Анатомо-физиологические особенности кожи у детей

Лекция №17 

Анатомо-физиологические  особенности  кожи  у детей.

Морфологические  элементы.

Дерматология (греч кожа учение) – область  клинической  медицины, которая изучает структуру и функции кожи в норме и при патологии. Дерматология разрабатывает вопросы этиологии, патогенеза, диагностики. Терапии и профилактики дерматозов, а также взаимосвязь болезней кожи с другими патологическими состояниями организма.

Дерматологию делят на общую и  частную. Общая дерматология охватывает вопросы морфологии и физиологии нормальной и больной кожи, общие закономерности развития кожных болезней, принципы терапии, профилактики и др. Частная дерматология разрабатывает этиологию, патогенез. Клинику, диагностику, терапию и профилактику отдельных дерматозов и синдромов. Сюда входят инфекционные, паразитарные и вирусные болезни кожи, дерматиты, токсидермии, профессиональные дерматозы, наследственные, системные болезни кожи невыясненной этиологии.

Современные методы  изучения болезней кожи – клинические. Гистологические, микробиологические, вирусологические, генетические, гистологические, электронно-микроскопические, экспериментальные и др.

Дерматология тесно связана с другими областями клинической медицины: венерологией, инфекционными болезнями, педиатрией, внутренними болезнями, эндокринологией, хирургией, гинекологией, невропатологией, офтальмологией, психиатрией и т. д.

 Своеобразие дерматозов, возникающих в детском возрасте, обусловлено особенностью детского организма, более частым проявлением в этом возрасте наследственных и врожденных пороков развития, особой реактивностью кожи ребенка, влиянием деятельности нервной и эндокринной систем в растущем организме.

Установлено, что:

Рекомендуемые материалы

1) В периоде новорожденности наблюдаются  следующие дерматозы: эпидемическая пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера, десквамативная эритродермия Лейнера, склерема, склередема новорожденных4

2) В  грудном и  раннем детском возрасте характерны поверхностные перипориты, и псевдофурункуллез, сифилоподобное папулезное импетиго, энтеропатический  акродерматит, почесуха  Гебры;

3) В период полового созревания развиваются себорея, простой лишай лица;

4) Существуют болезни, которые, начинаясь в детстве, продолжаются всю жизнь: ихтиоз, буллезный эпидермолиз, болезнь Дарье, пигментная крапивница.

5) Для детей также  характерны следующие заболевания: трихофития, микроспория, юношеские и вульгарные бородавки, контагиозный моллюск, потница.

6) Своеобразие дерматозов у детей проявляется некоторыми особенностями клинической картины. Например, чесоточные  ходы у маленьких детей имеют особую локализацию – на подошвах, голенях, а  у грудных детей – даже на лице, в ногтевых пластинках; псориаз у детей протекает более легко, чем у взрослых, его сыпи часто отличаются выраженной экссудацией; болезнь Дюринга у детей и юношей характеризуется более  крупными размерами пузырей, нередко сопровождается температурной реакцией.

Анатомо-физиологические особенности  кожи у детей

  Кожа детей, как и весь организм от момента рождения ребенка и до наступления половой зрелости находится в состоянии органического и функционального развития.

На патологические процессы в коже ребенка влияют социально-бытовые факторы, условия ухода за ребенком, характер и усвояемость пищи.

Рост и развитие детей происходит очень интенсивно;  принято выделять 6 основных периода развития  детей. К этапам формирования детского организма относятся:

1- от момента рождения до 3-4 недель – период новорожденности

2- 3-4 недель до 1 года – период кормления грудью или  грудной возраст;

3- от 1 года до 3-х лет – период раннего, преддошкольного или ясельного возраста;

4- от 3-до 7 лет период дошкольного возраста;

5- от 7до 12 лет – период младшего школьного возраста;

6- от12 до 18 лет – период старшего школьного возраста или подросткового возраста, или период полового созревания

До 3 лет особенно  выявляются недоразвитие ЦНС, лабильность, несовершенство  процессов иммунитета, вариабельность обмена веществ. В то же  время в детской коже наблюдается обилие кровеносных сосудов, она рыхлая, с большим содержанием воды или повышенной проницаемостью сосудов и тканей. Это приводит к тому, что в первых 3-4 возрастных группах аллергические реакции возникают чаще и протекают более бурно. У новорожденных эпидермис покрыт кожной смазкой – перидермой;

В эпидермисе на значительном протяжении определяются в основном только 3 слоя: базальный, шиповидный и роговой. Зернистый и стекловидный слои в этой возрастной группе начинают  образовываться только на ладонях и подошвах. Вместе с тем на ладонях и подошвах у детей эпидермис в несколько раз тоньше, чем у взрослых, а сосочки и эпидермальные тяжи ещё плохо сформированы. Этим объясняется то, что кожа у детей имеет гладкий бархатистый вид, а рисунок её очень нечеткий.

В дерме у детей имеются также значительные  структурные особенности. В периоде новорожденности и в школьном  возрасте в ней большое количество разнообразных, не полностью созревших соединительно-тканных клеток: гистиоциты, фибробласты, ретикулоциты, лимфоциты, тучные клетки. Тучные клетки выделяют  гистамин, гепарин, гиалуронидазу  и другие  биологически активные факторы, которые способствуют повышению  проницаемости сосудистых стенок и тканей, а также частому возникновению аллергических реакций замедленного типа.

Подкожно-жировая клетчатка у детей. Периодов новорожденности и ясельного возраста отличается обилием жировых долек, а в связи с этим рыхлость гиподермы. В составе жировых долек находится большое количество плотных тугоплавких кислот (стеариновая и пальтиновая). Это обуславливает высокий тургор гиподермы детей и быстро возникающее уплотнение дермы и гиподермы при склереме и склеродерме новорожденных.

Кровеносная система детей характеризуется наличием одного ряда эндотелиальных клеток, образующих стенки большинства сосудов и повышенной проницаемостью сосудов, которые просвечивают через тонкий  эпидермис. Этот фактор и недостаточно развитая дерма обуславливают «физиологическую гиперемию» у новорожденных и своеобразный розово-перламутровый цвет кожного покрова у детей более старшего возраста.

Потовые железы (эккриновые) к моменту рождения ребенка уже хорошо сформированы, но функциональную  активность  они проявляют мало. Т.к. ещё недостаточно развиты центры головного мозга, регулирующие потоотделение. Функционировать они начинают только в период полового созревания.

Сальные железы у детей имеют более крупные размеры, чем у взрослых, их много в области лица, волосистой части головы, спины, ануса, гениталий. По мере роста ребенка интенсивность салоотделительной функции желез уменьшается,  а часть их полностью атрофируется.

Волосяной  покров покрывает почти всю кожу новорожденного в виде  пушковых волос. Они отсутствуют на  красной кайме губ, ладонях, подошвах, боковых поверхностях пальцев, тыльных поверхности ногтевых фаланг, грудных сосков, головке полового члена, внутренней поверхности  крайней плоти, клиторе, малых половых губах. В течение 1-го года жизни пушковые волосы несколько выпадают  и отрастают новые. Длинные волосы у детей имеются  в области волосистой части головы. Щетинистые волосы образуют брови и ресницы.

Мышцы кожи у детей развиты недостаточно, их формирование заканчивается к периоду полового  созревания.

Физиологические  особенности  детской кожи

Защитная кожа детей очень несовершенна. Это обусловлено:

1) Анатомической недостаточностью структурных компонентов детской кожи;

2) Снижением бактерицидности секрета сальных и потовых желез;

3) Липидная мантия имеет нейтральную или слабощелочную среду, а не кислую, как у взрослых;

4) Слабостью гипофизарно-надпочечниковой системы;

Терморегуляция кожи детей грудного и ясельного возраста  несовершенна. Процесс теплопродукции недостаточно активен, а теплопередача за счет  теплоизлучения, теплопроводности и потоотделения выражена  интенсивно в связи с тем, что кровеносные сосуды располагаются поверхностно и находятся в состоянии физиологической дилатации.

Секреторная функция  эпидермиса и дермы сложна и многообразна. Благодаря секреции ороговевшей субстанции наблюдается высокая регенеративная способность кожи детей. Клетки эпидермиса секретируют кератин, жироподобное вещество сквален, меланин. Потовые железы продуцируют большое количество  кальция и фосфора.

Экскреторная функция кожи обеспечивается секрецией сальных и потовых желез, а также повышенной проницаемостью эндотелия сосудов. Потом выделяются органические и неорганические  вещества: мочевина, аммиак, мочевая кислота, соли натрия, калия, фосфаты и сульфаты. Также происходит потеря воды, витаминов, гормонов, ферментов. Поэтому необходимо уделять постоянное внимание питьевому режиму питания ребенка для восстановления необходимого гомеостаза.

С кожным салом, также как и с потом, выводятся многие лекарственные препараты: бром, йод, сера, железо, салицилаты  и др. Поэтому в ответ на  прием внутрь этих лекарств могут возникать медикаментозные сыпи.

Дыхательная и резорбционная  фукция кожи

Учитывая нежность и рыхлость дермы, большое количество сосудов дермы в состоянии дилатации, следует полагать, что у детей значительная доля газообмена совершается через кожу. Резорбция осуществляется  через сальные железы и волосяные фолликулы, поэтому хорошо абсорбируются и поглощаются вещества, растворимые в жирах; йод, хлороформ, резорцин, борная и салициловая кислоты, ртуть, сера.

Обменная функция кожи включает и объединяет  секреторную, экскреторную, резорбционную и дыхательную активность детской кожи.

Общая симтоматика кожных заболеваний

Клиническая картина кожных заболеваний представляет сложный симптомокомплекс. Все симптомы  болезни делятся на  субъективные и объективные. К субъективным относят проявления болезни, которые ощущает сам больной (зуд, чувство жжения, покалывания кожи, болезненность), к объективным – изменения, которые врач находит на коже или видимых слизистых оболочках при осмотре или при  их пальпации. Часто высыпания сопровождаются общими симптомами: недомоганием, чувством разбитости, общей слабостью, повышением температуры тела и т.д. Это подтверждает связь кожного заболевания с заболеванием всего организма в целом.

Умение различать элементы, из которых  складывается кожная сыпь, позволяет правильно оценить наблюдаемый патологический процесс и подойти к постановке диагноза дерматоза. В ряде случаев клиническая картина «написанная на коже». Позволяет поставить диагноз и приступить к терапии (чесотка, псориаз, витилиго), в некоторых  случаях постановка диагноза требует специальных лабораторных методов исследования.

Все элементы кожной сыпи подразделяют на первичные и вторичные, первичные морфологические элементы делятся на бесполостные и полостные.

Первичные морфологические  элементы

Инфильтративные

1. Пятно (macula) - изменение цвета кожи на ограниченном  участке. При этом по  консистенции, рельефу поверхности и уровню залегания очаг поражения не отличается от  окружающей нормальной кожи. Различают воспалительные и  невоспалительные пятна.

1) Воспалительные пятна (розеола, эритема)

2) Невоспалительные пятна.

3) Гемаррагические пятна.

4) Пигментные пятна.

Воспалительные (сосудистые) пятна образуются вследствие расширения кровеносных сосудов сосочкового слоя дермы. Цвет воспалительных пятен варьирует от ярко-красного до синюшно-красного (оно наблюдается при  наличии венозного кровотока).

Ярко-красная или розовая окраска характерна для артериальной гиперемии. Важный дифференциальный  признак воспалительных пятен является их  исчезновение или побледнение при надавливании пальцем или предметным стеклом. После прекращения давления  восстанавливается первоначальный цвет пятна.

Среди воспалительных пятен выделяют розеолу – пятно небольших размеров от 2-3 до 20-25 мм или немного больше округлых или овальных очертаний.

Гистология – резкое расширение и переполнение кровью сосудов верхней трети дермы. Эпидермис не изменен. Встречаются при инфекционных заболеваниях, сифилисе, брюшном и сыпном тифе.

Эритема – воспалительное пятно диаметром от 2 до нескольких десятков  сантиметров. Эритемы, сливаясь, захватывают весь кожный покров и формируется эритродермия. Гистология – резкая  дилатация сосудов, более глубоких слоев дермы, образование первиваскулярных инфильтратов. Встречаются при экземах, нейродермите, МЭЭ, токсидермии.

Невоспалительные пятна  - обусловлены неправильным развитием в коже  кровеносных сосудов, кровоизлиянием, изменением содержания меланина и введением в кожу красящих веществ. К ним относятся гемангиомы, телеангиэктазии, эритема смущения, гнева или стыдливости.

В результате  кровоизлияния возникают   геморрагические пятна. По величине и форме различают: 1) петехии – точечные кровоизлияния; 2) пурпуру – кровоизлияния диметром до 1-2 см; 3) экхимозы – диаметром более 2 см; линейные кровоизлияния; 5) кровопотеки. При надавливании на геморрагические пятна  их цвет  не изменяется. Гистология – резкая дилатация сосудов, периваскулярные кровоизлияния, деструкция стенок  сосудистого русла.

Пигментные пятна образуются вследствие изменения содержания меланина в коже: депигментированные пятна (альбинизм, витилиго и др.  гиперпигментированные пятна (пигментный невус, веснушки, отрубевиджный лишай и др.)

Узелок (papula) – бесполостное, поверхностно расположенное образование, выступающее над поверхностью кожи, плотной или мягкой консистенции, обратное развитие без образования рубца. Папулы бывают воспалительные и невоспалительные. Воспалительные обусловлены развитием инфильтрата в сосочковом слое дермы, характерны для псориаза, вторичного сифилиса, нейродермита, красного плоского лишая и др. Невоспалительные папулы возникают вследствие разрастания ткани дермы (папиллома), при отложении в дерме продуктов  обмена – холестерина, кальция и др. (ксантома).

В зависимости от локализации патологического процесса в различных очагах кожи различают  дермальные, эпидермальные и сvешанные – эпидермально-дермальные папулы.

По величине различают: 1)  миллиарные диаметром 1,5 мм, лентикулярные 2-3 мм, нумулярные 2-3 см. папулы и более крупные папулы – бляшки. Гистология – акантоз, гиперкератоз, паракератоз, наличие инфильтратов в сосочковом слое дермы.

3. Бугорок  (tuberculum)– бесполостной, инфильтративный воспалительный эллемент, возвышается над уровнем кожи, часто изъязвляющийся с образованием рубцов или рубцовой атрофии. В некоторых случаях бугорки имеют окраску: красно-бурую при третичном сифилисе, красно-желтую при туберкулезной волчанке, буровато ржавую при лепре. Бугорки возникают на ограниченных участках кожного покрова, либо  группируются или сливаются.

4. Узел (nodus) – бесполостной инфильтративный элемент невоспалительного характера округлой формы, располагается в глубоких слоях дермы и гиподермы; изъязвляются и рубцуются. Узлы могут  развиваться остро (узловатая эритема), подостро  или  хронически (лепра, склофулодерма, третичный сифилис). Консистенция узлов  разнообразная; мягкая при колликвативном туберкулезе и плотно эластическая при лепре и LIII.

Экссудативные первичные морфологические элементы

1.Пузырек (vesicula) – полостной, содержащий серозную или серозно-геморрагичекую жидкость, возвышающийся над уровнем кожи, полушаровидной формы диаметром 1,-5 мм. Разрешаются  бесследно. Возникают  при  экземе, герпесе, дисгидрозе, герпетиформном  дерматите Дюринга. Гистология – спонгиоз, баллонирующая дегенерация.

2. Пузырь (bulla) – полостное образование  диаметром 0,5-7 см и более, содержащее над уровнем кожи, полушаровидной или овальной формы, может вскрываться с образованием эрозивных поверхностей. Встречается при вульгарной пузырчатке, врожденной пузырчатке новорожденных, МЭЭ, ожогах. Гистология – спонгиоз. Пузыри могут находится  интра- и субэпидермально.

3. Гнойничок (pustula) -  полостной элемент с гнойным содержанием величиной от 1, 5 –5 мм до нескольких см в диаметре шаровидной, конусовидной или плоской формы. Различают поверхностные пустулы – импетиго и фликтена – заживают  бесследно и глубокие – фолликулиты (они бывают и поверхностными), эктима.

Основной причиной развития гнойничков являются патогенные микроорганизмы – стафилококки и стрептококки.

4. Волдырь (urtica) – бесполостной  экссудативный морфологический  элемент, образуется при  отеке сосочкового слоя дермы. Это возвышающееся образование, быстро появляющееся и быстро исчезающее, размером от горош    ины до ладони и больше. Возникает при ожоге крапивой, интоксикации, сенсибилизации организма.

Вторичные морфологические элементы

Они возникают в процессе эволюции первичных морфологических элементов. К ним относятся:

1) пигментация – или дисхромия кожи. Возникает на месте пузырьков, пустул, эрозий, язв после их заживления;

2) чешуйка (squama) – разрыхленные отторгающиеся клетки рогового слоя, потерявшие связь с  подлежащим эпидермисом. При отрубевидном лишае наблюдается отрубевидное шелушение, дерматитах (крупнопластинчатые), пласты рогового слоя могут сползать как перчатка (синдром Лайелла);

3) Корка (crusta) – образуется при ссыхании серозного экссудата, гноя или крови. Различают серозные, гнойные, гнойно-геморрагические и геморрагические корки.

4) Трещина – поверхностная (fissura) – образуется в эпидермисе, заживает бесследно и глубокая – захватывает дерму и гиподерму, оставляя после себя рубцы. Наблюдаются при микозах стоп, заедах, опрелости, экземах, нейродермите.

5) Сcадина (excoriatio) –  дефект кожи, возникший вследствие расчесов или других травматических повреждений.

Методологические основы менеджмента - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.

6) Эрозия (erosio) – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса, заживает бесследно.

7) Язва (ulcus) – глубокое повреждение кожи с поражением эпидермиса, дермы, гиподермы. Заживает  рубцом.

8) Рубец  (cicatrix)– образуется на местах глубоких  дефектов кожи.

9) Рубцовая атрофия – кожа в местах поражения истончена и находится ниже уровня нормальной  кожи. Наблюдается при эритематозе, склеродермии.

10) Лихенизация – усиление кожного рисунка, уплотнение и утолщение кожи.  Наблюдается при нейродермите, хронической экземе.

11) Вегетация – образуется за счет усиленного разрастания  шиповидного слоя и  сосочков дермы, напоминает вид цветной капусты или петушиных гребешков.