Поверхностные закрытые травмы

Относятся ушибы (contusio), растяжения (distortio), разрывы (rupturae).

У Ш И Б Ы

Это закрытое механическое повреждение мягких тканей (может быть и внутренних органов) без видимого нарушения их анатомической целостности.

Возникают в результате удара тупым твердым предметом или при падении на твердую поверхность. Клинически носят местный характер. Тяжесть ушиба зависит от площади приложения силы, направления удара, кинетической энергии повреждающего агента.

При ударе под углом 90º к поверхности тела целостность кожи не нарушается из-за высокой прочности и устойчивости кожи к механическим воздействиям. Но при большой кинетической энергии (больше 2 кг/см) могут формироваться ушибленные раны. При нанесении удара под углом 30-75º к поверхности тела формируются осаднения кожи, а при более остром угле приложения силы происходит отслойка с развитием подкожной гематомы из-за тангенциального воздействия на мягкие ткани и кожу.

Клиника зависит от места приложения силы. Не осложненные ушибы в области мягких тканей сопровождаются болью в момент ушиба, которая утихает и через 1-2 ч вновь усиливается уже из-за раздражения нервных окончаний формирующимся отеком и кровоподтеком. Лечение не вызывает затруднений: первые 2 дня холод, свинцовые или квасцовые примочки, наложение мягкой иммобилизующей повязки; в последующем тепловые процедуры (ванны, компрессы, микроволновая физиотерапия) для ускорения рассасывания гемосидерина.

К осложненным относятся ушибы в области суставов, которые дают гемартроз. Ушибы в области головы и позвоночника, грудной клетки и живота при которых часто повреждаются внутренние органы.

РАСТЯЖЕНИЯ

Это травматические повреждения связочного аппарата суставов, сопровождающиеся их анатомическим нарушением, но без повреждения целостности.

Чаще отмечаются растяжения капсул и связок голеностопного и лучезапястного. При растяжении связки анатомически остаются целыми, но запредельное их растягивание в последующем не позволяет к их быстрому сокращению, кроме того в толще связок формируются кровоизлияния и надрывы.

Клиника напоминает ушиб: боль, кровоподтек, отек в области сустава, нарушение функции при физической нагрузке. При пальпации отмечается резкое усиление боли в зоне прикрепления связок и попытки пассивного движения в суставе. Может быть наличие гемартроза и синовиита. Для дифдиагностики с разрывами производят рентгенографию с нагрузкой на сустав. При растяжениях не отмечается рентгенологического нарушения анатомии сустава.

Рекомендуемые материалы

При растяжении связок необходимо проводить лечебную иммобилизацию в зависимости от выраженности болевого синдрома: при умеренных болях достаточно тугой восьми образной повязки; при выраженных болях необходимо наложение гипсовой лонгеты. Срок иммобилизации до 2 нед, в последующем разработка сустава в физио отделениях поликлиник.

Р А З Р Ы В Ы

Это механические повреждения мягких тканей и внутренних органов с нарушением их анатомической целостности. Они возникают при приложении силы, превышающей растяжимость ткани. Возможны разрывы ПЖК, нервов, сосудов, мышц, сухожилий, связок суставов, полых и паренхиматозных органов. Клиника в каждом случае различна.

Разрывы ПЖК проявляются развитием подкожной гематомы и лечатся консервативно.

Разрывы фасций (чаще бедра) определяются пальпаторно в виде щелевидного дефекта. При напряжении мышц, через дефект фасции пальпируется эластичное, малоболезненное образование (мышечная грыжа), которое исчезает при расслаблении мускулатуры. Операцию проводят в плановом порядке для устранения косметического дефекта или при болях. Ушивание разрыва производят «П»-образными швами.

Разрывы мышц бывают полные или частичные, располагаются или в зоне мышечного брюшка, чаще в месте перехода мышцы в сухожилие. Оптимально повреждаются: бицепс, икроножные мышцы голени, реже квадрицепс бедра.

В момент разрыва возникает резкая боль, ощущение щелчка, после чего развивается нарушение функции конечности с выпадением действия поврежденной мышцы. Брюшко мышцы сокращается в сторону неповрежденного сухожилия (при разрыве в зоне брюшка - в отводящую и приводящую сторону сухожилий). При этом пальпаторно определяется дефект в месте расположения мышцы, а  спазмированные участки пальпируются в виде эластичных и болезненных валиков. Диагноз частичного разрыва мышц ставится только на основании предположений: боль, усиливающаяся при пальпации, наличие отека и кровоподтека, нарушение функции мышцы.

При диагностировании неполного разрыва мышцы лечение проводят консервативное: иммобилизация конечности на 2-3 нед гипсовой лонгетой, комплекс физио для улучшения микроциркуляции и регенерации мышцы, в последующем - реабилитационная терапия: ЛФК, массаж, физио.

При полных разрывах мышц показана пластическая операция по ее восстановлению, причем быстрее, т.к. мышца подвергается рубцеванию и через 2-3 нед после травмы растянуть ее для сшивания уже невозможно. В этих случаях проводится вынужденная аутопластика мышцы фасциями, но результаты этих операций по восстановлению функции мышцы, чаще всего, неэффективны. После пластических операций проводится гипсовая иммобилизация на 2-3 нед с последующей разработкой и физио.

Разрывы сухожилий - ахиллового, головок четырехглавой мышцы бедра или двуглавой мышцы плеча сопровождаются выпадением функции мышцы, гиперфункцией мышцы антагониста, порочным положением этого сегмента, смещением брюшка мышцы в сторону неповрежденного сухожилия.

Лечение оперативное, проводится как можно раньше вследствие рубцовых изменений в самой мышце и разволокнения концов сухожилия, что может определить неэффективность оперативной пластики. После операции проводят гипсовую иммобилизацию на 4-6 нед, с последующей разработкой ЛФК и физио.

В Ы В И Х И

Это стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности с нарушением функции сустава.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ

1. По происхождению - острые травматические (первые 3 вывиха в 1 и том же суставе, документированные рентгенограммами), привычные травматические (после 3х острых травматических); врожденные (следствие родовой травмы); патологические (при заболеваниях в области суставов).

2. По объему - на полные - формируется тотальное несоответствие стояния суставных поверхностей, и частичные (подвывихи)  - соприкосновение ограниченно, но сохраняется.

3. По локализации - указывается нижерасположенный сегмент (при вывихе в плечевом суставе - вывих плеча, в локтевом суставе - предплечья, в тазобедренном суставе - вывих бедра). Только вывихи позвонков обозначают по вышележащему позвонку (при вывихе в зоне 1 шейного позвонка - вывих головы, при вывихе между 12 грудным и 1 поясничным позвонком - вывих 12 грудного позвонка).

4. По длительности от момента травмы - свежие (до 3 дн), несвежие (до 3-4 нед), застарелые (более мес).

5. По повреждению кожи - закрытые и открытые.

Лекция "Контрольно-измерительные приборы" также может быть Вам полезна.

Особо выделяются переломовывихи - имеет место перелом кости в зоне в/суставной капсулы и вывих. Чаще отмечается в плечевом, голеностопном, локтевом суставах. Переломовывихи в тазобедренном суставе могут формироваться 2х видов: простые - имеется перелом шейки бедра и ее вывих, и центральный - имеет место перелом вертлужной впадины, через который головка бедренной кости вклинивается в полость таза.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ВЫВИХОВ

Травматические вывихи сопровождаются обширным разрывом капсулы сустава, надрывом или разрывом сухожилий, реже разрывом или сдавливанием сосудов и нервов. Клиника типична: боль, отек, кровоподтек, нарушение функции конечности. Характерными особенностями являются: изменение формы сустава, контуры сглажены, в месте одного из суставных концов пальпаторно определяется западение, попытка пассивных движений в суставе вызывает резкое усиление болей, чувствуется пружинящее сопротивление. Диагноз уточняется и документируется в обязательном порядке рентгенографией, желательно в 2х проекциях, но при отсутствии условий бывает достаточно одной. Рентгенограммы выдаются на руки больному или хранятся в архиве больницы. Это необходимо для документального подтверждения диагноза привычного вывиха (больше 3 раз в одном суставе), при котором имеются показания к оперативному лечению и основания для освобождения от службы в армии, а иногда и для определения инвалидности. Патологические вывихи формируются при дегенеративных заболеваниях суставов: туберкулез, артропатии, артрозы, артриты.

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ

На месте происшествия при острых вывихах нужно провести иммобилизацию сустава, при возможности - обезболить. Иммобилизация проводится шинами или фиксирующей повязкой к телу. Пострадавшие транспортируются только в стационары, т.к. в травмпунктах и поликлиниках нет возможностей для качественного вправления вывиха. Попытки вправления в полевых условиях или на месте происшествия просто недопустимы, т.к. принесут больше вреда, чем пользы, особенно рывком, в результате чего разрыв капсулы сустава увеличивается, а можно дополнительно вызвать разрыв сухожилий и нервно-сосудистого пучка. Вправление вывиха, даже в условиях стационара, является очень деликатной манипуляцией. Должны быть выполнены условия - качественное обезболивание и расслабление мышц, вплоть до применения миорелаксантов. Чем раньше проводится вправление, тем эффективность выше. Застарелые вывихи вправить уже практически невозможно.

При качественной анестезии и релаксации, выбор метода вправления (Кохера, Лексера, Дженалидзе, Боброва) не имеет существенного значения, но должен выполняться квалифицированно и пластично, без грубых манипуляций. В последнее время, с развитием анестезиологии и возможностями качественного обезболивания с достаточной миорелаксацией, вновь стала популярной методика Гиппократа - растяжение вывихнутого сегмента и вправление на пятке хирурга, подведенной под сустав как опора. Способ в большинстве случаев вывихов плеча, бедра, предплечья, голени - оптимален. Например, при вывихе плеча хирург вводит пятку в подмышечную впадину, эластично растягивает руку и собственной пяткой, чувствуя напряжение, сопротивление, смещаемость, ход головки кости в нужном направлении производит мягкое вправление вывиха без осложнений.

После вправления накладывается гипсовая лонгета на 2-4 нед (длительная фиксация нежелательна из-за артроза, анкилоза). В последующем проводится комплекс физио и ЛФК, направленной на восстановление функции сустава.

После вправления могут развиться осложнения: тугоподвижность и контрактура сустава, деформирующий артроз, асептическмй некроз головок костей, привычный вывих сустава. При нераспознанных и не устраненных разрывах или ущемлениях нервно-сосудистого пучка может развиться гангрена конечности. Срок нетрудоспособности определяется в каждом конкретном случае индивидуально.