Лекция 6

Местное обезболивание.

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

Местное обезболивание

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что большинство хирургических вмешательств, особенно операции на сердце и магистральных сосудах, легких и пищеводе, сложные операции на органах брюшной полости, выполняются и могут быть выполнены лишь в условиях общего обезболивания при искусствен­ном Дыхании и активном управлении жизненно важными Функциями ор­ганизма больного.

В то же время клинические наблюдения показывают, что даже самые совершенные методы общего обезболивания, применяемые в хи­рургической практике, могут сопровождаться развитием ряда порой достаточно серьезных осложнений. К тому же общее обезболи­вание не всегда может быть использовано, а нередко его примене­ние оказывается просто бессмысленным из-за небольшого объема предполагаемого хирургического вмешательства.

Все это заставляет хирургов не забывать о таком разделе ане­стезиологии, к которому относится местное обезболивание. Хорошее владение техникой местной анестезии позволяет хирургу выполнять и достаточно сложные оперативные вмешательств. Безопасность и достаточная эффективность местного обезболивания, отсутствие необходимости присутствия специалиста анестезиолога, возможность применения анестезии без специальной аппаратуры позволяют местно­му обезболиванию в значительной степени конкурировать с общим обезболиванием, конечно в разумным пределах. А это означает, что хи­рург должен знать различные методы проведения местного  обезболивания, механизм возникновения анестезии, лекарственные препараты, которые применяются для местной анестезии. Этим вопро­сам и будет посвящена настоящая лекция.

ИСТОРИЯ. Историю развития метода местного обезболивания следует начинать с 1853 года, года, когда Wood предлагал вводить лекарственные вещества в ткани организма с помощью полых игл. Таким лекарственным препаратом на первых порах был раствор морфина, вводимый в непосредственной близости от нервных стволов.

Рекомендуемые материалы

Хирурги тот час же воспользовались этим предложением и стали выполнять мелкие хирургические вмешательства, впрыскивая боль­ным под кожу в месте предполагаемого разреза различные другие ле­карственные препараты: Hunter вводил хлороформ, Pelikani, Koller - глюкозид сапони. Естественно это было тут же оставлено, так как инъекции этих препаратов вызывали сильную боль и значи­тельное раздражение тканей в месте инъекции. И только после от­крытия русским ученым профессором Медико-хирургической академии В.К.Анрепом в 1880 году кокаина и достоверного доказательства его действия на все чувствительные нервные окончания, местное обезбо­ливание начало свое триумфальное шествие.

Основываясь на исследованиях В.К Анрепа, русские врачи-офтальмологи К.И.Кацауров и А.Захарьевский стали применять кокаин для выполнения глазных операции (в том числе и энуклеацию глаза). Вслед за офтальмологами кокаин для обезболивания стали применять ларингологи и ринологи /смазывая им слизистые оболочки/, а затем уже и хирурги: в России –А.И.Лукашевич, А.И.Смирнов, Н.Д.Монастырский, А.В.Орлов; за рубежом-   Schlesinger, Corning, Landerer. При этом в хирургии с самого начала был использован путь, указан­ный В.К Анрепом, - впрыскивание кокаина в ткани. Этот путь особенно разрабатывался Roberts^,ом, который еще в I885 году говорил о планомерном введении раствора в ткани, т.е. выдвигал принцип, на котором в дальнейшем строился метод местной инфильтрационной ане­стезии Reclas,  Schleich. А.И.Лукашевич в работе "О подкож­ных впрыскиваниях кокаина, опубликованной в 1886 г, устанавливает, что впрыскивание кокаина дает анестезию не только на месте его введения, но и на периферии от него   по всей области разветвления        тех нервов, которые проходят в зоне впрыскивания кокаина. Исходя из  этого, А.И.Лукашевич  стал применять при операциях на пальцах ту           методику, которую позже описал Oberst. Таким образом был создан метод проводниковой местной анестезии в хирургии.

           В I887 году Crile описал метод эндоневральной анестезии. В дальнейшем по этим двум направлениям и идет разработка методов местного обезболивания.

В 1898 году Bier предложил и ввел в хирургическую практику метод спинномозговой анестезии, которая в дальнейшем заняла определенное место среди методов местного обезболивания.

Большое значение для распространения метода местного обезболивания имело открытие синтетического кокаина (Merck,1885),и внедрение в клиническую практику адреналина (Braun,1900)как средства, резко замедляющего диффузию кокаина в кровяной ток. Еще больший толчок к развитию местного обезболивания дало открытие в 1905 году новокаина (Einhorn).

Местное обезболивание стало находить все большее число сторонников среди земских хирургов, отдающих явное предпочтение этому методу анестезии перед наркозом, проведение которого было особенно сложным в сельских условиях в маленьких больницах. А в 1912 г вышла в свет монография А.Ф.Бердяева "Местная анестезия", в которой автор, подводя итог опыту  применения местного обезболивания, позволил пред­послать своей работе эпиграф: "Где достижимо местное обезболива­ние, там недопустимо обезболивание общее".

В 1908 г Bier впервые выполнил внутривенную региональ­ную анестезию, которая с 1963 года стала широко применяться в клинической практике.

В 1909 году В.А.Оппель и Goyanes экспериментально разработали и применили на больных внутриартериальную местную анестезию под жгутом. Следует отметить, что этот метод анестезии широкого распространения не получил, но благодаря нему была установлена безопасность внутриартериального введения новокаина.

В 1922 году А.В.Вишневский приступил к разработке нового метода местного обезболивания, основанного на методе инфильтрационной анестезии, который позволил хирургам безболезненно оперировать на любых тканях и в любых областях человеческого тела. Этот местного обезболивания получил название местной анестезии ползучим инфильтратом. Следует отметить, что он до сих пор широко используется хирургами, выполняющими операции под местным обезболиванием.

Современные представления о механизме действия

местно аиестезирующих средств

Согласно классическим положениям Н.E.Введенского, местно обезболивающие вещества воздействуют на функциональное состояние нер­ва, изменяя его возбудимость и проводимость. При этом в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможения, препятст­вующий прохождению по нему импульсов.

Экспериментальные исследования последних лет позволили глубже раскрыть механизм местного обезболивания на биофизическом, биохи­мическом и молекулярном уровнях. Так, ряд исследователей считают, что местно анестезирующее вещество, растворяясь в липидах нервной клетки или нервного волокна, вызывает блокаду этих нервных обра­зований. Другие авторы полагают, что местные анестетики проникают в нервную клетку в виде незаряженных анионов и, диссоциируя в ней на катионы, блокируют ее внутреннюю структуру. Многие исследователи связывают механизм действия местно анестезирующих препаратов с их влиянием на обмен веществ нервной клетки. Некоторые эксперимен­тальные исследования свидетельствуют о том, что новокаин, совкаин и дикаин, воздействуя на нервную клетку,  угнетают активность дегидраз, нарушают синтез макроэргических фосфорных соединений, а также активность дыхательных ферментов в ней (Г.Е.Батрак, С.Е.Хрусталев,1979).

Как справедливо подчеркивают авторы экспериментальных работ, феномен местной анестезии является сложным динамическим процессом, который выражается как функциональными, так и структурными обратимыми  изменениями нервного субстрата под влиянием Фар­макологических препаратов, подавляющих возбудимость и проводимость в нервных приборах и проводниках. По этому принципу местно анестезирующие средства влияют на рецепторы, нервные проводники и спинномозговые центры, нарушая рефлекторную деятельность анализаторов.

Виды местного обезболивания.

Обезболивание может быть достигнуто путем торможения перифе­рических звеньев болевых анализаторов, либо перерывом, блокадой нервных путей между их периферическими и центральными концами, что и лежит в основе классификации видов местного обезболивания.

В клинической практике принято различать следующие виды местного обезболивания: региональное /областное/, проявляющееся действием анестезирующего вещества на периферию нервно-рефлекторной дуги, и проводниковое, вызывающее анестезию в определен­ной зоне под воздействием на главный нерв, идущий к ней, или во всей афферентной зоне.

Региональное обезболивание может быть достигнуто в результате контакта анестезирующего вещества с поверхностно расположенными нервными окончаниями /поверхностная, контактная анестезин/, или при введении /инфильтрации/ анестетика в ткани, где расположены чувствительные окончания периферических нервов. К региональной анестезии может быть отнесено и обезболивание, возникающее при введении анестетика внутривенно или внутрикостно, хотя при этих способах анестезии не исключается элемент проводниковой анестезии.

Проводниковое обезболивание достигается действием анестетика на магистральный нерв либо путем периневрального инфильтрирования тканей, либо путем эндоневрального введения анестезирующего раст­вора, а также путем перерыва афферентных путей непосредственно в спинном мозге - спинномозговая анестезия.

Принцип проводниковой анестезии положен в основу, так называемой, лечебной анестезии - различных регионарных блокад.

    Показания и противопоказания к местному обезболиванию.

Определяя показания к различным видам местного обезболивания, необходимо руководствоваться следующими общими положениями. Местное обезболивание показано у ослабленных и истощенных больных, у стариков и лиц пожилого возраста, у людей, страдающих дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, т.е. тогда, когда совре­менное общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и ИВЛ) сопряжено со значительным риском. При этом не­обходимо отметить, что речь, естественно, идет об операциях, осу­ществление которых возможно под местным обезболиванием.

Выбирая метод обезболивания, следует всегда придерживаться правила - обезболивание не должно бить опаснее самой операции. При кратковременных, небольших операциях всегда предпочтительнее использовать местное обезболивание.

Одним из общепризнанных показаний к местному обезболиванию являются амбулаторные операции, о чем свидетельствует большая ли­тература, опубликованная как в нашей стране, так и за рубежом.

Противопоказанием к применению местного обезболивания являет­ся, в первую очередь, повышенная индивидуальная чувствительность больного к местным анестетикам, а также детский возраст /моложе 10 лет/, и  повышенная нервно-психическая возбудимость больного. Местная анестезия противопоказана при экстрен­ных операциях, связанных с острой кровопотерей, когда требуется быстро остановить кровотечение. Противопоказанием для местной анестезии, проводимой путем инфильтрации тканей раствором анестетика, служат выраженные рубцовые изменения в тканях зоны оперативного вмешательства.

Следует предостеречь хирурга от применения местного обезболи­вания, когда он предполагает возможность появления технических трудностей при проведении оперативного вмешательства, которое в обычных условиях выполняется под местным обезболиванием.

Подготовка больного к местному обезболиванию.

Успех местного обезболивания определяется не только степенью овладения врачом техники выполнения манипуляции, но и подготовкой психики больного к данному виду обезболивания.

Учитывая, что проведение операции под местным обезболиванием предполагает "присутствие больного на своей операции", очень важно объяснить больному, что во время операции он не будет ощущать бо­ли, что у него будет сохранена только тактильная чувствительность, что при появлении болезненных ощущений их легко уменьшить дополни­тельным введением анестетика. От того, насколько врач сумеет boйти в контакт с больным, насколько он сумеет заручиться доверием к не­му больного, будет зависеть эффективность местного обезболивания.

Для того чтобы уменьшить возбудимость больного, ему перед транспортировкой в операционную за 30-40 мин необходимо сделать инъекции I мл 1% раствора морфина или I мл 2% раствора пантопона. В некоторых случаях можно добавить инъекцию I мл 1% раствора димедрола.

Техника различных способов местного обезболивания

Контактная (поверхностна) анестезия. Показанием к применению контактной анестезии является: 1) малая хирургия глаза, 2) необходимость выполнения эндоскопических исследований (бронхоскопия, гастродуоденоскопия, цистоскопия), 3) малая хирургия слизистой оболочки носа и ротовой полости.

Для выполнения контактной анестезии используют: 1-4% раствор кока­ина, 5% раствор лидокаина, З% раствор дикаина.

Техника проведения анестезии заключается нанесении раствора анестетика на слизистую оболочку либо путем ее смазывания, либо орошения с помощью специальных пульверизаторов, либо с помощью ингаляторов.

Инфильтрационная анестезия. Для выполнения инфильтрационной анестезии используют: 0,25-0,5% растворы новокаина или 0,25-0,5% растворы лидокаина.

Показанием к инфильтрационной анестезии является необходи­мость проведения диагностических биопсий, операций для удаления небольших поверхностно расположенных опухолей, а также операции, не сопровождающиеся большими техническими трудностями /аппендэктомия, грыжесечение и пр./

Техника инфильтрационной анестезии сводится к обкалыванию зоны операции  ра­створом анестетика, в результате чего достигается хороший контакт анестезирующего препарата с чувствительными нервными окончаниями. Если необходи­мо достичь быстрой анестезии в какой-то зоне кожи (например, для введения в нее пункционной иглы), то анестетик вводится внутрикожно до образования "лимонной корочки".

Полный эффект анестезии наступает через 10-15 мин после введения анестетика в ткани.

Разновидностью инфильтрационной анестезии является местное обезболивание по методу А.В.Вишневского, названное им "методом ползучего инфильтрата". Метод А.В.Вишневского предусматривает послойное введение раствора новокаина в ткани путем инфильтрирования их раствором. Каждый последующий слой инфильтрируется раст­вором новокаина после предварительного рассечения обезболенного вышележащего слоя. Непременным условием местного обез­боливания по методу А.В.Вишневского является тугая послойная инфильтрация тканей анестезирующим раствором по ходу операционного доступа при постоянной смене скальпеля и шприца с раствором ново­каина: инфильтрация - разрез, инфильтрация - разрез и т.д.

Используя небольшую концентрацию раствора новокаина (0,25% раствор) и выполняя разрез тканей, что способствует вытеканию части раст­вора наружу, А.В.Вишневский применял большие количества раствора новокаина, не рискуя получить передозировки препарата, но в то же время достигал хорошего анестезиологического эффекта.

Большое внимание А.В.Вишневский уделял приготовлению и соста­ву анестезирующего раствора. После многолетних исследований он остановился на следующей его прописи:NaCl-5,0; KCl-0,075; CaCl₂-0,125; Aq.destill.-1000,0; Novocaini-2,5; Sol/Adrenalini 1: 1000-2,0 - это 0,25% раствор  новокаина на гипотоническом растворе Рингера . Данный раствор обеспечивает хорошее обезболивание, его можно вводить в большом количестве без боязни вызвать интоксикацию организма. Наличие в нем ионов калия оказывает разрыхляющее действие на мембраны нервных клеток и нервных волокон, что ускоряет контакт анестезирующего вещества с нервными элементами, повышая эффективность слабых кон­центраций новокаина.

Детально техника местной анестезии по методу А.В.Вишневского будет продемонстрирована на практических занятиях.

Внутривенная регионарная анестезия показана и применяется при хирургических вмешательствах на конечностях. Метод технически не­сложен и доступен, дает быстрый анестезиологический эффект. В то же время следует отметить и недостатки его - имеет относительно короткий период обезболивания и может привести к развитию тромбо­за вены в месте ее пункции, а также при нем возможно появление токсической реакции при быстром снятии с конечности жгута.

В качестве анестетика при внутривенной анестезии используется 0,25-0,5% раствор новокаина и 0,5% раствор лидокаина.

Техника внутривенной регионарной анестезии была разработана Биром и сводится к следующему: с помощью эластического бинта про­изводится обескровливание конечности (бинт спирально накладывается на конечность от периферии к центру). В верхнем отделе операцион­ного поля накладывается второй эластический бинт до полного прекращения кровообращения, после чего наложенный ранее бинт снимает­ся и  вновь накладывается на конечность в нижнем отделе опера­ционного поля. Таким образом, операционное поле оказывается расположенным между двумя эластическими бинтами. В зоне операционного поля внутривенно вводится анестезирующий раствор - 50-100 мл новока­ина или 50 мл лидокаина (Бир  для этого делал венесекцию).

Введенный в вену раствор анестетика в обескровленной зоне начинает быстро выходить из вены в ткани, вызывая тем самым хорошую анестезию операционного поля.

Несмотря на хороший анестетический эффект, метод внутривенной регионарной анестезии широкого распространения не получил. С одной стороны из-за возможности развития осложнений, а с другой стороны - из-за того, что он не имеет никаких преимуществ перед менее опас­ными и более простыми методами местного обезболивания.

Внутрикостная регионарная анестезия так же, рак и внутривенная применяется при операциях на конечностях. Метод достаточно прост и эффективен. В нашей стране этот метод анестезии был применен в 1949 г С.Б.Фрейманом. В дальнейшем детальное анатомическое изу­чение и обоснование для применения внутрикостной анестезии провели Г.М.Шуляк и А.Т.Акилова. Ими было доказано, что введенное в губчатое вещество кости красящее вещество быстро покидает костную ткань и пропитывает все 'вены, как кости, так и мягких тканей, вплоть до самых мелких веноз­ных сосудов кожи. Кроме этого красящее вещество обнаруживалось и в мягких тканях, куда оно попадало из вен. Таким образом, внутрикостная анестезия является в какой-то степени разновидностью вну­тривенной анестезии.

В качестве анестезирующего вещества при внутрикостной анесте­зии применяют 0,5-1% раствор новокаина и 0,5-1,0% раствор лидокаина.

Обычно внутрикостная анестезия осуществляется по следующей методике: на высоко поднятую конечность (это делается для обес­кровливания) накладывается жгут выше места предполагаемого хирур­гического вмешательства. Мягкие ткани над местом введения иглы в кость обезболиваются раствором новокаина до надкостницы, Толстая игла с мандреном вводится в кость (в ее губчатое вещество), мандрен удаляется и через иглу в кость вводится раствор анестетика.

Количество вводимого раствора анестетика зависит от места его введения: при операции на стопе - 100-150мл, на кисти - 60-100 мл. Обезболивание, как правило, наступает через 10-15 мин. При этом обезболивается весь периферический отдел конечности до уровня на­ложения жгута.

После этого накладывается второй жгут ниже первого  с таким расчетом, чтобы он сдавливал уже обезболенные ткани, а первый жгут снимают. Второй бинт остается на конечности до конца операции.

Проводниковая анестезия осуществляется введением обезболиваю­щего раствора в непосредственной близости к нервному стволу в различных  местах его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии. В зависимости от локализации места перерыва болевой чувствительности различают 5 видов проводниковой анестезии: ство­ловую, анестезию нервных сплетений (плексусную) анестезию нерв­ных узлов (паравертебральную) спинномозговую и перидуральную.

Анестезиологический эффект при проводниковой анестезии может быть получен с помощью раствора новокаина и лидокаина (0,5-1,0% растворы), которые вводятся либо пери -  либо эндоневрально.

Предметом данной лекции будут три первых вида проводниковой анестезии, поскольку последние два выполняются обычно специалис­тами анестезиологами и изучаются на специальных кафедрах и курсах.

При стволовой анестезии раствор анестетика вводят по ходу нерва, иннервирующего данную область. Примером стволовой анестезии может служить анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту  и паравертебрадьная анестезия.

Анестезия нервных сплетений производится путем введения ане­стезирующего раствора в область расположения сплетения, иннерви­рующего определенную область тела, например область расположения плечевого сплетения при операции на руке.

При плексусной и паравертебральной анестезии раствор новокаина вводят в зону нервных сплетений или в зону расположения нервных узлов.

Осложнения местного обезболивания

          При выполнении местного  обез­боливания могут возникнуть различные осложнения, которые делят на две группы: местные и общие.

Местные осложнения  развиваются в зоне введения анестезирую­щего раствора и бывают связаны, главным образом, с техническими моментами метода. К ним относятся: 1) повреждения стенки сосудов с последующим развитием гематом; образование участков некроза тка­ней из-за чрезмерного инфильтрирования их раствором анестетика; 2) развитие парезов и параличей в результате сдавления нерва анесте­зирующим раствором или повреждением его иглой особенно при выпол­нении стволовой проводниковой анестезии; 3) повреждение мягких тка­ней жгутом при выполнении внутривенной или внутрикостной методи­ки местного обезболивания.

Тщательное выполнение технических приемов при проведении местной анестезии является надежной профилактикой развития указанных выше осложнений. Особенно следует помнить о таком техническом приеме, как предпосылка раствора анестетика "идущей" вслед за ним игле. Это надежно предотвращает повреждение сосудов и нервов.

Общие осложнения  обычно обусловлены влиянием анестезирующего раствора на организм больного. Главная причина развития этих ос­ложнений прямо связана с передозировкой лекарственного препарата (введение больших количеств раствора анестетика), реже причиной их является непереносимость больным анестезирующего препарата. Нередко общие осложнения возникают при нарушении техники выполне­ния местной анестезии с использованием сдавливающих жгутов (внутривенная и внутрикостная методика), когда производится быстрое сня­тие жгута с конечности после окончания хирургического вмешатель­ства (находящееся в сосудистом русле анестезирующее вещество сра­зу быстро поступает в общий ток крови и вызывает реакцию на него организма больного).

Общие осложнения могут проявляться как в легкой форме, так  в     сред­ней и  тяжелой форме.

При осложнениях легкой степени отмечаются в основном вазомо­торные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, тахикардия, появление холодного пота, бледность кожных покровов, расши­рение зрачков, иногда нарушение дыхания,

Осложнения средней степени сопровождаются двигательным возбуждением больного, появлением галлюцинаций, рвоты, судорог, сниже­нием АД, выраженным нарушением дыхания.

При осложнениях тяжелой степени наблюдается резкое снижение АД, появляется аритмия, урежается пульс, отмечается потеря созна­ния, резко нарушается дыхание, вплоть до его остановки.

Предупреждение развития этих осложнений заключается в выпол­нении аллергических проб на анестезирущий раствор (или изучение аллергологического анамнеза), четкой дозировке применяемого ане­стезирующего раствора и в соблюдении технических приемов при выпол­нении анестезии (не допускать одномоментного введения больших доз анестезирующего раствора в общий кровоток).

Лечение развившейся реакции на введенный в организм анестези­рующий препарат заключается в следующем:

1) при возбуждении ЦНС - внутривенное введение барбитуратов (гексенал, тиопентал натрия), седуксена;

2) при снижении АД внутривенно вводится хлорид кальция, мезатон, эфедрин, производится внутривенное вливание полиглюкина, 40% раствора глюкозы;

3/) при угнетении дыхания - проводится ИВЛ с оксигенотерапией;

4) при остановке сердца - массаж сердца с комплексом реанима­ционных мероприятий.

Новокаиновые блокады

В 1884 г в России В.К.Анреп впервые с успехом применил для снятия болей в грудной клетке межреберную кокаиновую блокаду. Эта идея В.К.Анрепа была в дальнейшем использована его многочисленными последователями, как у нас, так и за рубежом.

Теоретическое обоснование блокады нервов, в частности вегета­тивных узлов, дано в работах А.Д.Сперанского, А.В.Вишневского, Leriche. и др. К настоящему времени разработано большое количество блокад, вошедшее в клиническую практику при различных патологиче­ских процессах как метод неспецифической терапии. Достаточно ука­зать на такие виды новокаиновых блокад, как  разработанная Брауном блокада тройничного нерва; предложенная Н.Н.Бурденко и усовершен­ствованная А.В.Вишневсним вагосимпатичесная блокада; а также предложен­ные Ю.Ю.Джанелидзе -блокада средостения и  А. В. Вишнев­ским -  поясничная или околопочечная блокада, а также такие, как футлярная блокада конечностей, чтобы показать вся широту использования новокаина в лечебных целях.

Наблюдая за применением местного обезболивания при операциях, производимых по поводу воспалительного процесса, А.В.Вишневский обратил внимание на то, что новокаинизация тканей способствовала лучшему течению воспалительного процесса. Это заставило предполо­жить, что влияние новокаина на нервные элементы оказывает дейст­вие и на ту тканевую систему, которая принимает участие в борьбе макроорганизма с микробами. Было установлено, что введение ново­каина в ткани оказывает воздействие на нерв, переводя его из сос­тояния перераздражения в состояние слабого раздражения, что спо­собствует улучшению обменных процессов в очаге воспаления, повы­шает жизнедеятельность тканей и их устойчивость к микробному фак­тору. Было установлено, что лучше всего новокаиновая блокада про­являет свое действие там, где раздражение вегетативной нервной системы идет из воспалительного очага,

Нa основании большого количества наблюдений А.В.Вишневский и его ученики пришли к выводу, что слабые растворы новокаина, явля­ясь неспецифическим раздражителем, оказывают хороший лечебный эффект при различных патологических процессах. Это позволило считать новокаиновую блокаду как одну из наиболее простых форм лечения с широким спектром приложения, практичную, сопровождающуюся быстрым эффектом и совершенно безопасную при правильном применении.

Многолетний опыт применения новокаиновых блокад позволил установить, что после блокады катаральная форма воспаления разрешается, гнойная - идет к ограничению и более быстрому абсцедированию. Заболевания, имеющие в своей основе спазм или расслабление мускулатуры органов в зависимости от расстройств вегетативной нервной системы, разрешаются после блокады, благодаря выравниванию нару­шенного тонуса мышц.

Таким образом, можно выделить следующие показания к применению новокаиновых блокад с лечебной целью:

1) лечение различных неспецифических воспалительных процессов, особенно в начальной стадии воспалительной реакции;

2) лечение заболевании явно нейрогенной этиологии /хронические язвы конечностей, язва желудка и пр.);

3) лечение патологических процессов в брюшной полости, обусловленных расстройствами функции вегетативной нервной системы (спазм и атония мускулатуры кишечника, спазм или атония желудка, спазм мочеточника и пр.).

Среди новокаиновых блокад наибольшее распространение получили следующие виды их.

. Поясничная блокада. Путем инфильтрации новокаином паранефральной клетчатки достигается влияние новокаина на элементы солнечного сплетения, почечного сплетения и поясничный симпатический ствол. Этот вид блокады показан при лечении приступа почечной колики, для ликвидации нарушений функции кишечника динамического харак­тера, при лечении сосудистых заболеваний нижних конечностей, при развитии трансфузионной реакции при переливании крови. В паранефральную клетчатку вводят по 100 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны.

Шейная вагосимпатическая блокада. Введение новокаина в область шейного сосудисто-нервного пучка в паравертебральную клетчатку оказывает влияние на ветви и сплетения симпатического и блуждающего нервов. Этот вид блокады нашел широкое применение как эффективное средство борьбы с плевропульмональным шоком, для снятия болей при воспалительном процессе, локализующемся в области хвоста поджелу­дочной железы, для купирования приступа бронхиальной астмы .Для достижения лечебного эффекта надо ввести до 60-70 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная блокада конечностей. Раствор новокаина вводится в ана­томические футляры верхних и нижних конечностей с целью блокиро­вать нервы, расположенные в этих футлярах.

Чаще всего футлярные новокаины блокады применяются при необходимости выполнить оперативное вмешательство на конечности, а также для лечения воспалительных процессов, расположенных на ее пе­риферических отделах.

Техника выполнения блокады достаточно проста: делают два уко­ла иглы, чтобы наполнить раствором новокаина соответствующие фасциальные футляры конечности. Обычно вводят до 100 мл 0,25% раствора новокаина.

Пресакральная блокада. Раствор новокаина вводится в пресакральное пространство, оказывая действие на элементы сакрального сплете­ния. Применяется для лечения воспалительных заболеваний прямой кишки и параректалъной клетчатки. В пресакральную клетчатку вводят до 100 мл 0,25% раствора новокаина.

Рекомендуем посмотреть лекцию "5.4 Реформирование процессов".

Короткий новокаиновый блок нерва применяется для купирования воспалительного процесса путем введения новокаина в здоровые ткани, расположенные под очагом воспаления. Типичным примером короткой новокаиновой блокады является блокада ретромаммарного пространства, выполняемая при начальной фазе острого лактационно­го мастита. Короткий новокаиновый блок может быть при­менен и при лечении начальной формы карбункула или фурункула. В этих случаях к раствору новокаина добавляется антибиотик (пенициллин).

В клинической практике нашла применение блокада круглой связ­ки печени (при лечении воспалительного процесса в стенке желчного пузыря, желчного протока и головке поджелудочной железы) и бло­када семенного канатика по Лорин-Эпштейну (для снятия боли при почечной колике). Более подробно об этих блокадах будет изложено при прохождении курсов частной хирургии и урологии.

Новокаиновые блокады имеют не только лечебное, но и диагностическое использование. Так, эффект от блокады семенного канатика может позволить дифференцировать острое воспаление червеобразного отростка от приступа почечной колики; шейная вагосимпатическая блокада позволяет дифференцировать воспалительный инфильтрат в ткани легкого от опухолевого не воспалительного инфильтрата (пер­вый уменьшается после проведения блокады).

               Общие положения при выполнении блокад.

При выполнении новокаиновых блокад необходимо соблюдать следующие условия:

1) строгое соблюдение правил асептики, 2) тщательное выполнение технических приемов, 3) использование подогретого до температуры тела раствора новокаина, 4) соблюдение больным покоя после выполнения блокады.