режимы ПДКВ и ВЧСВ чаще всего сочетают.

Фармакотерапию проводят комплексную, направленную на купирование всех патогенетических звеньев острой дыхательной недостаточности. Прежде всего больному подключают внутривенное капельное введение 4% соды 250-500 мл для устранения ацидоза и 5% глюкозы, как растворителя других лекарственных веществ. Внутривенно вводят 10 мл 2,4% эуфиллина, как бронхолитик, стероидные гормоны немедленного действия (преднизолон, дексаметазон, солюкортеф, метипред и др. в объеме 3-4 ампулы - дозировка в мг у них различна), антигистаминные препараты по 2-4 мл (прямого действия: «Гисманал», «Терфена», «Фенкарол» и др., или действующие опосредованно: «Тавегил», «Супрастин», «Пипольфен» и др.), дыхательные аналептики («Бемегрид», «Сульфокамфокаин», «Кордиамин» и др.) для повышения устойчивости тканей к гипоксии. Для стимуляции дыхательного центра, внутривенно вводят до 1 мл цититона. Перечисленная первичная фармакотерапия достаточна во всех случаях для поддержания функции дыхания и газообмена до прибытия специалистов-реаниматологов.

СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Сердечная реанимация менее благоприятна по исходам, чем легочная, т.к. при остановке сердца быстро прекращается и дыхательная функция.

Признаками остановки сердца являются: отсутствие пульсации на сонных артериях, сердечного толчка, тотальный цианоз тела, широкие зрачки, отсутствие рефлексов, потеря сознания, быстрое прекращение самостоятельного дыхания.

Сердечная реанимация как на догоспитальном, так и на госпитальном уровне, в виде основного элемента заключается в проведении закрытого массажа сердца (открытый - допустим только в условиях операционных!).

Главными условиями для проведения закрытого массажа сердца являются: положение больного на спине и на жесткой поверхности, положение рук - ладонь правой кисти в нижней трети грудины, пальцы должны располагаться по 5-му межреберью слева, поверх накладывается ладонь левой кисти, пролапс проводиться резким толчком на глубину 6-8 см с частотой 16-18 в минуту. Это обеспечивает оптимальный кровоток, который составляет всего 20-40% нормы, но достаточен для жизнеобеспечения головного мозга. При более глубоком пролапсе формируются переломы ребер, часто с повреждением костными обломками легких, печени, сердца, что следует отнести к осложнениям сердечной реанимации. Учащенный массаж приводит к снижению кровотока.

При проведении закрытого массажа сердца периодически должен контролироваться пульс на сонной артерии - его наличие в период пролапса свидетельствует об эффективности реанимационного пособия. Другими признаками качественной сердечной реанимации являются: снижение цианоза, сужение зрачков, появление попыток самостоятельного дыхания и элементов сознания.

Госпитальная сердечная реанимация включает в себя закрытый массаж сердца, фармакотерапию и дефибрилляцию. Закрытый массаж сердца является главным компонентом, т.к. дефибрилляция при гипоксии миокарда неэффективна.

Патогенетическое обоснование фармакотерапии заключается в следующем.

1. Купирование гиповолемического синдрома (под термином «гиповолемия» понимается снижение тонуса сосудов различного генеза). Производят струйное переливание коллоидных кровезаменителей в сочетении с солевыми (при анемии - переливание крови !). Для повышения тонуса сосудов внутримышечно вводят 1 мл адреналина, а внутривенно в растворе 5% глюкозы капельно - 1 мл норадреналина (максимально применять другие вазопрессоры, которые не только повышают тонус сосудов, но и способствуют перераспределению крови со стимуляцией почечного кровотока: «Дофамин», «Допмин», «Добезилат» и др.). Весь этот комплекс в реаниматологии определяется как восполнение «сухого сердца». На этом фоне необходимо проводить и противострессовую терапию стероидными гормонами.

2. Устранение ацидоза: внутривенным переливанием 4% соды или «Трисамина», внутримышечным введением дыхательных аналептиков, ИВЛ в режиме ПДКВ кислородом. Для устранения брадикардии, как одной из причин неэффективной сердечной реанимации, вместе с содой внутривенно вводят 1 мл атропина.

3. Кардиостимуляция проводится внутривенным введением сердечных гликозидов (коргликон, строфантин), антиаритмических препаратов («Изоптин», «Кордарон»). Внутрисердечно, перед проведением дефибрилляции, инъецируют 1 мл адреналина с 10 мл 10% хлористого кальция ( прокол производят во время выдоха иглой 6-8 см в 4-м межреберье слева, отступя на 1-2 см от края грудины по верхнему краю нижележащего ребра. Иглу вводят вертикально при постоянном потягивании поршня. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в полости желудочка.

4. Дефибрилляция. Проводится на фоне продолжающегося закрытого массажа сердца и устраненного ацидоза. При несоблюдении этих условий она неэффективна. Техника безопасности должна соблюдаться строго: руки сухие, полная изоляция от больного и реанимационного стола, при отключенной регистрационной и дыхательной аппаратуре.

Электроды можно располагать двумя способами. 1. Один справа во втором межреберье, второй - в области верхушки сердца (пятое межреберье слева). 2. Пассивный (плоский электрод) располагают под левой лопаткой, активный ( на изолирующей ручке) - в области верхушки сердца.

Кожу в области наложения электродов обезжиривают спиртом, под электроды подкладывают марлевые салфетки, смоченные физраствором. Они должны быть плотно прижаты к телу больного. Разряды тока дают каскадом, увеличивая каждый на 500 В. Реанимационные мероприятия прекращают только на период дефибрилляции.

ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Включает в себя сочетанное проведение ИВЛ и массажа сердца в соотношении 1:4 (один вдох, четыре пролапса). В условиях отделения реанимации проводят полный комплекс интенсивной терапии, указанный выше.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

На догоспитальном этапе показанием для прекращения реанимационного пособия является неэффективность их проведения в течение 5 минут и формирование признаков биологической смерти (см. курс «Судебная медицина»). В клинической практике пользуются теми же признаками: отсутствие пульса на крупных артериях, артериального давления, болевой чувствительности, максимальное расширение зрачков, отрицательный роговичный рефлекс, тусклость и сухость склер, признак Белозлазова (феномен «кошачьего глаза» - при боковом сдавливании глазного яблока у трупа зрачок приобретает овальную форму, у живого человека форма зрачка не меняется. Достоверными признаками являются: снижение температуры тела, появление трупного окоченения и пятен.

Очень сложным в этическом, моральном и юридическом плане является вопрос о прекращении реанимации в период социальной смерти, т.е. при полной гибели головного мозга, но при сохраненной сердечной деятельности (заместительное дыхание современная аппаратура позволяет поддерживать длительное время). Проблема дискутабельна и определяется бесперспективностью проводимых мероприятий. По сути дела, сотрудники отделений реанимации вынуждены производить реанимацию (синонимы: «эвтаназия», «эйтаназия», т.е. убийство). Хотя это положение, с развитием трансплантологии и необходимостью забора органов для пересадки, бесперспективностью проводимой реанимации, огромных материальных затрат, тяжелого эффекта для сотрудников отделений и родственников больного, получило понятие «право на смерть».

Но реанимация должна проводиться по строгим показаниям. Главным условием является только письменное согласие родственников пациента на эвтаназию, заверенное юридически (нотариусом). Решение об окончательной гибели мозга должно приниматься коллегиально, на уровне консилиума в который входят: главный врач (или начмед), реаниматолог, невропатолог (или нейрохирург), терапевт, патологоанатом.

Вместе с этой лекцией читают "12 Вращательное движение. Равномерное движение точки по окружности. Вектор угловой скорости".

При этом, кроме обще клинического и неврологического исследования и записи электроэнцефалограммы в течение 10 минут, должны быть проведены 3 функциональные пробы, подтверждающие гибель коры головного мозга:

1) холодовая проба - в ухо вливается 1 мл воды 18-20 градусов и прослеживается движение глазных яблок, при гибели коры головного мозга они остаются неподвижными;

2) проба с бемегридом - во время записи электроэнцефалограммы внутривенно вводится 25-50 мг бемегрида и в течении 10 минут прослеживается изменение характера ЭЭГ при гибели мозга изменений не отмечается;

3) проба с атропином - внутривенно вводят 0,5-1,0 мг атропина и следят за частотой пульса, отсутствие его учащения в течение 2-3 минут свидетельствует о полной гибели центральной нервной системы.

При всех отрицательных пробах принимается решение об отключении дыхательной аппаратуры и проведении реанимации. По показаниям, у такого пациента могут быть взяты органы для трансплантации.

Стресс и гипоксические поражения всех органов и тканей, а также сами реанимационные мероприятия, формируют, так называемую, «постреанимационную болезнь», которая в большинстве случаев, по тяжести повреждений и осложнений, превосходит основное заболевание, вызвавшее смерть, и определяет повторный летальный исход.